Sembra particolarmente ingiusto quando avere una malattia cronica ti mette a maggior rischio di un’altra. Ma questo sembra essere il caso dell’artrite e dell’osteoporosi. Le persone che hanno l’artrite infiammatoria hanno un rischio maggiore di sviluppare l’osteoporosi, il disturbo di assottigliamento delle ossa che può portare a fragilità e fratture.
Il legame tra l’osteoporosi e le condizioni di artrite infiammatoria (come l’artrite reumatoide, l’artrite psoriasica, la spondilite anchilosante e il lupus) non è ancora perfettamente compreso, e gli scienziati stanno imparando gli esatti meccanismi coinvolti.
“La perdita ossea si presenta generalmente in due forme diverse: erosione ossea localizzata con perdita ossea intorno a un’articolazione infiammata e perdita ossea sistemica, o osteoporosi generalizzata, che è una delle manifestazioni extra-articolari più comuni della malattia”, secondo gli autori di un documento del 2018 sull’osteoporosi nelle malattie reumatiche.
Il rischio di osteoporosi per i pazienti con artrite reumatoide è il meglio studiato e compreso finora.
“È il meglio studiato perché è la più comune delle malattie reumatiche”, dice Katherine Wysham, MD, un reumatologo presso il VA Puget Sound Health Care System e l’Università di Washington. La dottoressa Wysham ha ricevuto finanziamenti dalla Rheumatology Research Foundation per portare avanti la ricerca sull’artrite e l’osteoporosi.
“La mia ricerca riguarda il tentativo di scoprire quali pazienti con artrite reumatoide hanno il maggior rischio di osteoporosi”, dice.
Ecco cosa si sa su come l’artrite reumatoide può aumentare il rischio di sviluppare l’osteoporosi:
Come l’infiammazione dell’AR influenza il rischio di osteoporosi
L’infiammazione che è centrale nell’AR è ritenuta un fattore di rischio per l’osteoporosi in sé. “Molti dati mostrano che l’infiammazione attiva nell’osso, e l’infiammazione sistemica, portano ad un aumento del rischio di osteoporosi e di fratture osteoporotiche”, dice Seoyoung Kim, MD, un medico reumatologo e ricercatore presso il Brigham and Women’s Hospital di Harvard a Boston.
Gli studi dimostrano che la perdita ossea è maggiore nelle aree immediatamente circostanti le articolazioni colpite, ma che anche la perdita ossea sistemica è aumentata.
Come l’inattività da RA influenza il rischio di osteoporosi
“I nostri pazienti stanno soffrendo”, dice il dottor Wysham. “Hanno dolore, il che impedisce loro di fare esercizio. Ma sappiamo che l’attività portante è davvero importante per le ossa – rispondono a questo stimolo e diventano più forti. Senza di essa, il corpo non aumenterà i muscoli o le ossa.”
Come l’AR e l’osteoporosi condividono simili fattori di rischio demografico
Nella popolazione generale, i fattori di rischio per l’osteoporosi includono l’essere donna, caucasica e in postmenopausa. E, naturalmente, l’artrite reumatoide è molto più comune nelle donne che negli uomini.
“Ma è difficile dire chi all’interno della reumatologia è a più alto rischio”, dice il dottor Wysham. Aggiunge: “Se ti viene diagnosticata una malattia reumatica in giovane età, puoi avere più rischio di osteoporosi perché sei esposto all’infiammazione e ai farmaci come il prednisone per periodi di tempo più lunghi, quindi c’è più tempo per sviluppare la condizione.”
Come i farmaci RA influenzano il rischio di osteoporosi
Corticosteroidi: Questi potenti antinfiammatori possono ridurre rapidamente una crisi, ma hanno anche una serie di effetti collaterali, tra cui l’osteoporosi. “Prendere il prednisone è un forte fattore di rischio”, dice il dottor Wysham. Questo farmaco, un corticosteroide, può indebolire le ossa e sopprimere la formazione di nuove ossa o la riparazione delle ossa.
Inibitori della pompa protonica: I farmaci inibitori della pompa protonica (PPI) che alcuni pazienti prendono per proteggere il loro stomaco dagli effetti collaterali dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono interferire con l’assorbimento del calcio, che è importante per la forza delle ossa.
Opioidi: Meno ben compreso è il legame tra altri farmaci a volte utilizzati per trattare l’artrite e la condizione di assottigliamento delle ossa. “Gli oppiacei, per esempio, non hanno un legame causale diretto”, dice il dottor Wysham. “Ma le persone che assumono oppiacei cronici, soprattutto a dosi elevate, possono avere livelli diminuiti di testosterone o estrogeni, e questi due ormoni sono importanti per le ossa”.
Farmaci che modificano le malattie: Quando si tratta di farmaci che modificano la malattia – sia quelli convenzionali come il metotrexato che i biologici come gli inibitori del TNF – la ricerca diventa ancora più complicata. Dall’avvento e dalla crescita dei biologici negli ultimi due decenni, i ricercatori hanno cercato di capire come tutti questi farmaci possano influenzare la densità minerale ossea, in meglio o in peggio.
Mentre gli studi hanno scoperto che il metotrexato può avere un effetto negativo sulla densità ossea tra coloro che prendono dosi molto, molto alte per il trattamento del cancro, le dosi molto più basse utilizzate nell’artrite infiammatoria non sembrano portare lo stesso rischio. In una meta-analisi di sei studi, non c’è stato alcun cambiamento nella densità minerale ossea nel femore (l’osso della coscia) o nella parte inferiore della colonna vertebrale per adulti o bambini con RA a lungo termine, a basso dosaggio MTX.
Alcune prove suggeriscono che i DMARD biologici potrebbero anche essere protettivi per l’osteoporosi e le fratture ossee, ma la ricerca non è definitiva. Un documento di revisione del 2018 ha trovato che mentre i risultati variano tra i diversi biologici, nel complesso “riducono l’infiammazione sistemica e hanno qualche effetto sulla perdita ossea generalizzata e localizzata. La progressione dell’erosione ossea è stata rallentata dagli inibitori di TNF, IL-6 e IL-1, un inibitore JAK, un agonista CTLA4 e il rituximab”. Tuttavia, uno studio del 2012 su più di 16.000 pazienti canadesi con RA ha trovato che i rischi di frattura erano simili tra i pazienti indipendentemente dal fatto che prendessero DMARDs biologici o non biologici.
Molti fattori complicano la questione se e quali DMARDs possono avere un effetto protettivo sulla densità minerale ossea, come l’età dei pazienti (premenopausa o post-menopausa), altri fattori di rischio di osteoporosi, e la storia di uso di steroidi.
Altra artrite infiammatoria e rischio di osteoporosi
Lupus eritematoso sistemico e osteoporosi
Numerosi studi hanno trovato un legame tra avere il LES e sviluppare osteoporosi e fratture ossee. Mentre i fattori di rischio non sono stati studiati così bene come il legame tra artrite reumatoide e osteoporosi, molti degli stessi fattori di rischio sono coinvolti, secondo la Lupus Foundation of America. Come l’AR, il LES è molto più comune tra le donne, le persone con il lupus prendono spesso il prednisone, la malattia è caratterizzata dall’infiammazione e i sintomi della malattia possono portare all’inattività.
Spondilite anchilosante e osteoporosi
Questa artrite infiammatoria della spina dorsale colpisce gli uomini – e in particolare i giovani – più delle donne, ma l’osteoporosi è ancora una complicazione frequente della malattia. E alle donne viene sempre più spesso diagnosticata la spondilite anchilosante e le forme di artrite correlate.
È un po’ un paradosso, dato che nell’AS la quantità di ossa formate in realtà aumenta come parte della progressione della malattia. Ma secondo un articolo su The Journal of Rheumatology, si stima che tra il 20 e il 60 per cento dei pazienti con AS svilupperà l’osteoporosi. Ancora una volta si pensa che l’infiammazione sia un fattore importante, anche se il meccanismo esatto non è noto. “Non credo che abbiamo ancora capito completamente cosa fa il processo anchilosante alla densità e alla forza delle ossa”, dice il dottor Kim.
Complicando il rischio in questa popolazione è che i modi tradizionali di misurare la perdita ossea, come le scansioni di densità ossea (vedi sotto), sono meno affidabili nelle persone con AS. “I pazienti con AS hanno più depositi di calcio in più punti della loro colonna vertebrale che possono rendere la DEXA non interpretabile”, spiega il dottor Wysham. “E la DEXA comporta radiazioni, quindi bisogna pensare attentamente a ordinare l’imaging a raggi X nei pazienti più giovani”.
Artrite psoriasica e osteoporosi
Gli studi sul rischio di osteoporosi nelle persone con artrite psoriasica (PsA) hanno mostrato risultati contrastanti sui cambiamenti ossei. Come l’AS, la PsA causa sia la perdita che l’eccessiva crescita delle ossa, quindi determinare i cambiamenti ossei complessivi e i rischi nella malattia è difficile. Anche tra gli studi che trovano un collegamento, non c’è consenso sul fatto che gli uomini o le donne siano più a rischio, o se il rischio aumenta con la lunghezza del tempo da quando è stata diagnosticata la malattia.
Mentre sono necessarie altre ricerche, una cosa che si sa è che la stessa trinità di fattori di rischio nei pazienti con RA si applica anche alle persone con PsA: infiammazione, uso di farmaci corticosteroidi e inattività. E poiché alcuni studi hanno mostrato un maggior rischio di osteoporosi tra le persone con artrite psoriasica, la National Psoriasis Foundation consiglia che i pazienti siano sottoposti a screening per la malattia.
Come proteggere le ossa dall’osteoporosi
Molte delle raccomandazioni per i pazienti con artrite infiammatoria sulla protezione delle loro ossa e la prevenzione dell’osteoporosi sono le stesse di quelle date alla popolazione generale. Alcune cose sono specifiche della malattia. Ecco i passi che i pazienti con artrite possono fare per minimizzare il rischio e mantenere le ossa forti:
Ottieni molto calcio e vitamina D nella tua dieta
“Una buona alimentazione – specialmente calcio e vitamina D – è importante per mantenere la forza delle ossa”, dice il dottor Kim. Buone fonti alimentari di calcio sono i latticini (meglio se a basso contenuto di grassi), le verdure a foglia verde e qualsiasi cibo o bevanda fortificata.
Per la vitamina D, le buone fonti alimentari includono il pesce grasso (come il tonno e il salmone) e i prodotti fortificati (alcuni latticini, succo d’arancia e cereali). Il corpo produce anche vitamina D dalla luce del sole, anche se molte persone nei climi settentrionali potrebbero non averne abbastanza per essere benefiche, e altri potrebbero (saggiamente) usare prodotti di protezione solare che proteggono la pelle ma impediscono anche l’assorbimento della vitamina D.
Prendere integratori se non si possono ottenere questi nutrienti dalla dieta o dallo stile di vita
“Controlliamo i livelli di vitamina D dei pazienti una volta ogni anno circa, e poiché siamo a Boston, molti dei nostri pazienti sono carenti,” dice il dottor Kim. In questi casi, gli integratori da banco o anche quelli su prescrizione possono aiutare.
Per le persone che prendono farmaci PPI a causa degli effetti collaterali dei FANS, il dottor Kim raccomanda di prendere il farmaco a stomaco vuoto prima di colazione, e poi di prendere un integratore di calcio con il cibo per promuovere un migliore assorbimento.
Prova a fare esercizio fisico regolarmente
L’esercizio fisico è estremamente importante per costruire muscoli e forza ossea. Per proteggersi dall’osteoporosi, gli esercizi che portano peso sono i migliori. Questi includono cose che mettono peso sulle ossa, come camminare, correre, ballare, salire le scale e sollevare pesi. Il nuoto o l’uso di una bicicletta reclinata, anche se fanno bene alle articolazioni, non sono considerati esercizi portanti.
Assumere altri cambiamenti nello stile di vita, se necessario
Sia il fumo che il consumo massiccio di alcol sono stati collegati ad un aumento del rischio di osteoporosi. Il fumo può portare a una menopausa anticipata, che può portare a una perdita ossea più precoce. Il fumo rende anche più difficile per il corpo assorbire il calcio dalla dieta. L’alcol è spesso associato a una dieta povera e aumenta il rischio di cadute.
Chiedete al vostro medico circa lo screening della densità ossea
La U.S. Preventive Services Task Force – un’organizzazione indipendente di professionisti della salute che fa raccomandazioni basate sull’evidenza per le cure mediche preventive – raccomanda che le donne siano sottoposte a screening per l’osteoporosi a 65 anni, o più giovani se il loro rischio osseo è considerato uguale o maggiore di quello di una donna bianca di 65 anni. (L’USPSTF dice che non ci sono abbastanza informazioni per raccomandare lo screening per gli uomini, ma la National Osteoporosis Foundation raccomanda lo screening degli uomini oltre i 70 anni).
Queste regole potrebbero non applicarsi alle persone con artrite infiammatoria, tuttavia.
“È davvero sfumato nei pazienti con artrite”, dice il dottor Wysham. “Per capire meglio chi sottoporre a screening, possiamo usare uno speciale calcolatore di rischio, il FRAX. L’artrite reumatoide è l’unica delle malattie reumatiche nel FRAX. Se un paziente è sotto steroidi e ha l’AR, allora il calcolatore di rischio raccomanda lo screening intorno ai 50 o 55 anni”.
Dovresti chiedere al tuo reumatologo se dovresti fare un test di densità minerale ossea per controllare l’osteoporosi.
In base ai risultati e a qualsiasi storia di fratture, il medico può raccomandare di ripetere lo screening ogni pochi anni, o anche di iniziare a prendere farmaci per prevenire ulteriori perdite ossee.
Minimizzare l’uso di corticosteroidi
“Penso al prednisone come un cerotto”, dice il dottor Wysham. “Funziona immediatamente. Se vediamo pazienti che hanno una malattia molto attiva, potrebbero aver bisogno del prednisone per calmare immediatamente la loro malattia”. Ma, aggiunge, ci sono molti farmaci che possono essere utilizzati per l’artrite, “e il nostro lavoro è quello di trovare il farmaco giusto nelle dosi giuste per i pazienti in modo da poter togliere il prednisone dall’equazione.”
Chiedete dei farmaci biologici che possono effettivamente aumentare l’osso
Mentre la giuria è ancora fuori sulla misura in cui i biologici possono prevenire l’osteoporosi o fratture, è bene chiedere al vostro medico su questo come parte del processo di decisione condivisa per scegliere quali farmaci prendere. Il dottor Kim, che ha studiato gli effetti sulle ossa di uno di questi farmaci quasi 10 anni fa (senza trovare chiare prove di benefici per le ossa), dice che bisogna fare più lavoro. “Ci sono molti nuovi farmaci ora – più di 10 diversi biologici per la RA. Tutti questi agenti hanno diversi meccanismi, diverse molecole e potenzialmente diversi effetti collaterali.”
Finché non sappiamo di più su quali farmaci che modificano la malattia possono essere più protettivi contro l’osteoporosi, la cosa migliore che puoi fare ora è lavorare con il tuo medico per ridurre al minimo i tuoi fattori di rischio di osteoporosi e lavorare per ottenere la tua malattia sotto controllo in modo che tu possa essere più attivo.
“Dobbiamo enfatizzare il rischio e inserirlo nella cura di routine dei pazienti, perché le conseguenze dell’osteoporosi – le fratture – sono debilitanti”, dice il dottor Wysham. “Se aspettiamo che qualcuno abbia una frattura ossea, allora stiamo solo reagendo al problema invece di prevenirlo.”
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