Disturbi psicotici indotti da sostanze e schizofrenia: Pathophysiological Insights and Clinical Implications

La relazione tra i disturbi da uso di sostanze e la schizofrenia ha a lungo intrigato i ricercatori e i clinici della salute mentale. La prevalenza dei disturbi da uso di sostanze nelle persone con schizofrenia è significativamente più alta che nella popolazione generale, e diverse sostanze possono causare psicosi durante l’intossicazione o l’astinenza. Come si differenzia la schizofrenia dal disturbo psicotico indotto da sostanze? Quando gli individui sviluppano una psicosi nel contesto dell’uso di sostanze, cosa ci dice in termini di eziopatofisiologia e di probabile prognosi ed esito? Nel DSM-5, la distinzione tra psicosi indotta da sostanze e schizofrenia si basa sulla persistenza della psicosi oltre 1 mese dopo l’ultima esposizione alla sostanza coinvolta (1); il criterio di 1 mese è in qualche modo arbitrario, ma è stato basato su una revisione completa dei dati pertinenti.

Anche se ci sono stati diversi sforzi diretti alla discriminazione diagnostica trasversale tra i disturbi psicotici indotti da sostanze e la schizofrenia con uso di sostanze in comorbidità (2, 3), c’è una relativa scarsità di dati su come evolve il disturbo psicotico indotto da sostanze e se il risultato è influenzato dalla sostanza specifica in questione. In questo numero del Journal, Kendler e colleghi (4) riferiscono di uno studio svedese basato su un registro nazionale in cui hanno valutato 7.606 individui che avevano una diagnosi di registro di disturbo psicotico indotto da sostanze e hanno valutato la loro evoluzione diagnostica su una media di 7 anni, così come il modo in cui questa era collegata alla loro storia lavorativa. Inoltre, gli autori hanno ottenuto dati diagnostici sui parenti di primo, secondo e terzo grado di questi individui da diversi registri nazionali e hanno esaminato come gli esiti diagnostici individuali si riferivano al rischio familiare di abuso di alcol o droga e psicosi non affettiva. L’undici per cento di questi individui con una diagnosi indice di disturbo psicotico indotto da sostanze è progredito verso la schizofrenia. Sia la natura della sostanza abusata (cannabis > stimolanti > alcol) e la gravità dell’uso della sostanza sono stati trovati per influenzare il rischio cumulativo di progredire alla schizofrenia (ad es, 18% per il disturbo psicotico indotto dalla cannabis e 4,7% per il disturbo psicotico indotto dall’alcol).

I 7.606 individui con disturbi psicotici indotti da sostanze come gruppo hanno mostrato un grande aumento dei punteggi di rischio familiare sia per l’uso di alcol che per l’abuso di droghe e un modesto aumento del punteggio di rischio familiare per la psicosi non affettiva (in confronto a quello riportato nella popolazione generale). Gli autori hanno inoltre osservato differenze significative tra l’11% che progrediva verso la schizofrenia e l’89% che non lo faceva. Mentre non c’era alcuna differenza nei punteggi di rischio familiare per l’uso di alcol e l’abuso di droghe tra coloro che progredivano verso la schizofrenia e coloro che non lo facevano, l’11% che si è convertito alla schizofrenia aveva punteggi di rischio familiare per la psicosi non affettiva significativamente più alti rispetto all’89% che non lo faceva. Inoltre, il punteggio di rischio familiare per la psicosi non affettiva in coloro che si sono convertiti alla schizofrenia è risultato identico a quello riportato in letteratura per gli individui con una diagnosi indice di schizofrenia. Infine, la ricezione del pensionamento anticipato da parte dell’Agenzia Svedese delle Assicurazioni Sociali (un’indicazione che la loro capacità lavorativa è stata valutata ridotta in modo permanente o a lungo termine) era significativamente più probabile tra gli individui con disturbo psicotico indotto da sostanze che progrediva verso la schizofrenia rispetto a quelli che non progredivano verso la schizofrenia.

Le implicazioni eziopatofisiologiche di questi risultati sono profonde. Esse indicano che gli individui con disturbi psicotici indotti da sostanze che progrediscono verso la schizofrenia hanno la stessa vulnerabilità genetica a sviluppare la condizione di quelli con la schizofrenia stessa (identico rischio familiare per la psicosi non affettiva) e condividono anche una storia lavorativa simile (probabilità di pensionamento anticipato); entrambi questi gruppi differiscono significativamente dai pazienti con disturbo psicotico indotto da sostanze che non progredisce verso la schizofrenia. L’implicazione è che mentre l’uso di sostanze (principalmente cannabis e stimolanti) può modificare l’espressione clinica e il decorso della schizofrenia, non causa la schizofrenia, anche tra gli individui che hanno sviluppato una psicosi come conseguenza di tale uso di sostanze.

Questi risultati sono coerenti con i risultati di diversi studi recenti sull’esito dei disturbi psicotici indotti da sostanze in vari paesi (5-9). Anche se i tassi di progressione verso la schizofrenia possono differire tra questi campioni di pazienti con disturbi psicotici indotti da sostanze, c’è una sorprendente somiglianza nei modelli generali e nelle implicazioni. La psicosi indotta dalla cannabis o dagli stimolanti ha maggiori probabilità di progredire verso la schizofrenia rispetto a quella associata all’alcol. Va notato che c’è una probabilità significativamente maggiore di abuso di cannabis e stimolanti rispetto all’abuso di alcol tra le persone con schizofrenia rispetto alla popolazione generale (10). Collettivamente, i dati supportano la conclusione degli autori: “La schizofrenia che segue un disturbo psicotico indotto da sostanze è meglio spiegata come un disturbo indotto da droghe in individui altamente vulnerabili piuttosto che come una sindrome causata prevalentemente dall’esposizione alle droghe.”

Come ogni analisi basata su registri nazionali, i risultati di questo studio devono essere considerati nel contesto dei limiti associati ai registri. L’affidabilità e la precisione delle informazioni registrate in questi registri da un gran numero di clinici in periodi diversi può variare. La raccolta di informazioni da registri assortiti con diverse strutture e scopi e diversi metodi di raccolta e registrazione delle informazioni è irta di potenziali errori. Inoltre, la popolazione a cui questi risultati e le loro implicazioni possono essere ragionevolmente applicati merita di essere esaminata. Le definizioni ICD-8, ICD-9, e ICD-10 di disturbo psicotico indotto da sostanze (la base per identificare il campione) differiscono, così come i criteri per la schizofrenia in queste tre edizioni dell’ICD, e queste definizioni a loro volta differiscono sostanzialmente da quelle del DSM-5. C’è, infatti, una differenza significativa tra le definizioni DSM-5 e ICD-10 (così come ICD-11) del disturbo psicotico indotto da sostanze: Mentre nel DSM-5 la semplice presenza di sintomi psicotici in combinazione con l’esposizione recente a una sostanza d’abuso è adeguata, nell’ICD-10 e ICD-11, la gravità di tali sintomi psicotici deve essere in netto eccesso rispetto a quanto ci si può aspettare dall’intossicazione (o dall’astinenza) dalla dose di sostanza a cui l’individuo è stato esposto. La misura in cui queste differenze nelle definizioni influenzano la generalizzazione dei risultati dello studio è difficile da valutare.

Nonostante questi avvertimenti, i dati presentati in questo studio migliorano significativamente la nostra comprensione della relazione tra uso di sostanze e psicosi indotta da sostanze, da un lato, e lo sviluppo della schizofrenia dall’altro. Questi risultati forniscono una base di dati per la psicoeducazione e un attento follow-up degli individui con disturbi psicotici indotti da sostanze. Inoltre, rafforzano la necessità di un trattamento efficace del disturbo psicotico indotto da sostanze con agenti antipsicotici adeguatamente selezionati (11, 12). Essi riaccendono anche la controversia se l’uso di cannabis causi la schizofrenia o semplicemente precipiti l’insorgenza della schizofrenia in individui predisposti a sviluppare la condizione (6, 10, 13). Una risposta a questa domanda è di grande importanza nel contesto della crescente disponibilità di cannabis medica e ricreativa negli Stati Uniti e in tutto il mondo (14).