Fratture pelviche

Epidemiologia

Le fratture pelviche possono essere viste in qualsiasi gruppo di pazienti. Come in molti traumi, c’è una distribuzione bimodale con pazienti maschi più giovani coinvolti in traumi ad alta energia e pazienti femmine più anziane che si presentano dopo traumi minori.

Presentazione clinica

I pazienti tendono a presentarsi dopo un trauma con dolore pelvico/anca. Saranno spesso immobilizzati dal personale dell’ambulanza all’arrivo e hanno potenzialmente altre condizioni pericolose per la vita associate al trauma ad alta energia.

Patologia

Eziologia

La maggior parte delle fratture pelviche derivano da un trauma 3:

Le fratture da insufficienza pelvica sono comuni negli anziani.

Il tipo di frattura che si verifica è il risultato del tipo di lesione (impatto o compressione), l’energia coinvolta e la forza delle ossa.

La potenziale morbilità associata a queste fratture è legata al coinvolgimento dell’anello pelvico. Le lesioni che provocano la rottura degli anelli pelvici comportano una prognosi significativamente peggiore.

Le lesioni da impatto diretto a bassa-moderata energia di solito provocano una frattura solitaria e localizzata. Le lesioni da compressione tendono a causare fratture che coinvolgono l’anello pelvico e sono instabili.

Classificazione

Sono state descritte quattro forze principali nei traumi da corpo contundente ad alta energia che provocano fratture pelviche instabili come descritto nella classificazione di Young e Burgess 1,3,5:

• compressione anteroposteriore: risulta in un libro aperto o in fratture del bacino molleggiato
• compressione laterale: risulta in un bacino ventoso
• taglio verticale: risulta nella frattura di Malgaigne o frattura a manico di secchio
• meccanica combinata: si verifica quando due diversi vettori di forza sono coinvolti e risultano in un modello di frattura complesso

La classificazione Tile delle fratture pelviche è basata sulla stabilità piuttosto che sul meccanismo ed è considerata il precursore del sistema di Young e Burgess.

Fratture pelviche stabili isolate possono anche verificarsi nel contesto di meccanismi di energia inferiore o di lesioni sportive:

• frattura acetabolare
• frattura del ramo pubico
• frattura dell’ala iliaca (frattura di Duverney)
• fratture da avulsione (es.ASIS, cresta iliaca, tuberosità ischiatica)

Fratture associate

Emorragia pelvica

Le fratture pelviche comportano un rischio significativo di sanguinamento pelvico incontrollato e il dissanguamento da fratture pelviche è una possibilità reale. Questo può risultare in un’emorragia pelvica, della coscia e/o retroperitoneale. L’angio-embolizzazione pelvica dovrebbe essere considerata nei pazienti con evidenza di perdita di sangue persistente senza evidenza di emorragia intra-addominale prima della fissazione chirurgica 3,4.

I modelli di lesione di grado più elevato che causano la rottura di legamenti pelvici importanti hanno una maggiore associazione con lesioni vascolari a causa della stretta vicinanza dei vasi pelvici ai legamenti principali e alle ossa pelviche 7.

Il sanguinamento pelvico può provenire da arterie, vene o dall’osso fratturato stesso. La maggior parte delle emorragie (80%) si verifica a bassa pressione a causa di lesioni venose o di sangue che trasuda dalle ossa fratturate. L’emorragia ad alta pressione (20%) è dovuta a lesioni arteriose 7.

Altre complicazioni

• rottura della vescica 4
• rottura dell’uretra 4

Caratteristiche radiografiche

Le caratteristiche radiografiche sono varie e anche per le lesioni gravi possono essere sottili sulle radiografie semplici.

Radiografia semplice

Le radiografie sono un esame rapido e semplice che rileverà la maggior parte delle fratture pelviche. Possono essere difficili da valutare a causa della complessità della forma del sacro, del bacino e dei femori prossimali.

CT

La TC è la modalità di scelta per rappresentare accuratamente le fratture acetabolari e pelviche complesse. Dopo una radiografia semplice iniziale, una TC è spesso necessaria per fare una valutazione accurata della frattura e spesso aiuta nel processo decisionale chirurgico.

Le TC con fasi arteriose e venose sono altamente sensibili per il rilevamento del sanguinamento pelvico e spesso possono distinguere le cause. Occasionalmente una fase ritardata può essere utile per permettere la differenziazione tra un’emorragia arteriosa attiva e una lesione vascolare contenuta, per esempio uno pseudoaneurisma 7. Le fasi ritardate possono anche aiutare nella distinzione tra emorragia e frammenti ossei fratturati. Anche la TC spettrale con ricostruzioni virtuali senza contrasto (VNC) permette di differenziare queste due entità.

I segni di lesione arteriosa includono 7:

• Ristretto o contorno di un’arteria (che rappresenta una lesione intimale, trombosi, vasospasmo, o emorragia intramurale)
• difetti di riempimento lineari intraluminali (che rappresentano una dissezione)
• focalizzazioni (che rappresentano pseudoaneurisma)
• stravaso attivo di contrasto (che rappresenta una lesione transmurale o una dissezione)
• cutoff o nonvisibilità (che rappresenta una trombosi o una dissezione)
• opacità precoce delle vene in fase arteriosa (che rappresenta una fistola artero-venosa)

Le arterie più comunemente danneggiate sono le:

• arteria iliaca interna
• arteria glutea superiore (nelle fratture delle pareti pelviche e nelle fratture che coinvolgono il forame sciatico maggiore)
• arteria otturatoria (nelle
• arteria pudenda interna (nelle fratture delle pareti pelviche e dei rami pubici inferiori)

Le vene più comunemente lesionate sono le vene del plesso presacrale e le vene prevescicali.

La cistografia TC è usata per rilevare la lesione della vescica nei pazienti con ematuria o suggerimento di rottura della vescica, come il liquido peritoneale libero di densità dell’acqua 7.

Trattamento e prognosi

Trattamento e prognosi dipendono dal tipo di lesione.

La stabilizzazione iniziale delle fratture pelviche da parte dei primi soccorritori sulla scena, e successivamente da parte del personale dei dipartimenti di emergenza, con leganti pelvici e teli ha dimostrato di migliorare gli esiti 6.

Le fratture semplici dei rami pubici sono trattate con l’immobilizzazione. Le fratture acetabolari multiple richiedono la ricostruzione da parte di un operatore esperto. Le fratture complesse dell’anello pelvico possono richiedere una fissazione esterna. In questi pazienti, la loro prognosi dipende in parte dalle loro comorbidità e da altre lesioni correlate.

Le fratture pelviche comportano una mortalità e una morbilità significative. È stato riportato che ~75% dei decessi pre-ospedalieri dovuti a collisioni di veicoli a motore sono secondari a fratture pelviche 3.