Nome e natura dell’organismo infettante
La febbre gialla (YF) è un’infezione africana di primati trasmessa dalle zanzare. È causata da un virus del genere Flavivirus della famiglia Flaviviridae. Nel suo habitat naturale, è trasmesso tra le scimmie da zanzare primatofile Aedes che vivono nella foresta. Il virus e il suo vettore (Ae. aegypti) sono stati introdotti nelle Americhe, dove è anche enzootico nell’habitat della foresta, con la tratta degli schiavi.
L’infezione silvestre dell’uomo avviene quando questi entra nella foresta per cacciare, raccogliere cibo, raccogliere legname e così via. Le persone infettate dalla foresta possono iniziare la trasmissione da uomo a uomo se nelle città e nei villaggi sono presenti vettori peridomestici adatti. Nell’ambiente urbano, Ae. (Stegomyia) aegypti (Linn.), una specie forestale che ha adottato l’ambiente domestico umano, è un vettore altamente efficace per il virus della febbre gialla (YFV). Questa zanzara è anche il principale vettore urbano dei virus dengue e chikungunya.
La febbre gialla è distribuita in Africa occidentale, centrale e orientale e in Sud America, da Panama alla parte settentrionale dell’Argentina. Non è mai stata rilevata in Asia. Epidemie catastrofiche, con decine di migliaia di morti, sono state registrate nell’Africa rurale.
Il vettore Aedes aegypti era un tempo endemico in Europa, e responsabile di grandi epidemie di YF e dengue. La ragione della sua scomparsa dopo la seconda guerra mondiale non è mai stata spiegata. È ancora presente negli Stati Uniti ed è stato registrato in 21 stati. È concepibile che il vettore possa ristabilirsi e diffondersi in Europa, come è successo negli ultimi anni con un altro vettore putativo, Ae. albopictus.
Caratteristiche cliniche
L’inizio dei sintomi è improvviso, solitamente 3-5 giorni dopo l’infezione. La malattia può causare un ampio spettro di sintomi, da lievi a fatali. Nei casi clinici c’è un’improvvisa comparsa di febbre con forte mal di testa, artralgie e dolori muscolari. L’ittero può comparire il terzo giorno e indica una prognosi sfavorevole. Anche gli aumenti delle transaminasi sono prognostici. Nei casi gravi ci può essere un’emorragia spontanea (vomito “terra di caffè”), insufficienza renale, delirio, coma e morte. La mortalità di questi casi clinici può raggiungere l’80%, alla pari con Ebola, Marburg e altre infezioni virali emorragiche. La convalescenza è lunga, spesso con gravi sequele.
Trasmissione
3.1 Serbatoio
Il virus circola tra le scimmie nella foresta e tra gli uomini nei villaggi e nelle aree urbane. I principali vettori silvestri si riproducono nelle buche degli alberi e in piccole raccolte d’acqua simili. L’infezione nelle scimmie africane è asintomatica o lieve; le epizoozie sono segnalate quando gli esseri umani acquisiscono la malattia. Al contrario, il virus è letale per i primati dell’emisfero occidentale; le epizoozie sono evidenti “quando la giungla diventa silenziosa” a causa dell’alta mortalità delle scimmie urlatrici.
3.2 Modalità di trasmissione
Le punture di zanzare infette sono l’unica modalità di trasmissione.
Le zanzare acquisiscono il virus quando si nutrono di un ospite viremico, dopo di che (in una specie suscettibile) il virus infetta molti tessuti, comprese le ghiandole salivari. Anche se ci possono volere settimane (e molti pasti di sangue) per diventare infettivi, le zanzare sono infettate per tutta la vita.
Nuove infezioni nell’uomo possono verificarsi quando la saliva che contiene il virus viene iniettata in un ospite non immune durante successivi pasti di sangue. Il “periodo di incubazione estrinseca”, il tempo necessario alla zanzara per diventare infettiva, è di circa dieci giorni, a seconda della temperatura. C’è anche l’evidenza della trasmissione verticale (trasmissione direttamente dalle zanzare femmine adulte attraverso le uova agli adulti della generazione successiva).
La viremia raggiunge titoli elevati il giorno prima della comparsa dei sintomi, ed è generalmente abbastanza alta da infettare le zanzare per i quattro giorni successivi. L’immunità è probabilmente per tutta la vita.
3.3 Gruppi a rischio
Tutte le persone non vaccinate sono a rischio nelle aree di trasmissione attiva. Negli ultimi anni, un certo numero di turisti non vaccinati provenienti dall’Europa e dal Nord America sono morti della malattia dopo aver visitato aree enzootiche.
Aedes aegypti è onnipresente e comune in tutti i tropici, quindi c’è un pericolo reale e presente di una grande epidemia in molte città tropicali.
Misure di prevenzione
Un vaccino attenuato per la febbre gialla sicuro, efficace ed economico, noto come YF 17D, è stato usato per più di mezzo secolo. Il vaccino è altamente efficace, ma la vaccinazione di routine è attuata da pochissimi paesi.
Un certificato di vaccinazione YF è l’unico certificato di vaccinazione che dovrebbe essere richiesto nei viaggi internazionali. Il certificato di vaccinazione contro la febbre gialla è valido per tutta la vita della persona vaccinata, a partire da 10 giorni dopo la data della vaccinazione. Un’analisi individuale del rischio-beneficio, in particolare nei pazienti con malattie autoimmuni, immunodeficienze o altre condizioni di base correlate, e anche tra gli anziani, dovrebbe essere condotta prima della vaccinazione, tenendo conto della destinazione e della durata del viaggio, e della probabilità di esposizione alle zanzare.
All’inizio del XX secolo, la febbre gialla urbana è stata eliminata da molti paesi con campagne energiche per eliminare i siti di riproduzione di Ae. aegypti. Dopo la seconda guerra mondiale, l’applicazione mirata di DDT ai contenitori infestati e ai loro dintorni fu un successo eccezionale. Secondo la Pan American Health Organization, la specie è stata sradicata da 22 paesi delle Americhe. Nessun sostituto del DDT è attualmente disponibile. Molte autorità sanitarie ricorrono ad aerosol insetticidi erogati da macchine manuali, veicoli stradali o aerei. La tecnica è costosa e inefficace. Inoltre, anche se fosse possibile raggiungere un alto tasso di uccisione, l’impatto sulle popolazioni adulte sarebbe probabilmente troppo breve per avere un impatto efficace sulla trasmissione. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha raccomandato per diversi anni la “riduzione alla fonte a livello di comunità”, ma non ci sono prove che questo abbia avuto successo in nessuna parte del mondo.
Diagnosi
Il virus può essere rilevato in campioni di sangue tramite RT-PCR, cattura di antigeni e/o isolamento virale. Una diagnosi sierologica può essere fatta tramite il rilevamento di anticorpi IgM specifici una settimana dopo l’infezione. L’esposizione al virus YF conferisce l’immunità per tutta la vita.
Gestione e trattamento
La terapia di supporto è l’unica opzione, anche se l’uso di antivirali è un campo di ricerca attivo. È importante evitare rigorosamente l’aspirina e altri anticoagulanti.
Aree chiave di incertezza
Nonostante la ricchezza di informazioni sull’ecologia, l’epidemiologia e la patologia della malattia, rimane un’alta probabilità di grandi focolai urbani in popolazioni non vaccinate in aree dove è presente il vettore Aedes aegypti.
Eventi avversi (viscerotropi o neurotropi) in seguito all’immunizzazione dopo la vaccinazione YF sono stati riportati soprattutto in gruppi di età più avanzata e in individui immunocompromessi. Questi casi avrebbero bisogno di ulteriori indagini per raccogliere e verificare le prove dell’associazione tra vaccino e malattia clinica al fine di sostenere il processo decisionale relativo alla vaccinazione contro il virus YF.
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