Le passate colonne “Dilemmi del trattamento” hanno trattato il trattamento del dolore cronico alla caviglia in seguito a una distorsione (vedi pagina 92, numero di luglio e pagina 88, numero di settembre). Abbiamo trattato la lesione del legamento e la sua riparazione, il trattamento delle lesioni del tendine peroneo e anche la cura conservativa delle lesioni della caviglia. Ora discuteremo l’ultimo problema comune, che riguarda le opzioni di trattamento delle lesioni osteocondrali dell’astragalo. Una lesione osteocondrale è una lesione o una piccola frattura della superficie cartilaginea dell’astragalo. Ci sono tre tipi di formazione di lesioni comuni. La prima è una lesione della superficie cartilaginea con una perdita effettiva di parte della superficie condrale e dell’osso subcondrale sottostante. Questo è il tipo più comune di lesione che richiede cure. Il secondo tipo più comune è una lesione della superficie cartilaginea superficiale con una lesione da schiacciamento della cartilagine o uno strappo da taglio della superficie cartilaginea. Infine, c’è una lesione di tipo cistico subcondrale con una formazione di cisti in profondità alla superficie cartilaginea ma una superficie cartilaginea e ossea sovrastante intatta. Questo tipo di lesione è abbastanza raro. Ogni tipo di lesione avrà diverse opzioni di trattamento e richiederà un diverso tipo di analisi. Per trattare correttamente il problema, bisogna diagnosticare la causa, l’entità della lesione e il problema residuo presente. Inoltre, la posizione della lesione detterà anche le opzioni di trattamento.
Uno sguardo più attento alle lesioni osteocondrali
Le lesioni osteocondrali dell’astragalo si verificano per diversi motivi. La causa più comune è lo schiacciamento o la lesione della superficie dell’osso durante il movimento anormale della caviglia in una distorsione. Con una sollecitazione di inversione o eversione della caviglia, l’astragalo e la tibia e/o il perone entrano in contatto l’uno con l’altro con una sollecitazione massiccia, provocando una compressione o uno sforzo di taglio sulla superficie dell’astragalo e una lesione sottostante. Spesso, il problema non viene diagnosticato al momento iniziale della lesione o perché i medici non hanno ottenuto le radiografie o le radiografie non mostrano una chiara lesione. Se le radiografie mostrano una lesione osteocondrale alla visita iniziale per una distorsione della caviglia, il trattamento richiederà o la fusione della caviglia per permettere al sito della frattura di guarire o il fissaggio e la riduzione aperta della frattura nei casi di una lesione lenta. Tuttavia, la maggior parte delle lesioni osteocondrali non si mostrano al momento iniziale della lesione. Nel corso del tempo, il dolore alla caviglia si risolverà e il paziente inizierà ad aumentare il suo livello di attività. Nei casi di lesione osteocondrale, il paziente comincerà a provare gonfiore e dolore alla caviglia con questo aumento di attività. È a questo punto che il paziente si presenterà per un’ulteriore consultazione. Il dolore si verifica spesso con un aumento delle attività come lo sport e non è presente con il riposo. I pazienti noteranno un dolore sordo dell’articolazione e possono anche descrivere un blocco o uno scatto da lieve a moderato. Si dovrebbe esaminare fisicamente la caviglia per controllare l’instabilità e la lesione dei tendini o dei legamenti. Diagnosticare una lesione osteocondrale è molto difficile con un esame fisico e raramente si fa una diagnosi senza ulteriori test. Spesso, eseguire un’iniezione di anestetico locale nell’articolazione coinvolta ridurrà il dolore, ma i medici non dovrebbero escludere altri problemi come corpi mobili, sinovite e lesioni legamentose. Si può usare la radiografia per controllare la formazione di una cisti o un danno alla cartilagine, ma questa diagnostica per immagini raramente mostra un coinvolgimento definitivo. C’è un grande dibattito su quale test aggiuntivo sia migliore per diagnosticare una lesione osteocondrale. Il pensiero prevalente è che la risonanza magnetica (RMN) sia migliore nei casi di puro danno cartilagineo o per le lesioni superficiali, mentre la tomografia computerizzata (TC) è migliore per le lesioni cistiche e le lesioni che coinvolgono sia la cartilagine che l’osso. Nelle nostre mani, otterremo una risonanza magnetica come test diagnostico primario in quanto ci dà informazioni sulle regioni legamentose, tendinee e sinoviali, nonché sulla lesione osteocondrale. Se la RM mostra una lesione cistica e siamo preoccupati per la cartilagine sovrastante e il sigillo osseo, e se c’è una piccola frattura nella regione ossea subcondrale sovrastante, spesso faremo una TAC dopo la RM. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la RM ci dà abbastanza informazioni. La cura conservativa delle lesioni osteocondrali è difficile. Spesso, è difficile ridurre il dolore in modo permanente con il bracing o il casting. Spesso proviamo un periodo di fusione per le lesioni osteocondrali con un piccolo frammento di frattura, ma abbiamo trovato scarsi risultati con la guarigione in questi casi con la cura conservativa.
Perle importanti per l’esecuzione di un’artroscopia
Le opzioni chirurgiche differiscono a seconda delle dimensioni, della profondità e della quantità di danno associato a una lesione osteocondrale. Un secondo punto da considerare è il livello di attività a cui il paziente vorrebbe tornare. Per esempio, un atleta d’élite con una grande lesione cistica non se la caverà bene con la perforazione della lesione e potrebbe richiedere un innesto del sito. Tuttavia, un paziente più sedentario con la stessa lesione può andare bene con la trapanazione. La procedura chirurgica più comune per una lesione osteocondrale è un’esplorazione e un trattamento artroscopico. Si usa un distrattore di caviglia non invasivo per distrarre l’articolazione e controllare la lesione. Rimuovere la lesione e tutta la cartilagine articolare non vitale. Questo è facile da identificare poiché la regione della cartilagine danneggiata sarà morbida e una sonda penetrerà facilmente la cartilagine durante l’esame artroscopico. Dopo aver rimosso tutta la cartilagine non vitale, il chirurgo deve fenestrare l’osso subcondrale con un filo di K o un piccone condrale. La nostra tecnica preferita è quella di utilizzare un filo di K dello 0,62 e perforare le lesioni nella regione mediale posteriore che non possono essere raggiunte con un pic condrale attraverso un approccio di incisione mediale. Per proteggere i tessuti molli, si dovrebbe forare attraverso il malleolo mediale con l’uso di una guida microvettore. Questo è molto semplice da eseguire e si dovrebbero fare diversi fori nella lesione per consentire il sanguinamento e la formazione di fibrocartilagine. Fare in modo che il paziente sottolinei la mancanza di peso per un periodo da quattro a sei settimane e iniziare immediatamente a usare una macchina per il range di movimento passivo. Man mano che le dimensioni della lesione e, soprattutto, la profondità della lesione aumentano, la perforazione e la rimozione della lesione mostrano risultati meno che perfetti. In generale, la nostra linea guida per le opzioni di trapanazione è una lesione di diametro inferiore a 1 cm e una lesione di profondità inferiore a 0,5 cm. In alcuni casi, proveremo la perforazione come opzione di trattamento di prima linea in un paziente più sedentario e daremo informazioni complete al paziente sulla possibile necessità di un ulteriore trattamento. Tuttavia, nella maggior parte dei casi con lesioni più grandi, il chirurgo dovrebbe asportare completamente la lesione e utilizzare un innesto osteocondrale. C’è un grande dibattito sull’opportunità di utilizzare l’autotrapianto, l’allotrapianto fresco o i sostituti dell’innesto. Abbiamo trovato risultati altrettanto buoni con l’uso dell’autotrapianto e dell’allotrapianto fresco, e quindi usiamo l’allotrapianto fresco come opzione primaria. Si possono usare due regioni di allotrapianto che imitano la normale composizione della cartilagine talare. L’opzione migliore è un astragalo fresco. Se questo non è disponibile, la seconda opzione è un allotrapianto di testa femorale fresco. Con le lesioni mediali, è necessario osteotomizzare il malleolo mediale per accedere all’articolazione. Utilizzare il sistema OATS per rimuovere il tappo di cartilagine e osso danneggiato fino a una profondità di circa 1 cm e utilizzare un innesto sostitutivo. Se una lesione è una lesione angolare che coinvolge sia il dorso che la parete laterale dell’astragalo, rimuovere l’intera lesione con una sega e utilizzare un blocco quadrato per sostituire il difetto. Utilizzare un gesso per consentire la guarigione della lesione per sei-otto settimane. Impiegare la TAC per controllare la solidità della riparazione dopo sei-otto settimane.
Quali sono le opzioni per il trattamento delle lesioni cistiche subcondrali?
L’ultimo e più difficile tipo di lesione da trattare è la lesione cistica subcondrale con cartilagine e osso intatti. In questo tipo di lesione, il dolore è dovuto alla costante compressione della cisti con l’attività, ma non c’è alcun danno sovrastante alla cartilagine e all’osso. C’è anche un problema di lieve sclerosi delle pareti della cisti che si deve trattare. In certi casi, un allotrapianto OATS è l’opzione migliore. Questo tipo di trattamento è migliore nelle grandi lesioni con un difetto importante di più di 1 cm con una profondità estesa. Cerchiamo di evitare la perforazione di queste lesioni perché la cartilagine superficiale e l’osso sono intatti e stabili. L’opzione di trattamento più recente e complicata è l’uso della perforazione retrograda della lesione. Si esegue un’artroscopia dell’articolazione e si identifica la lesione. Poi, usando una guida microvettoriale, il chirurgo perforerebbe un tunnel dalla regione del seno del tarso nella lesione cistica con un perno guida. Pulire la lesione con una piccola curette e sbrigliare le pareti sclerotiche. Poi si riempie la regione con un allograft o un autograft. Noi preferiamo l’uso dell’autotrapianto e spesso raccogliamo il materiale dal calcagno o dalla tibia distale. È importante imballare completamente la lesione per evitare l’ulteriore formazione di cisti. Dopo aver eseguito questa procedura, si dovrebbe sottolineare il non portare pesi per sei-otto settimane e utilizzare di nuovo una TAC per controllare la guarigione.
Pensieri finali
Con una corretta selezione della procedura, le opzioni per il trattamento delle lesioni osteocondrali stanno migliorando e hanno ottimi risultati. Come sempre, è essenziale controllare la lassità dei legamenti e la lesione dei tendini, e affrontare entrambi questi problemi al momento dell’intervento se sono problematici. Nei prossimi anni, si potrà iniziare a trattare le lesioni cartilaginee con trapianti di cellule cartilaginee attraverso un’iniezione e con tappi di cartilagine. Spero che le informazioni presentate siano utili per la cura dei vostri pazienti. È importante comprendere i principi dell’artroscopia e l’uso di una guida microvettoriale nel trattamento delle lesioni osteocondrali. Raccomanderei di iniziare con il trattamento delle lesioni facili prima di provare le lesioni complesse e grandi. Il consenso informato deve includere la possibile necessità di un ulteriore intervento chirurgico, il fallimento/non raggiungimento dell’innesto e la potenziale necessità di fusione o sostituzione della caviglia. Il dottor Baravarian è il co-direttore del Foot and Ankle Institute di Santa Monica. È professore associato presso l’UCLA Medical Center ed è il capo della chirurgia podologica al Santa Monica/UCLA Medical Center. Il Dr. Baravarian può essere raggiunto all’indirizzo bbaravarian @mednet.ucla.edu. Per gli articoli correlati, controlla gli archivi su www.podiatrytoday.com.