Dolore biliare inspiegabile

Tabella I.

Altre diagnosi	Fattori differenzianti selezionati
	Dolore legato ai movimenti intestinali
	Costituzione associata, diarrea, urgenza postprandiale o altri sintomi
	IBS	Gonfiore associato
	Modifica/frequentazione della sede del dolore
	Risposta agli antispastici, neuromodulatori
	Altri fattori di rischio per l’ipersensibilità viscerale, come i narcotici di lunga data
	Risposta agli antiacidi, eradicazione dell’Hp, interruzione dei FANS, o farmaci promotori
	Sintomi predominanti di nausea
Dispepsia	Sintomi associati di tipo reflusso o irradiazione nel petto
	Distress post-prandialedolore post-prandiale/gonfiore
	G EGD anormale
	Dolore posizionale
	Poco o nessun relazione ai pasti
Dolore muscoloscheletrico e neuropatico	Dolori associati alla schiena
	Esame fisico tenerezza costale, riproduzione con percussione della spina dorsale, o aumentare la tenerezza quando i muscoli tesi
		Fattori di rischio per la pancreatite cronica
	Dolore localizzato centralmente, spesso irradiato alla schiena
Pancreatite cronica	Anomalia strutturale (CT/MRI/EUS/ERCP) o funzionale (endocrina/esocrina) nel pancreas
	+/- Risposta agli enzimi pancreatici

Quali misure urgenti o di emergenza dovrebbero essere avviate anche prima che la diagnosi sia stabilita?

N/A

Qual è l’approccio diagnostico iniziale appropriato per identificare la specifica malattia di base?

Eliminare la litiasi occulta – imaging

Imaging biliare non invasivo

La principale diagnosi alternativa qui è la litiasi mancata della colecisti, che avrà la stessa storia e gli stessi risultati dell’esame fisico. Pertanto, il test iniziale di scelta è un’ecografia della cistifellea/RUQ. Poiché questo test è in qualche modo operatore-dipendente, se normale su un’ecografia, ripetere questo test in un centro più esperto può essere utile. Inoltre, il movimento e lo scuotimento della cistifellea possono essere utilizzati come parte della procedura. È meno probabile che questa e altre manovre possano essere fatte quando un paziente ha un dolore acuto; quindi, se l’ecografia originale è stata fatta durante un attacco di dolore, ripetere l’esame quando il dolore si è stabilizzato può permettere un esame più approfondito.

Anche se la MRCP (colangiopancreatografia a risonanza magnetica) è ben studiata per la coledocolitiasi, non lo è altrettanto per i calcoli della colecisti. È probabilmente inferiore agli ultrasuoni per i piccoli calcoli e i fanghi, tranne forse in quei pazienti con un’anatomia che limita la sensibilità degli ultrasuoni RUQ convenzionali, come l’obesità (il grasso sottocutaneo aumenta la distanza dalla superficie della pelle alla cistifellea, diminuisce la mobilità della cistifellea, e il grasso attenua le onde ultrasonore).

L’ecografia endoscopica (EUS) può rilevare la litiasi mancata fino all’80% dei pazienti con dolore biliare e un’ecografia RUQ normale in alcuni studi, ma la frequenza è probabilmente molto più bassa nel dolore atipico o dopo un’accurata ecografia RUQ di alta qualità. (Vedi Figura 1.)

Figura 1.

La TC non è un buon test per la colelitiasi ma può rilevare un ispessimento della parete o del liquido pericolecistico o diagnosi alternative in casi selezionati.

Campionamento invasivo

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) per campionare la bile del dotto cistico o della colecisti è troppo pericolosa (pancreatite post-ERCP) per la sua bassa resa, e l’analisi della bile per i cristalli non è comunque fatta abbastanza bene nella maggior parte dei centri. Il campionamento della bile del dotto biliare probabilmente non è utile. Uno studio che esaminava l’EUS con FNA della cistifellea per campionare la bile della cistifellea per i cristalli è stato terminato presto a causa di un alto tasso di perdite di bile, e questo non dovrebbe essere fatto.

Test di motilità della cistifellea

Dopo che la colelitiasi è stata attentamente esclusa, il passo successivo è quello di valutare la dismotilità. Il test classico per questo è una scintigrafia (HIDA o DISIDA) per valutare il riempimento e lo svuotamento della colecisti. Lo scarso svuotamento (generalmente <35% ), stimolato dalla colecistochinina (CCK), è un segno di un problema di motilità o di un problema alla parete della cistifellea che colpisce la sua distensibilità e flessibilità, come l’infiammazione.

Una frazione di eiezione esagerata, che indica una possibile cistifellea ipercinetica/ipercontrattile, può anche indicare un disturbo che può rispondere alla colecistectomia, ma questo è più controverso.

In generale si pensa che questi test di motilità siano solo moderatamente sensibili e specifici per questa condizione e per predire la risposta alla terapia.

Storia ed esame fisico

La maggior parte dei pazienti sono donne (90% nell’unico studio randomizzato), proprio come nella SOD, per una ragione non chiara.

I dolori sono tipicamente da 15 minuti a qualche ora di durata, e sono spesso successivi ai pasti, soprattutto la sera, simili alla colelitiasi sintomatica. La localizzazione del dolore (centrale) epigastrico e RUQ è ugualmente probabile a causa del rinvio del dolore viscerale dell’intestino anteriore al centro dell’epigastrio in molte persone. È improbabile che causi solo nausea ed è improbabile che causi dolore cronico; entrambe queste presentazioni possono essere viste, ma la risposta alla colecistectomia può essere inferiore. La perdita di peso non è comune, ma la nausea e la paura anticipatoria del dolore possono ridurre l’assunzione e possono portare a lievi cambiamenti di peso.

L’esame fisico può essere normale, soprattutto tra un attacco e l’altro, ma è comune una tenerezza da lieve a moderata nell’epigastrio e/o nel RUQ. Il segno di Murphy non è presente. Le manovre per escludere cause muscolo-scheletriche per il dolore sono utili in pazienti selezionati, compresa la palpazione con e senza tensione della parete addominale e la percussione della colonna toracica, soprattutto se c’è una componente posizionale al dolore (peggio quando si solleva, si sta in piedi per molto tempo, ci si piega, ecc.) I test di laboratorio, compresi gli enzimi epatici, sono generalmente normali, ma, a causa della prevalenza del fegato grasso, si possono osservare lievi aumenti degli enzimi (non correlati). L’epatomegalia dovrebbe essere esclusa.

Dolore atipico e test non biliari

Per il dolore biliare meno tipico (per esempio, dolore più cronico, nausea/bloating associato, costipazione associata, o reflusso/dolore toracico), una prova di un farmaco antiacido e/o antispasmodico e/o lassativo osmotico potrebbe essere ragionevole. Le presentazioni con predominanza di nausea possono giustificare uno studio di svuotamento gastrico. I pazienti con risposta parziale ai farmaci antiacidi possono giustificare un test del pH esofageo prima di ricorrere alla colecistectomia.

Quasi tutti i pazienti considerati per la colecistectomia per questa sindrome dovrebbero avere un’endoscopia superiore per escludere una patologia del GI superiore. Prima di questo, si può tentare l’esclusione dei FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) e/o testare e trattare per l’H. pylori, dato che questo ha un piccolo beneficio rispetto al placebo nella dispepsia non ulcerosa.

Per quanto riguarda i pazienti con sintomi del colon o altri sintomi di tipo IBS, il medico dovrebbe considerare di eseguire una colonscopia, specialmente quando il paziente ha più di 50 anni e specialmente se il test di funzionalità della colecisti è normale.

Qual è l’approccio diagnostico se questa valutazione iniziale non riesce a identificare la causa?

La presenza di una disfunzione dello sfintere di Oddi (SOD) in un paziente che ha ancora la cistifellea è un’area molto controversa, in quanto è generalmente considerata una sindrome dolorosa postcolecistectomia. Anche se si può fare riferimento a un centro terziario per considerare una ERCP con manometria, spesso questi centri preferiscono non fare questo studio in pazienti con una colecisti (GB) in situ.

La colecistectomia empirica in pazienti con un test funzionale normale e un test strutturale normale viene eseguita selettivamente. Tuttavia, si dovrebbe ottenere un parere terziario, escludere altre cause ed esaurire altre terapie empiriche. I pazienti devono capire che è molto probabile che la chirurgia della cistifellea non aiuti il loro dolore.

Qual è l’efficacia del trattamento?

Il trattamento consiste nella colecistectomia laparoscopica.

L’efficacia del trattamento varia da studio a studio, ma è del 30-50% in pazienti con dolore atipico, nausea o dispepsia; tuttavia, l’efficacia può essere molto più alta in pazienti altamente selezionati con dolore biliare tipico. Una piccola percentuale (<0,5%) di pazienti può avere complicazioni come una perdita biliare o altre lesioni del dotto, tra le altre, ma la mortalità è rara. La conversione alla colecistectomia aperta si verifica raramente e assume i rischi di quella laparotomia – tempi di recupero più lunghi, infezioni della ferita, ecc.

L’efficacia della colecistectomia empirica in pazienti con test della colecisti normali, tra cui ecografia e HIDA, non è nota ma aneddoticamente può essere utile in pazienti selezionati.

L’efficacia delle terapie non chirurgiche, come gli antispastici o i farmaci neuromodulanti, è davvero sconosciuta e in gran parte non studiata, ma queste sono ragionevoli da provare in pazienti selezionati, soprattutto se la IBS è la differenziale.

L’efficacia della ERCP con sfinterotomia diretta dalla manometria per una possibile SOD (generalmente considerata una sindrome postcolecistectomia) in pazienti che non sono postcolecisti non è chiara. Limitate analisi di sottogruppo, come l’utilizzo dei dati di esito della SOD dell’Indiana University, hanno mostrato un certo beneficio anche nei pazienti con cistifellea in situ. Questo necessita di ulteriori studi.

Quali sono le prove?

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