Endoscopia con capsula

Come i chirurghi continuano ad acquisire esperienza con la tecnologia VCE, l’elenco delle indicazioni per l’endoscopia con capsula continua a crescere. Nel 2015, la European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) ha pubblicato una linea guida clinica sull’uso della VCE del piccolo intestino e dell’enteroscopia assistita da dispositivi per la diagnosi e il trattamento dei disturbi del piccolo intestino. Nel 2017, l’American Gastroenterological Association (AGA) ha pubblicato delle linee guida cliniche sull’uso della VCE.

La VCE è stata utilizzata principalmente come strumento diagnostico per individuare le emorragie gastrointestinali oscure, ma ha anche aiutato nella diagnosi delle malattie infiammatorie intestinali (IBD) e della celiachia e ha aiutato nell’individuazione delle neoplasie del piccolo intestino.

Sanguinamento gastrointestinale oscuro

Il sanguinamento gastrointestinale è oscuro quando continua o ricorre dopo che gli esami endoscopici superiori e inferiori non hanno trovato alcuna fonte. La maggior parte delle emorragie gastrointestinali oscure sono dovute a lesioni nell’intestino tenue, una regione che è stata tradizionalmente difficile da visualizzare adeguatamente. Prima della VCE, la procedura standard comprendeva una combinazione di metodi diagnostici, tra cui l’endoscopia superiore, la colonscopia e l’enteroscopia spinta, oltre a enteroclismi, scansioni nucleari del sanguinamento, angiografia e studi di follow-through dell’intestino tenue.

La VCE, che visualizza l’intera mucosa del piccolo intestino, consente un’esplorazione più completa. L’endoscopia con capsula può rilevare lesioni superficiali che gli studi con il bario non rilevano. La VCE si è dimostrata sicura ed efficace e ha un alto rendimento diagnostico. La resa diagnostica è maggiore se l’esame viene eseguito entro 1 mese dall’episodio di sanguinamento.

L’endoscopia con capsula è stata paragonata favorevolmente all’enteroscopia in spinta in pazienti con sanguinamento gastrointestinale oscuro. Leighton et al hanno dimostrato la resa diagnostica superiore dell’endoscopia con capsula per l’emorragia gastrointestinale oscura rispetto a quella dell’enteroscopia in spinta più lo studio di follow-through del piccolo intestino. In questo studio, l’endoscopia con capsula è risultata essere più sensibile, in quanto l’enteroscopia non ha rilevato alcun caso che l’endoscopia con capsula non aveva rilevato.

In un confronto dei risultati dell’endoscopia con capsula con quelli dei risultati endoscopici intraoperatori, la VCE ha dimostrato di avere una sensibilità del 95% e una specificità del 75%. La resa diagnostica era leggermente maggiore nei pazienti con sanguinamento GI oscuro o palese rispetto a quelli con sanguinamento occulto. La maggior parte delle lesioni rilevate erano teleangectasie (vedi l’immagine qui sotto) e ulcerazioni. I risultati normali dell’endoscopia con capsula sono rassicuranti: Il 95,5% dei pazienti con risultati negativi dello studio non presenta alcuna patologia alla valutazione di follow-up.

Telangiectasia emorragica.

Neu et al hanno trovato che l’endoscopia con capsula è superiore ai test standard per l’individuazione delle lesioni ed equivalente per guidare le decisioni di trattamento e migliorare il risultato. L’endoscopia con capsula può anche rilevare lesioni alla portata dei metodi convenzionali (ad esempio, colonscopia ed endoscopia superiore). In uno studio, l’endoscopia con capsula ha identificato fonti precedentemente non rilevate di sanguinamento GI oscuro nel colon e nello stomaco. L’endoscopia con capsula è sempre più considerata come un test di prima linea per il sanguinamento GI oscuro.

L’endoscopia con capsula sembra avere un impatto positivo clinicamente rilevante sul trattamento e sull’esito del paziente, anche se i risultati non sono coerenti. Mylonaki et al hanno confrontato l’endoscopia con capsula con l’enteroscopia a spinta in 50 pazienti con sanguinamento gastrointestinale oscuro e hanno scoperto che l’endoscopia con capsula non solo ha rilevato più lesioni, ma ha anche portato a cambiamenti nel trattamento nel 71% dei pazienti. Viazis et al hanno scoperto che gli interventi terapeutici erano possibili nell’82% dei pazienti con risultati positivi dell’endoscopia con capsula e nel 35% di quelli con risultati di significato incerto.

Quando sono stati esaminati gli esiti a 6 mesi, ulteriori sanguinamenti erano poco frequenti (20%) tra i pazienti con uno studio della capsula negativo. Altri studi che hanno esaminato gli esiti a 6 mesi hanno anche suggerito che quelli valutati con l’endoscopia con capsula per un’emorragia gastrointestinale oscura si sottopongono a meno test diagnostici successivi e richiedono meno trasfusioni.

Mentre l’endoscopia a spinta, per esempio, offre la capacità di biopsia e trattamento (per esempio, coagulazione al plasma di argon per l’angiodisplasia), l’endoscopia a capsula non permette un intervento immediato. Tuttavia, l’endoscopia con capsula può essere utilizzata per pianificare interventi successivi.

In uno studio sugli esiti in 33 pazienti osservati fino a 20 mesi dopo essere stati sottoposti a endoscopia con capsula per un’emorragia gastrointestinale oscura, Maldonado et al hanno scoperto che il rischio di riemergere era significativamente inferiore tra coloro che hanno ricevuto un trattamento definitivo basato sui risultati dell’endoscopia con capsula rispetto a quelli con risultati negativi o positivi che non hanno ricevuto alcun intervento. Questo risultato ha portato gli autori a sottolineare l’uso di procedure di trattamento complementari.

Sono necessari ulteriori dati sugli effetti a lungo termine della VCE nella gestione delle emorragie GI oscure.

Malattia infiammatoria intestinale

Entrambe le principali forme di IBD (cioè la malattia di Crohn e la colite ulcerosa) possono coinvolgere il colon, ma spesso possono essere distinte l’una dall’altra sulla base del coinvolgimento del tratto GI superiore. Una diagnosi corretta informa le decisioni di trattamento, come la scelta di perseguire la gestione chirurgica piuttosto che quella medica aggressiva per gli individui refrattari al trattamento.

La malattia di Crohn colpisce il piccolo intestino nella maggior parte degli individui; nel 30% dei pazienti, la malattia è limitata all’ileo terminale. L’approccio tradizionale a questa diagnosi ha coinvolto l’esofagogastroduodenoscopia, l’ileocolonoscopia e la radiografia; a differenza dell’endoscopia con capsula, questi studi sono limitati nella loro capacità di valutare il digiuno e l’ileo prossimale. Gli studi con il bario non sono così sensibili per il rilevamento di lesioni precoci, e l’endoscopia tradizionale è limitata all’intestino distale e prossimale.

Quando viene utilizzata per valutare le IBD, l’endoscopia con capsula permette la visualizzazione di lesioni (ad esempio, erosioni e ulcerazioni del piccolo intestino) in aree che altre forme di endoscopia o radiografia non visualizzerebbero. L’endoscopia con capsula può localizzare e definire l’estensione e l’attività dell’IBD.

Studi prospettici hanno dimostrato che l’endoscopia con capsula può essere usata per fare la diagnosi di malattia di Crohn (vedi immagine sotto). Nei pazienti ritenuti affetti da malattia di Crohn con coinvolgimento dell’intestino tenue, l’endoscopia con capsula può fornire una resa diagnostica maggiore rispetto all’enteroclisma.

In un piccolo studio di 21 pazienti con sintomi coerenti con l’IBD, risultati tipici sull’endoscopia superiore e inferiore, e risultati tipici della radiologia al bario, l’endoscopia con capsula è stata in grado di rilevare risultati coerenti con l’IBD nel 43% dei pazienti.

Una meta-analisi che confronta la resa diagnostica dell’endoscopia con capsula con quella di altre modalità (ad esempio, studi di bario, colonscopia con ileoscopia, enterografia tomografica computerizzata o enteroclisma, e risonanza magnetica del piccolo intestino) ha trovato l’endoscopia con capsula per essere superiore nella diagnosi di una recidiva nella malattia di Crohn del piccolo intestino non restrittiva. Per la diagnosi iniziale di persone con sospetta malattia di Crohn, è stata osservata una tendenza verso una migliore resa, anche se la differenza non era statisticamente significativa.

Una meta-analisi che confronta l’accuratezza dell’endoscopia con capsula, dell’enterografia a risonanza magnetica (MRE) e dell’ecografia a contrasto intestinale del piccolo intestino (SICUS) per rilevare l’infiammazione attiva del piccolo intestino in pazienti con sospetta o accertata malattia di Crohn ha trovato che le tre modalità hanno rese diagnostiche simili. L’endoscopia con capsula era superiore alla MRE per quanto riguarda il rilevamento della malattia del piccolo intestino prossimale, anche se c’era un rischio di ritenzione della capsula da considerare.

Perché i criteri diagnostici stabiliti per IBD si basano sull’esame istologico, le anomalie macroscopiche visibili sull’endoscopia con capsula possono non essere abbastanza specifiche per la diagnosi definitiva. Tuttavia, molte lesioni del piccolo intestino visibili all’endoscopia con capsula sono in aree che gli strumenti con capacità di biopsia non possono visualizzare.

Polipi del piccolo intestino e neoplasia

La neoplasia del piccolo intestino si verifica nel 75% dei pazienti con sindrome di Peutz-Jeghers (PJS) e nel 90% dei pazienti con poliposi adenomatosa familiare (FAP). Nei pazienti con FAP, gli interventi terapeutici nei polipi digiunali e ileali rimangono indefiniti, forse a causa della bassa incidenza di cancro del piccolo intestino nonduodenale. Nei pazienti con PJS, i rischi di cancro del piccolo intestino e di ostruzione sono noti, e lo screening può aiutare ad evitare un intervento chirurgico di emergenza o il cancro.

I pazienti con PJS possono richiedere un intervento operativo per l’ostruzione del piccolo intestino o l’intussuscezione. L’endoscopia con capsula è superiore allo studio con contrasto al bario nel rilevare i polipi dell’intestino tenue nei pazienti con sindromi di poliposi ereditaria. L’endoscopia con capsula può aiutare a localizzare polipi di grandi dimensioni che, a loro volta, possono essere rimossi mediante enteroscopia.

La neoplasia del piccolo intestino è stata difficile da rilevare con i metodi standard ma è stata rilevata con l’endoscopia con capsula. In una revisione retrospettiva di 562 pazienti sottoposti a endoscopia con capsula per varie indicazioni, Cobrin et al hanno scoperto che all’8,9% è stata data una diagnosi di tumore del piccolo intestino (ad esempio, adenocarcinoma, carcinoide, tumore stromale GI, linfomi, polipo infiammatorio, linfangioma, linfangioectasia, emangioma, amartoma e adenoma tubulare) e il 48% dei tumori era maligno.

Alcuni dei pazienti di questo studio erano stati precedentemente sottoposti a enteroscopia spinta con risultati negativi. La migliore resa diagnostica di un metodo non invasivo può facilitare la diagnosi precoce dei tumori del piccolo intestino, che, a sua volta, può influenzare il risultato.

In una revisione delle cartelle cliniche di 667 pazienti sottoposti a endoscopia con capsula per varie indicazioni, Toth et al hanno scoperto che il 7,7% dei pazienti sottoposti a valutazione per un oscuro sanguinamento GI e il 2,2% dei pazienti sottoposti all’esame per altre ragioni hanno ricevuto una diagnosi di neoplasia del piccolo intestino sulla base dei risultati dell’endoscopia con capsula. I polipi clinicamente significativi, una volta individuati, possono richiedere un intervento operativo per i pazienti con PJS e FAP.

Malattia celiaca

L’esame istologico del tessuto duodenale ottenuto durante l’endoscopia GI superiore è l’attuale criterio standard per la diagnosi della malattia celiaca. L’endoscopia con capsula è stata considerata uno strumento diagnostico alternativo perché l’ingrandimento che fornisce è sufficiente per l’imaging dei villi e per rilevare l’atrofia dei villi (vedi l’immagine qui sotto). In uno studio su 43 pazienti con sierologia e sintomi suggestivi di malattia celiaca, Rondonotti et al hanno utilizzato i risultati della biopsia dell’endoscopia superiore per valutare l’endoscopia con capsula come strumento diagnostico per la malattia celiaca.

In un altro studio, gastroenterologi esperti hanno esaminato gli esami endoscopici con capsula per trovare risultati come mucosa appiattita, aspetto a mosaico e pieghe duodenali smerlate, poi hanno confrontato questi risultati con quelli della biopsia; l’endoscopia con capsula aveva una sensibilità dell’87,5% e una specificità del 90,9%.

Sulla base di uno studio preliminare che ha incluso 17 pazienti, De Vitis et al hanno suggerito che l’endoscopia con capsula completa l’endoscopia tradizionale nella valutazione della malattia celiaca, fornendo dati sulle complicazioni della malattia (ad esempio, la digiunite erosiva) e confermando il grado di danno della mucosa.