Il trauma toracico può presentarsi come una frattura isolata della costola, una contusione del torace o una lacerazione; tuttavia, un trauma toracico significativo spesso coinvolge più sistemi di organi e diverse regioni anatomiche. Il trauma toracico che deriva da un incidente automobilistico può provocare lesioni allo sterno, alle costole, al cuore, all’aorta e ai polmoni. Lesioni multiple si verificano spesso in persone che sono coinvolte in incidenti stradali, e le fratture delle costole sono tra le più comuni di queste lesioni, con un’incidenza del 60%. La radiografia del torace dovrebbe essere una parte di routine delle autopsie dei pazienti che muoiono per lesioni dovute a incidenti stradali.
Le radiografie possono mostrare traumi ossei, e le fratture delle costole sono tra le lesioni più comunemente identificate al torace. Le lesioni alla parete toracica possono coinvolgere lo spazio pleurico, i polmoni, lo spazio extrapleurico, il mediastino, il cuore e i grandi vasi, la colonna vertebrale e le spalle.
La localizzazione delle fratture specifiche delle costole è un indicatore importante delle lesioni correlate. Le fratture delle costole possono essere studiate come 3 modelli distinti secondo la loro posizione (vedi le immagini qui sotto): (1) fratture della prima costola e quelle dalla seconda alla quarta costola, (2) fratture dalla quinta alla nona costola, e (3) fratture dalla decima alla dodicesima costola. Questi 3 modelli distinti di fratture costali rappresentano una fisiopatologia unica e una morbilità associata. Un punteggio delle costole è stato proposto per predire gli esiti polmonari avversi.
Immagine frontale della gabbia toracica. Le costole 1-12 dimostrano la forma variabile delle 9 costole superiori. La dodicesima costola non si articola anteriormente. Lo sterno è composto dal manubrio (M), dal corpo (S) e dallo xifoide (X). Le costole si articolano con lo sterno attraverso la giunzione costocondrale (CC). C = clavicola. 
Immagine posteriore del torace. Le costole sono numerate da 1 a 12. La clavicola (C) e la scapola (S) sono spesso coinvolte in lesioni che includono fratture delle costole. Patofisiologia
Fratture della prima costa
Le fratture della prima costa sono rare. L’importanza di una frattura della prima costola è l’associazione con un trauma della colonna cervicale, fratture multiple delle costole o lesioni vascolari pericolose per la vita. Storicamente, le fratture delle costole 1-3 sono state associate a lesioni del plesso brachiale e dei vasi principali. L’angiografia TC (CTA) dovrebbe essere presa in considerazione in pazienti stabili con fratture della prima costola se sono assenti o diminuiti gli impulsi dell’estremità superiore, l’emorragia regionale e/o la lesione del plesso brachiale. Ulteriori criteri per l’angiografia includono lo spostamento di frammenti ossei e lesioni toraciche multiple.
Le fratture della prima costola implicano una forza violenta; questo modello di fratture può indicare una lesione alla vena succlavia adiacente e al plesso brachiale. Le fratture isolate della prima costola si vedono in associazione con lesioni craniche e maxillofacciali e sono probabilmente secondarie all’avulsione della prima costola dal suo attacco muscolare piuttosto che al trauma diretto alla costola, che è relativamente protetta. La costola del surfista è una frattura isolata della prima costola e si verifica nei surfisti che eseguono la manovra di lay-back.
Fratture della quinta-nona costola
Le fratture della quinta-nona costola possono essere singole o multiple. Le fratture multiple possono presentarsi come flail chest, che è presente quando si verifica un movimento respiratorio paradossale in un segmento della parete toracica. Questo tipo di frattura richiede almeno 2 fratture segmentali in ciascuna delle 3 costole adiacenti, le cartilagini costali o lo sterno (vedi l’immagine qui sotto). I segmenti flail posteriori sono più facili da gestire clinicamente per la presenza di un forte supporto muscolare e scapolare e per la naturale tendenza del paziente a sdraiarsi con la schiena contro il materasso.
. La prima costola è spesso fratturata posteriormente (frecce nere). Se le fratture multiple delle costole si verificano lungo la parete toracica mediana (frecce rosse) o anteriore (frecce blu), può risultare un torace fluttuante (linee nere tratteggiate). 
Immagine della costola media comune. La costola media comune Immagine della costola media comune. La costola media comune è costituita dal collo che è più vicino alla colonna vertebrale toracica con un tubercolo articolare, il cui angolo è una porzione curva della costola, e il corpo distale.
Uno spostamento verso l’interno dei frammenti di frattura della costola al momento della lesione può lacerare il parenchima polmonare e produrre un pneumotorace, con un possibile emotorace. Anche se il trauma polmonare è generalmente visto immediatamente, il verificarsi di uno pneumotorace e di un emotorace può essere ritardato per ore dopo la lesione. L’emotorace di grado significativo secondario a fratture costali è solitamente il risultato della lacerazione di un’arteria intercostale piuttosto che di un’emorragia dal polmone. L’emotorace risultante da una lacerazione di un’arteria intercostale può essere pericoloso per la vita.
Una frattura spontanea di una costola mediotoracica dovrebbe allertare il medico per una metastasi sottostante, un mieloma multiplo o un iperparatiroidismo.
Fratture dalla decima alla dodicesima costola
L’emorragia intorno e all’interno delle ghiandole surrenali rappresenta un rischio associato alle fratture delle costole inferiori. Le fratture delle costole inferiori sono anche comunemente associate a lesioni viscerali ai reni e alla milza. Le lesioni vertebrali lombari e toraciche associate si verificano a causa della vicinanza dei processi spinosi trasversali alla colonna vertebrale toracica inferiore e lombare superiore.
Pneumotorace
Un pneumotorace è una conseguenza comune del trauma contundente. I frammenti di frattura che lacerano il parenchima polmonare possono causare un’emorragia nella cavità pleurica e provocare uno pneumotorace (vedere l’immagine qui sotto).
Radiografia toracica anteroposteriore (AP) semieretta in un paziente con una frattura posteriore non dislocata della decima costa sinistra. Un piccolo pneumotorace apicale (freccia nera) è presente a sinistra, e c’è una perdita di volume nel lobo inferiore sinistro (freccia bianca). L’incidenza di uno pneumotorace non è così alta con la frattura di 1 costola, ma il rischio aumenta con l’aumentare del numero di costole rotte (vedi le immagini sotto).
La radiografia toracica anteroposteriore (AP) supina mostra la presenza di uno pneumotorace in tensione a destra, che ha spostato la trachea a destra (freccia blu). Una frattura spostata della costola inferiore destra è presente nell’aspetto posterolaterale destro del torace (freccia nera). 
Immagine di tomografia assiale computerizzata del torace in un paziente con fratture multiple posteriori della costola sinistra. Un grande pneumotorace sinistro è presente (frecce). 
Immagine di tomografia assiale computerizzata del torace in un paziente con fratture costali posteriori sinistra. Il pneumotorace sinistro (frecce bianche) è associato a una frattura posteriore spostata della costola sinistra (freccia nera). Gli effetti secondari sul polmone sinistro includono una contusione polmonare e una perdita di volume. In uno studio retrospettivo, Miller e Ghanekar hanno scoperto che una lesione significativa degli organi solidi era 3,5 volte più comune nei pazienti che avevano subito un trauma contundente e avevano un pneumotorace rispetto ai pazienti senza pneumotorace. Inoltre, gli autori hanno scoperto che l’associazione delle fratture delle costole con uno pneumotorace ha portato a un numero maggiore di lacerazioni viscerali da frammenti di ossa. Hanno raccomandato che, poiché una grande proporzione di pneumotorace trovato con la scansione CT non viene visualizzato su una radiografia toracica portatile, i medici dovrebbero cercare segni indiretti di pneumotorace, come la presenza di fratture costali e aria sottocutanea.
Emotorace
L’incidenza di emotorace in pazienti con fratture costali è del 30%. Un emotorace è di solito il risultato di un’arteria intercostale lacerata; tuttavia, l’emorragia dalle costole rotte di solito si ferma prima che si perda un volume sufficiente e prima che sia necessaria una toracotomia di emergenza. Nota: circa 400-500 mL di sangue possono essere nascosti dal diaframma su una radiografia del torace in posizione verticale, e 1 L o più di sangue può essere trascurato su un’immagine supina.
L’emorragia può essere ritardata o può ripresentarsi dopo diversi giorni. In una revisione di Simon et al, sono stati identificati 12 casi di emotorace ritardato, e il 92% di questi si è verificato in pazienti con fratture costali multiple o dislocate. La presentazione dell’emotorace in questi casi è avvenuta tra 18 ore e 6 giorni dopo la lesione. Undici dei pazienti colpiti si sono lamentati di dolore pleurico al petto e dispnea di nuova insorgenza; i sintomi erano simili a quelli di un’embolia polmonare.
Contusione polmonare
Le fratture delle costole sono associate a contusioni polmonari nel 20-40% dei casi. La lesione è caratterizzata dalla rottura capillare che comporta la presenza di emorragia intra-alveolare e interstiziale, edema, proteine e ostruzione fluida delle piccole vie aeree con infiltrazione leucocitaria. Le radiografie seriali del torace ottenute subito dopo la lesione mostrano un infiltrato vaporoso che progredisce in estensione e opacità nel corso di 24-48 ore.
Le contusioni polmonari sono spesso parte di una lesione toracica maggiore che include 1 o più fratture della gabbia toracica, uno pneumotorace e un emotorace. Le contusioni possono verificarsi per la trasmissione di forza attraverso la parete toracica con fratture minime delle costole o dello sterno; questo meccanismo è particolarmente visto nei giovani in cui c’è una maggiore flessibilità delle articolazioni delle costole che consente una maggiore compressione polmonare in assenza di una frattura. Nei pazienti di mezza età o anziani, le contusioni polmonari sono solitamente accompagnate da fratture multiple delle costole. Un punteggio delle costole è stato proposto per predire gli esiti polmonari avversi.
Le lesioni aortiche
L’idea che le lesioni della gabbia toracica siano predittive di lacerazioni aortiche traumatiche acute è controversa. Uno studio di Lee et al ha concluso che non esiste una correlazione clinicamente rilevante tra queste lesioni e le lacerazioni aortiche traumatiche acute. Gli autori hanno anche concluso che le fratture isolate della costola superiore non sono un’indicazione per l’angiografia aortica; tuttavia, le fratture della prima e della seconda costola possono indicare una gravità del trauma associata a lesioni facciali, spinali e brachiali.
Una lesione aortica che è legata a un trauma contundente è solitamente dovuta alla trasmissione di una forza di taglio al legamento arterioso o alla compressione forzata della radice aortica. Tuttavia, ci sono stati casi che descrivono costole fratturate che perforano l’aorta. Uno di questi casi riguardava una frattura posteriore della sesta costola sinistra che ha lacerato l’aorta 3 giorni dopo il trauma.
Il torace fluttuante
Un torace fluttuante è presente quando si verifica un movimento respiratorio paradossale in un segmento della parete toracica, il risultato di almeno 2 fratture segmentali in ciascuna delle 3 costole o cartilagini costali adiacenti (vedi le immagini qui sotto). L’incidenza dei segmenti fluttuanti è del 10-15% nei pazienti con trauma toracico maggiore. Lesioni più gravi, come il trauma cranico chiuso e la lesione intratoracica, sono comuni in presenza di un torace fluttuante.
La radiografia toracica supina anteroposteriore (AP) è stata ottenuta all’arrivo di un paziente nel dipartimento di emergenza dopo un grave incidente automobilistico. Anche se le fratture delle costole sono identificate lungo la parete laterale sinistra del torace (frecce nere), il letto di trasporto ha creato artefatti metallici sovrapposti (frecce blu) che oscurano la visualizzazione di possibili altre fratture delle costole lungo la parete del torace. 
Radiografia toracica anteroposteriore (AP) supina che è stata ottenuta dopo la rimozione degli artefatti metallici lungo la parete toracica sinistra. Si notano fratture multiple delle costole posterolaterali a sinistra (frecce; Nota: le frecce bianche e nere sono state usate per una facile visualizzazione a causa delle aree scure e chiare dei polmoni). Fratture multiple della parte superiore del torace con una dislocazione della clavicola sono anche associate a ernia polmonare extratoracica. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, non sono presenti difetti della parete toracica. Il torace fluttuante può portare a un’insufficienza respiratoria secondaria alla contusione polmonare e al dolore durante l’inspirazione.
Epidemiologia
In un grande gruppo di pazienti giapponesi con artrite reumatoide che sono stati seguiti per una durata media di 5,2 anni, il 13,5% ha riportato fratture. Le fratture delle costole erano le fratture più comuni negli uomini. Le fratture più comuni nelle donne erano fratture vertebrali cliniche, seguite dalle fratture delle costole.
Dettagli clinici
Le fratture della prima costola sono state spesso descritte come altamente associate a lesioni spinali o vascolari gravi o letali. Mentre le fratture della prima costola hanno un’alta associazione con le fratture spinali e sono associate a lesioni multisistemiche, il verificarsi di fratture della prima costola non è sempre associato ad un aumento della morbilità e della mortalità. La presenza di una lesione della prima costola richiede un approccio multidisciplinare. La TAC della colonna vertebrale e del torace permette una diagnosi precoce. Un trattamento appropriato e l’osservazione nell’unità di terapia intensiva possono prevenire un’ulteriore morbilità e/o mortalità.
Il numero di fratture delle costole è correlato alla mortalità nei pazienti traumatizzati adulti, con un forte aumento nei pazienti con più di 6 costole fratturate. In uno studio su pazienti pediatrici (19</ref>
L’associazione di fratture alle costole inferiori con fratture pelviche è stata associata a una maggiore incidenza di lesioni agli organi solidi.
Differenziali
Trauma addominale contundente
Considerazioni sul trauma pediatrico
Torace in flessione
Valutazione iniziale del paziente traumatizzato
Frattura della costola
Dislocazione della spalla
Rottura splenica
Terapia chirurgica per il trauma addominale penetrante
Sistemi di punteggio del trauma
Esame preferenziale
L’anamnesi del paziente e i risultati dell’esame fisico dovrebbero suggerire la diagnosi di una frattura della costola. I segni e i sintomi principali sono un dolore toracico di tipo pleuritico e la tenerezza sul sito della frattura. Quando 2 o più costole adiacenti sono fratturate, specialmente se sono rotte in più di un punto, l’esame da solo dovrebbe essere sufficiente per permettere una diagnosi presuntiva di frattura di una costola.
La radiografia standard del torace è utile nel riconoscimento della malattia preesistente o coesistente. L’esame radiografico di routine dello sterno comprende la vista frontale prona e ruotata in proiezione laterale. Tuttavia, circa il 50% di tutte le fratture costali non vengono rilevate durante la radiografia toracica di screening (vedi le prime 2 immagini qui sotto). L’esame di sospette fratture costali dovrebbe includere l’acquisizione di radiografie posteroanteriori (PA) e oblique erette del torace (vedi la terza immagine sotto). Un esame frontale eretto del torace è utile per individuare un pneumotorace, una contusione polmonare o un versamento pleurico.
Radiografia toracica anteroposteriore (AP) in un paziente che ha presentato un forte dolore alla parete toracica sinistra dopo una piccola caduta. Non è evidente alcuna lesione delle costole. 
Radiografia anteroposteriore (AP) di una paziente anziana con grave dolore alla parete toracica sinistra dopo una piccola caduta. Questa immagine dimostra una frattura laterale della costola sinistra (freccia) che non è visibile sulla radiografia toracica AP standard. 
Questa radiografia obliqua dettagliata mostra 2 fratture costali (frecce) che non sono raffigurate sulle radiografie toraciche anteroposteriori (AP). Ogni proiezione obliqua ha lo scopo di rappresentare l’intera costola. La sola radiografia toracica AP è inefficace nell’identificazione di fratture costali incomplete o minimamente dislocate; le costole inferiori possono essere oscurate dagli organi addominali superiori. Se si sospetta una frattura delle costole inferiori, è necessaria una tecnica radiografica che centri una radiografia AP della porzione inferiore del torace e dell’addome superiore sul film della colonna lombare superiore.
Se il paziente rimane sintomatico nonostante una radiografia iniziale negativa, una radiografia ripetuta delle costole, acquisita con una tecnica standard, spesso dimostra i segni della guarigione precoce di una frattura delle costole. Se l’identificazione di fratture occulte delle costole è clinicamente importante, come in un caso di sospetto abuso infantile o per ragioni medicolegali, la scansione ossea radionucleare con tecnezio-99m metilene difosfonato (99mTc MDP) ha spesso successo. Un ritardo di diversi giorni dovrebbe essere consentito dopo un trauma acuto per aumentare la sensibilità dell’imaging radionucleare per una frattura delle costole.
Le fratture delle costole possono essere viste utilizzando le impostazioni della finestra ossea su una TAC del torace; tuttavia, una frattura occulta delle costole non è un’indicazione per la TAC toracica.
Limitazioni delle tecniche
Nei pazienti obesi e nei pazienti anziani con osteoporosi, la valutazione delle fratture costali non complicate è spesso difficile da eseguire con radiografie standard.
Le fratture da greenstick possono non essere viste sulle radiografie iniziali del torace a causa della natura non distratta della lesione.
Le fratture della cartilagine e le separazioni costocondrali non sono viste sulle radiografie di routine del torace; possono passare diverse settimane prima che tali lesioni siano visibili sulle radiografie del torace. Tuttavia, le fratture possono essere viste indirettamente in seguito allo sviluppo della reazione periostale intorno alle fratture.
Intervento radiologico
L’intervento radiologico nei casi di trauma costale rappresenta generalmente il trattamento di emergenza delle complicazioni delle lesioni della parete toracica (pneumotorace) o il controllo dell’emorragia. L’angiografia può essere utilizzata come tecnica diagnostica nei casi in cui i risultati nell’arco aortico e nel mediastino anteriore rimangono in dubbio.
Trattamento
Bansidhar et al hanno trovato che il 93% dei pazienti con fratture cliniche delle costole sono in grado di riprendere le loro attività quotidiane senza disabilità. Di conseguenza, gli autori non raccomandano un follow-up radiografico toracico di routine in aggiunta all’esame fisico, tranne in presenza di deterioramento clinico.
Un adeguato controllo del dolore, una rapida mobilizzazione e una meticolosa assistenza respiratoria possono prevenire complicazioni respiratorie nei pazienti con fratture costali. Un adeguato analgesico orale o un blocco del nervo intercostale più un analgesico orale dovrebbe fornire un ragionevole sollievo dal dolore. L’analgesia epidurale sta diventando lo standard di cura per la gestione del dolore nei pazienti con fratture costali multiple.
In uno studio in cui l’analgesia controllata dal paziente con morfina (PCA) è stata confrontata con l’analgesia epidurale toracica con bupivacaina e fentanyl, quest’ultima ha fornito un controllo del dolore più adeguato. In un altro studio sull’efficacia dell’analgesia intrapleurale per i traumi contusivi della parete toracica, questo trattamento non differiva significativamente dal placebo. Inoltre, i ricercatori non hanno raccomandato l’analgesia intrapleurica per la gestione del dolore nei pazienti con fratture delle costole.
La mobilizzazione rapida può includere la terapia di oscillazione o il posizionamento del corpo nei pazienti che sono a letto o che sono intubati. Questa mobilizzazione può comportare che il paziente cammini, si sieda sul letto o si alzi dal letto per spostarsi su una sedia. L’assistenza respiratoria comporta la spirometria a incentivo, la toilette polmonare e anche la ventilazione meccanica, quando indicata. Nello splintaggio delle fratture delle costole, si dovrebbe evitare di applicare reggette adesive o legature toraciche in tutti i pazienti, eccetto i molto giovani.
Se la gestione delle fratture multiple delle costole è complicata dalla riduzione della funzione polmonare, la parete toracica può essere stabilizzata dall’uso di piastre tenute in posizione da viti multiple (frecce nere). 
Educazione del paziente
Per informazioni sull’educazione del paziente, vedere il Centro Fratture e Ossa rotte, così come il Polmone collassato (Pneumotorace), la Lama della spalla rotta, la Clavicola rotta e il Wilderness: Lesioni al torace.