Fatal Family Outbreak of Bacillus cereus-Associated Food Poisoning

CASE REPORT

Nell’agosto 2003, cinque bambini di una famiglia si sono ammalati dopo aver mangiato insalata di pasta. L’insalata di pasta era stata preparata il venerdì e portata ad un picnic il sabato successivo; gli avanzi erano stati conservati in frigorifero fino al lunedì sera seguente, quando furono serviti per cena ai bambini. Poiché l’insalata di pasta aveva un odore insolito, tre bambini (B14, G10 e G9) ne mangiarono solo una piccola quantità. A 6 ore dal pasto la bambina più piccola (G7), 7 anni, ha iniziato a vomitare. Si lamentava di difficoltà respiratorie ed è stata portata al dipartimento di emergenza di un ospedale locale. All’arrivo, anche i suoi fratelli e sorelle hanno iniziato a vomitare. Poiché le condizioni cliniche di due bambini (G7 e B9) sono peggiorate rapidamente, sono stati intubati e ventilati meccanicamente. Tutti i bambini sono stati trasportati all’ospedale universitario di Leuven. Durante il trasferimento, G7 ha avuto una grave emorragia polmonare e ha avuto bisogno di rianimazione continua. All’arrivo era moribonda con coma, emorragia diffusa e gravi crampi muscolari. Morì entro 20 minuti, a 13 ore dal pasto. Su autopsia Bacillus cereus è stato rilevato nel suo contenuto intestinale, ma anche nella milza, probabilmente dalla traslocazione post mortem del batterio. Una biopsia epatica post mortem ha mostrato necrosi microvascolare ed estesa della coagulazione. I suoi valori di laboratorio iniziali hanno mostrato una grave acidosi metabolica e insufficienza epatica. Tutti gli altri quattro bambini sono stati colpiti, anche se in misura diversa (Tabella 1). Il bambino di 9 anni (B9) è stato trasferito all’unità di terapia intensiva pediatrica, dove la ventilazione meccanica e il monitoraggio emodinamico invasivo sono stati continuati. Dopo la rianimazione con fluidi, i suoi livelli di lattato nel sangue sono scesi gradualmente. Il trattamento di base per l’insufficienza epatica consisteva in un’integrazione di vitamina K, lattulosio orale e rettale, neomicina orale e acetilcisteina ad alte dosi. A 24 ore dall’inizio del trattamento i suoi livelli di aspartato transaminasi e alanina transaminasi hanno raggiunto un picco di 12.254 U/litro e 8.656 U/litro, rispettivamente; il suo tempo di protrombina è sceso al 21,5%. In seguito, la funzione epatica si è ripresa. Ha recuperato gradualmente la coscienza ed è stato estubato con successo. Due sorelle (G9 e G10) sono state trattate con rianimazione dei fluidi e sostituzione del bicarbonato. Entrambe hanno recuperato gradualmente. Il fratello di 14 anni (B14) è stato tenuto sotto osservazione. I successivi campioni di sangue non hanno mostrato alcun deterioramento della funzione epatica. I bambini sopravvissuti hanno potuto lasciare l’ospedale entro 8 giorni.

In sei campioni di cibo e il vomito della ragazza deceduta B. cereus è stato rilevato. I campioni non sono stati trattati termicamente prima dell’analisi. Dopo 24 ore di incubazione, le colonie erano rosa (mannitolo negativo) con una zona di precipitazione (lecitinasi positiva) su MYP agar (Oxoid Ltd., Basingstoke, Inghilterra), beta-emolitiche su Columbia agar (Oxoid) e positive in motility agar. La colorazione di Gram sulle colonie coltivate su Columbia agar ha mostrato bastoncini gram-positivi con spore subterminali non deformanti. La più alta conta di B. cereus (da 107 a 108 UFC/g) è stata trovata nell’insalata di pasta, la più bassa nel vomito (2,0 × 102 UFC/g). Da ogni campione positivo, tre (o quattro) isolati sono stati fenotipicamente confermati come B. cereus utilizzando la galleria API 50. Un’ulteriore caratterizzazione dei 22 isolati ottenuti è consistita nella PCR basata su sequenze ripetitive (rep-PCR) (6), nell’elettroforesi su gel a campo pulsato (PFGE) del DNA genomico (5) e nell’analisi PCR di un marcatore per la tossina emetica (1). La rep-PCR ha dimostrato in precedenza di essere utile per le indagini sui focolai (8).

La tipizzazione degli isolati si è concentrata sugli isolati di cibo e vomito, perché l’isolato della milza postmortem non era disponibile in quel momento. Con la rep-PCR questi isolati potevano essere divisi in quattro gruppi che rappresentano i tipi rep da 1 a 4 (Fig. 1); tutti gli isolati ottenuti dal vomito, insieme a un isolato ottenuto dall’insalata di pasta e uno dal contenitore della pasta, erano raggruppati nel tipo rep 1. Il tipo 4 consisteva di 11 isolati, ottenuti dall’insalata di pasta ma anche da un altro tipo di pasta bollita, dal latte al cioccolato e dal latte parzialmente scremato, il che indica una contaminazione incrociata durante la manipolazione del cibo. La PFGE ha rivelato quattro distinti modelli di restrizione (tipi PFGE da A a D) (Fig. 1 e 2). La maggior parte degli isolati (n = 16) sono stati classificati come PFGE tipo C, che includeva isolati dalla pasta bollita, dall’insalata di pasta, dal latte al cioccolato, dal vomito, dal latte parzialmente scremato e dalla ciotola. Tutti questi isolati PFGE di tipo C corrispondevano al tipo rep 1 o 4 (Fig. 1), indicando un alto potenziale discriminatorio della rep-PCR. I dati sopra descritti indicano che più di un ceppo era presente in questo caso di intossicazione e illustrano l’importanza di ottenere più isolati anche da un solo campione di cibo (Fig. 1). Il rilevamento della produzione di B. cereus emetico e di enterotossina è stato eseguito con saggi di citotossicità (2, 4). Entrambi gli isolati testati del tipo 1 (vomito e insalata di pasta) e i tre isolati testati del tipo 4 hanno prodotto la tossina emetica e sono risultati positivi anche nel test PCR specifico per la tossina emetica (Fig. 1).