Discussione
Nel 1985, il gene anormale della malattia di Wilson fu assegnato al braccio lungo del cromosoma 1314 e nel 1993 fu identificato e clonato.23 La proteina del morbo di Wilson, designata ATP7B, sembra essere un’ATPasi di tipo P per il trasporto del rame che si presume trasporti il rame attraverso le membrane cellulari, sebbene la sua precisa localizzazione e funzione nell’epatocita siano sconosciute.23 A differenza dell’emocromatosi, dove la maggior parte dei casi può essere identificata da un test di laboratorio facilmente disponibile per una o due mutazioni chiave del gene dell’emocromatosi (HFE),15 la malattia di Wilson rimane potenzialmente difficile da diagnosticare. Dobbiamo ancora fare affidamento su una costellazione di caratteristiche cliniche e test di laboratorio piuttosto che su un singolo test per il gene anormale. Questo perché ATP7B può essere affetto da mutazioni in molti siti; circa 70 sono stati identificati fino ad oggi in pazienti con la malattia di Wilson,4 ed è probabile che molti altri debbano ancora essere documentati. Inoltre, i singoli pazienti possono essere portatori di due diverse mutazioni, una su ogni coppia di cromosomi.
Nel presente studio, i principali criteri che indicano una diagnosi di malattia di Wilson nei pazienti con suggestive caratteristiche cliniche epatiche e/o neurologiche erano la presenza di anelli di Kayser-Fleischer, una bassa caeruloplasmina sierica e un’elevata escrezione urinaria di rame. Nei pazienti con presentazioni nonfulminanti, la combinazione di anelli di Kayser-Fleischer e una caeruloplasmina sierica bassa stabilisce virtualmente la diagnosi di malattia di Wilson.1 Questa combinazione era presente solo in 12 dei nostri 22 pazienti (55%) con presentazioni nonfulminanti; gli altri 10 (45%) hanno richiesto ulteriori considerazioni prima che la diagnosi fosse considerata stabilita. In nove di questi 10 pazienti la stima della concentrazione di rame nel fegato ha stabilito la diagnosi di malattia di Wilson. Nel paziente 19, che aveva una normale caeruloplasmina sierica e nessun anello di Kayser-Fleischer, la diagnosi si basava principalmente su una caratteristica curva di scomparsa plasmatica di 64Cu e un’elevata escrezione di rame nelle urine. Dopo sei anni di trattamento continuo con penicillamina, il paziente ha sviluppato uno scompenso epatico e ha ricevuto un trapianto di fegato. Il fegato espiantato è stato trovato cirrotico, ma il contenuto di rame nel fegato era normale. Ciò potrebbe aver riflesso un errore di campionamento,16 poiché è insolito che il trattamento con penicillamina riporti le concentrazioni di rame nel fegato alla normalità.17
Le concentrazioni di caeruloplasmina sono state misurate inizialmente con il metodo dell’ossidasi e successivamente con metodi di immunoprecipitazione. Tutti i pazienti avevano basse concentrazioni di caeruloplasmina quando misurate con il metodo dell’ossidasi, che riconosce solo la forma contenente rame della caeruloplasmina; mentre 18 dei 25 pazienti (72%) avevano bassi valori di caeruloplasmina usando il metodo di immunoprecipitazione, che può riconoscere non solo la caeruloplasmina contenente rame blu ma anche l’apocaeruloplasmina incolore.18 Quindi una vera caeruloplasmina bassa può essere mancata a causa della metodologia di immunoprecipitazione che dà un valore falsamente alto, un punto discusso da Steindl et al nella loro serie5 e nell’editoriale di accompagnamento.18
Nei pazienti con insufficienza epatica fulminante, la diagnosi della malattia di Wilson può essere particolarmente difficile. Gli anelli di Kayser-Fleischer possono essere assenti,519 e le concentrazioni di caeruloplasmina possono essere falsamente elevate, in quanto si tratta di un reattivo di fase acuta, o basse, a causa di insufficienza epatica per altre cause.20 La biopsia epatica può non essere facilmente ottenibile. La diagnosi sarà aiutata dal riscontro di un’anemia emolitica negativa al test di Coombs,21 un’elevata concentrazione di rame non caeruloplasmina,19 e un’escrezione di rame nelle urine notevolmente aumentata.6 Un ulteriore indicatore della diagnosi nei pazienti con insufficienza epatica fulminante è che le ALT e l’ALP sono solo leggermente aumentate,19 come visto nei nostri pazienti. Queste concentrazioni di ALT contrastano nettamente con quelle normalmente riscontrate nell’insufficienza epatica fulminante dovuta a virus, farmaci o tossine. Nonostante le potenziali difficoltà diagnostiche, tutti i nostri otto pazienti avevano caratteristiche che permettevano di fare la diagnosi clinica di malattia di Wilson.
Nessuno dei nostri pazienti è stato sottoposto ad analisi dell’aplotipo per identificare le particolari mutazioni presenti o per aiutare a stabilire la diagnosi di malattia di Wilson. Se tale test fosse stato disponibile, avrebbe potuto essere utile, in particolare nel determinare lo stato della malattia nei pazienti 4, 16, 17 e 18, che erano fratelli asintomatici di casi indice522 e che non avevano anelli di Kayser-Fleischer. La diagnosi è stata sospettata in tre perché avevano basse concentrazioni di caeruloplasmina, e nel quarto a causa di un’aumentata escrezione di rame nelle urine e test di funzionalità epatica anormali; tutti e quattro avevano concentrazioni di rame nel fegato sostanzialmente elevate (tabella 1). È possibile che senza l’analisi dell’aplotipo possiamo ancora aver mancato un fratello asintomatico senza risultati di laboratorio anormali.5 Non crediamo, tuttavia, che il rischio di biopsia epatica di routine dei fratelli sia giustificato se non c’è evidenza clinica o biochimica della malattia di Wilson.
Steindl e colleghi5 hanno recentemente descritto le sfide diagnostiche della malattia di Wilson in 55 casi visti in un periodo di 29 anni dal 1967. Anche se molti dei loro pazienti sono stati analizzati (alcuni in retrospettiva) per la mutazione His 1069 Gln, che sembra essere la mutazione più comune nel loro paese, è stata di aiuto diagnostico pratico in un solo caso, una sorella che non aveva risultati clinici o di laboratorio anormali. È stata trovata omozigote per il gene della malattia di Wilson, e una successiva biopsia epatica ha mostrato un aumento di 20 volte del rame nel fegato.23
Come nel presente studio, il gruppo di Steindl5 ha dovuto fare affidamento su un’attenta valutazione clinica insieme a uno o più risultati di laboratorio, ed era evidente che i pazienti che presentavano anomalie epatiche rappresentavano la maggiore difficoltà diagnostica. Per esempio, il 90% dei pazienti con una presentazione neurologica aveva gli anelli di Kayser-Fleischer e l’85% una bassa concentrazione di caeruloplasmina; con una presentazione epatica, invece, solo il 44% aveva gli anelli di Kayser-Fleischer e il 60% una ridotta concentrazione di caeruloplasmina. Quattro pazienti sono stati sottoposti a una prova di penicillamina sulla base di un’anamnesi familiare positiva, di un aumento del rame urinario o di una concentrazione epatica di rame aumentata ma non diagnostica.24 Gli autori hanno ritenuto che la diagnosi sia stata stabilita da una “risposta clinica favorevole e da un’elevata escrezione di rame urinario” in seguito al trattamento con penicillamina. In contrasto con Steindl et al, non abbiamo considerato la risposta al trattamento con penicillamina come criterio diagnostico. Crediamo che sia preferibile cercare di fare una diagnosi all’inizio, date le implicazioni per la famiglia e la necessità di trattare il paziente per tutta la vita, e siamo d’accordo con Schilsky e Sternlieb,18 che una prova di penicillamina di solito non risolve un dilemma diagnostico. Ulteriori test come la scomparsa del 64Cu o la biopsia epatica transgiugulare aiuteranno a raggiungere una maggiore certezza diagnostica nel paziente difficile in cui la coagulazione anormale preclude una biopsia convenzionale. Riteniamo che l’algoritmo presentato da Steindl e colleghi5 per l’indagine e la diagnosi della malattia di Wilson sia una guida utile. La nostra tesi è che la biopsia epatica con la quantificazione quantitativa del rame rimane il “gold standard” per la diagnosi.
È stato ampiamente accettato che la maggior parte dei pazienti sviluppa sintomi tra i cinque e i 30 anni, e che le presentazioni neurologiche tendono a verificarsi oltre i vent’anni.25 Nel presente studio, i pazienti che hanno presentato caratteristiche neurologiche avevano 12, 17 e 19 anni. Ancora più importante, sette dei nostri 30 pazienti avevano 30 anni e più, il più vecchio era 58; questi sette pazienti si presentavano senza malattia neurologica. Tre dei sette (numeri 18, 21 e 22) non erano progrediti verso la cirrosi. Può essere che il tipo e l’estensione del difetto nel gene determini l’età di insorgenza della malattia,26 ma questo deve ancora essere stabilito. Sembra, tuttavia, che la mutazione His 1069 Gln sia associata ad un esordio più tardivo della malattia.26 I nostri risultati insieme a quelli di altri,510 avvertono i medici che la malattia di Wilson può presentarsi in pazienti ben oltre i 30 anni di età.
La malattia di Wilson rimane, a volte, una diagnosi difficile da stabilire. Mentre l’analisi dell’aplotipo può essere utile per identificare un paziente omozigote con la malattia di Wilson quando si fa lo screening dei fratelli di un caso indice, non è ancora utile nella diagnosi de novo, dato il gran numero di mutazioni che possono essere presenti. Si deve ancora fare affidamento su un alto indice di sospetto clinico che porterà all’esecuzione di indagini appropriate. Non c’è un solo test che sia completamente affidabile, ma la diagnosi di solito può essere stabilita o esclusa a condizione che qualcuno ci pensi.