Per capire la chirurgia della colonna vertebrale lombare, è importante conoscere le condizioni della schiena bassa, gli obiettivi del trattamento e le tecniche chirurgiche. Ma prima, una lezione di base di anatomia della colonna vertebrale lombare ti aiuterà a capire i problemi nella tua colonna vertebrale che stanno causando il tuo dolore lombare.
Anatomia di base della parte bassa della schiena
Ossa
La colonna vertebrale lombare, o bassa schiena, è composta da 5 vertebre (ossa spinali) numerate da L1 a L5. Queste vertebre (corpi vertebrali) sono le più grandi della spina dorsale e sostengono la testa e il tronco. Per esempio, la vertebra L5 trasferisce il peso della parte superiore del corpo attraverso l’osso sacro e il bacino nelle gambe. L’osso sacro è composto da 5 vertebre naturalmente fuse e fornisce una piattaforma stabile per la colonna vertebrale. Anche se le ossa del sacro sono fuse, sono numerate da S1 a S5. Il bacino è spesso indicato come l’anca.
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Ogni vertebra lombare condivide una struttura di base:
- Corpo vertebrale: Un grande osso a forma di rene visto dall’alto
- Pedicelli: Cilindri orizzontali di osso che sporgono dalla parte posteriore di un corpo vertebrale
- Lamina: Una sottile placca di osso che forma un arco dietro un corpo vertebrale
- Processi articolari: Proiezioni ossee dalla lamina verso l’alto e verso il basso
- Articolazioni delle faccette: Strutture lisce rivestite di cartilagine alle estremità dei processi articolari
- Processi trasversali: Proiezioni laterali lunghe e sottili alla giunzione del peduncolo e della lamina
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Dischi intervertebrali
Tra ogni corpo vertebrale c’è un disco intervertebrale. I dischi sono numerati secondo la loro posizione spinale. Per esempio, il disco L4-L5 si trova tra la quarta e la quinta vertebra lombare. I dischi lombari sono i più grandi della colonna vertebrale e corrispondono alla forma a rene delle vertebre.
Ci sono 2 parti in ogni disco: Lo strato esterno consiste in anelli di cartilagine dura, ma flessibile, chiamata anulus fibrosus. All’interno dell’annulus c’è una sostanza gelatinosa chiamata nucleo polposo. Il nucleo contiene principalmente acqua per aiutare a mantenere la pressione idrostatica del disco (equilibrio).
I dischi svolgono 2 funzioni importanti:
- Agire come ammortizzatori spinali tra i corpi vertebrali
- Funzionare come perni flessibili per fornire movimento tra le vertebre
C midollo spinale, cauda equina e nervi
Il midollo spinale è una struttura ferma, ma delicata di tessuto nervoso. Non può essere facilmente spostato senza il rischio di gravi lesioni neurologiche. Il midollo spinale termina a L1 (prima vertebra lombare).
Sotto L1 ci sono i nervi che formano la cauda equina, che sono racchiusi in un sacco spesso di liquido simile a un palloncino d’acqua. Cauda equina è latino e significa coda di cavallo, che è ciò che la cauda equina umana assomiglia. La cauda equina è in qualche modo flessibile e può essere spostata leggermente per ottenere l’accesso ai dischi intervertebrali durante la chirurgia posteriore (posteriore) della colonna vertebrale bassa. I nervi spinali escono dalla cauda equina attraverso piccoli fori chiamati foramine laterali, e controllano la funzione e la sensazione delle gambe.
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Strutture anatomiche associate
La cavità addominale si trova direttamente davanti alla colonna lombare. L’intestino, gli organi principali e i grandi vasi sanguigni sono posizionati vicino alla colonna lombare. Queste strutture morbide possono rendere impegnativo un approccio chirurgico anteriore alla colonna lombare.
Condizioni degenerative che possono colpire la colonna lombare
I dischi lombari sono strutture resistenti, ma l’usura della vita normale può causare la rottura dei dischi e portare all’osteoartrite lombare (spondilosi). Il processo degenerativo può portare a cambiamenti significativi nell’anatomia della colonna lombare. Questi cambiamenti possono causare mal di schiena o sintomi alle gambe a causa di:
- Distruzione interna del disco intervertebrale
- Movimento anomalo delle vertebre
- Compressione della cauda equina e/o dei nervi
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Processi degenerativi che colpiscono la colonna vertebrale lombare
Il processo degenerativo nella colonna lombare include caratteristiche distinte. Alcune o tutte le caratteristiche possono essere presenti.
Caratteristica: disseccamento (disidratazione del disco)
La prima fase della degenerazione si verifica quando il nucleo polposo comincia a perdere acqua. Questo primo stadio non è doloroso e viene chiamato disseccamento, che significa essenzialmente disidratazione. Alla fine, il disco colpito perde l’altezza e la pressione idrostatica (equilibrio) a causa della perdita d’acqua.
Caratteristica: dolore discogenico
Le fibre nell’anulus fibroso possono strapparsi e rompersi causando l’insorgenza di un improvviso, ma persistente dolore lombare. Alcuni medici chiamano questo dolore discogenico perché il dolore ha origine all’interno del disco. Il dolore discogenico è anche chiamato dolore meccanico assiale alla schiena perché il dolore si verifica quando il paziente è attivo.
Caratteristica: movimento anormale
Il movimento anormale si verifica tra i corpi vertebrali quando un disco non funziona più come un efficace ammortizzatore. Troppo movimento può peggiorare il dolore discogenico. Troppo movimento può anche causare dolore all’articolazione della faccetta quando le superfici articolari rivestite di cartilagine si consumano.
Caratteristica: rigonfiamento del disco o rottura del disco
I residui di un fibroma dell’anulus possono rigonfiarsi all’indietro nel canale spinale e causare la compressione della cauda equina o dei nervi. La compressione delle strutture nervose può causare dolore alle gambe, intorpidimento e formicolio. Questo è chiamato radicolopatia lombare. A volte, un disco si rompe completamente (ernia) e il nucleo polposo entra in contatto diretto con le strutture nervose.
Caratteristica: speroni ossei
Gli speroni ossei (osteofiti) possono svilupparsi ovunque sulle vertebre. Gli osteofiti possono sporgere nel canale spinale e nei foramina (passaggi nervosi) causando la compressione della cauda equina o delle radici nervose.
Obiettivi della chirurgia della colonna vertebrale lombare
Lo scopo della chirurgia lombare è di ridurre o alleviare il dolore e ripristinare la stabilità della colonna lombare. Due tecniche chirurgiche generali aiutano a raggiungere questi obiettivi:
- Decompressione: Rimozione del tessuto che preme su una struttura nervosa. La decompressione aiuta a ridurre i sintomi radicolari (dolore alle gambe, bruciore, intorpidimento).
- Stabilizzazione: Limita il movimento tra le vertebre. La stabilizzazione aiuta a ridurre il mal di schiena meccanico e i sintomi.
Tecniche di chirurgia della colonna vertebrale lombare
Le procedure di decompressione lombare sono generalmente eseguite dalla parte posteriore e includono le tecniche seguenti.
Foraminotomia: Quando il materiale discale e/o gli speroni ossei premono contro un nervo che esce dal forame (passaggio del nervo), può essere eseguita una foraminotomia. Otomia è il termine medico per indicare un’apertura. Una foraminotomia rende l’apertura del forame più grande e allevia la compressione del nervo.
Laminotomia e Laminectomia: Per accedere al materiale discale che invade il canale spinale, viene fatta una piccola apertura nella lamina. Durante una laminectomia, tutta o parte della lamina viene rimossa (ectomia è il termine medico per la rimozione di). Una laminectomia viene eseguita per alleviare la compressione del midollo spinale o per ottenere l’accesso a un disco dalla schiena. La laminectomia è spesso usata per trattare la stenosi spinale lombare, un restringimento del canale spinale a volte causato dall’artrite.
Facetectomia: comporta una rimozione completa o parziale del giunto facciale. Una facetectomia viene eseguita per ridurre la compressione delle radici nervose o per ottenere l’accesso allo spazio del disco.
Discectomia: rimozione chirurgica di tutto o parte di un disco. La discectomia può essere eseguita dalla parte posteriore (posteriore) o anteriore (anteriore) attraverso la cavità addominale per raggiungere la colonna vertebrale.
Comprendere la stabilizzazione spinale
Tutte le procedure di cui sopra sono tecniche di decompressione. La foraminotomia e la laminotomia di solito non disturbano la stabilità spinale. Tuttavia, poiché le tecniche di laminectomia, facetectomia e discectomia rimuovono qualcosa dalla colonna vertebrale, la colonna lombare può aver bisogno di essere stabilizzata chirurgicamente. La spondilolistesi (quando una vertebra scivola su quella sottostante) richiede spesso una stabilizzazione. Le principali tecniche di stabilizzazione sono le seguenti.
Fusione: Lega (fonde) le ossa insieme, spesso usando un innesto osseo o una sostanza biologica. La fusione ferma il movimento tra 2 o più vertebre e fornisce una stabilizzazione spinale a lungo termine. Durante una fusione lombare, i corpi vertebrali adiacenti, le articolazioni delle faccette e/o la lamina possono essere fusi insieme.
Quando la fusione viene eseguita da dietro (posteriore), il chirurgo può stendere strisce di innesto osseo da una vertebra a quella sottostante. Questa è definita una fusione posteriore. A volte, quando la lamina è stata rimossa, l’innesto osseo viene posizionato da un processo trasversale a quello sottostante. Questa è chiamata una fusione posterolaterale.
I chirurghi hanno molte scelte di innesto osseo tra cui autograft, allograft e sostanze biologiche. L’uso di sostituti ossei riduce i problemi associati al prelievo dell’osso proprio del paziente per l’innesto osseo (autograft). Uno stimolatore della crescita ossea può essere prescritto per aiutare l’osso spinale a guarire dopo una procedura di fusione.
Strumentazione: Gli impianti specifici per la colonna vertebrale, chiamati strumentazione, sono regolarmente combinati con la fusione. La strumentazione include dispositivi come piastre, aste, viti e dispositivi interbody. Questi dispositivi mantengono stabile la colonna vertebrale fino a quando la fusione non guarisce in modo solido. Alcuni tipi di dispositivi non di fusione possono essere utilizzati per trattare la stenosi spinale lombare.
Comprendere la decompressione e la fusione
A volte una decompressione spinale e una fusione sono eseguite durante lo stesso intervento. Tuttavia, queste procedure richiedono una valutazione paziente per paziente. Di seguito sono elencate le procedure comuni che combinano la decompressione e la stabilizzazione spinale con la fusione e la strumentazione.
Fusione intercorporea lombare anteriore (ALIF): Un ALIF viene eseguito attraverso la parte anteriore della colonna vertebrale, o intorno alla cavità addominale. Viene eseguita una discectomia completa (rimozione del disco). Poi, i dispositivi interbody circondati da un innesto osseo vengono impiantati nello spazio vuoto del disco. I dispositivi e l’innesto osseo forniscono la stabilità spinale. Una placca lombare anteriore può essere fissata a L5-S1 per una maggiore stabilità.
A volte una strumentazione posteriore aggiuntiva, come viti collegate ad aste o una placca, integra un ALIF. Questa è chiamata una procedura a 360 perché la colonna vertebrale viene affrontata da davanti e da dietro.
Fusione interbody posteriore lombare (PLIF): Una PLIF viene eseguita attraverso la parte posteriore della colonna vertebrale. La decompressione viene eseguita tramite laminectomia e discectomia. La colonna vertebrale viene stabilizzata utilizzando gabbie o distanziatori interbody e innesto osseo. Viti peduncolari collegate ad aste o placche sono fissate ai pedicelli vertebrali sopra e sotto il sito di fusione per completare la stabilizzazione spinale.
Fusione interbody lombare transforaminale (TLIF): Una TLIF viene eseguita attraverso il lato del corpo in cui il paziente ha dolore. Una facetectomia permette di accedere a uno spazio discale da sotto il peduncolo. La facetectomia e la discectomia decomprimono il nervo interessato, e un dispositivo interbody e un innesto osseo fondono la colonna vertebrale. Le viti del peduncolo con aste o placche forniscono una stabilizzazione supplementare.
Fusione intercorpale lombare laterale estrema (XLIF): XLIF è una procedura minimamente invasiva eseguita attraverso il lato del corpo. Dopo la discectomia, un dispositivo interbody viene inserito nello spazio discale vuoto per fornire una stabilizzazione spinale. Le viti del peduncolo possono essere utilizzate per un’ulteriore stabilizzazione.
Dischi artificiali lombari: Alcuni chirurghi impiantano dischi artificiali lombari. Un’attenta selezione dei pazienti è importante perché un disco artificiale non è sempre un’alternativa appropriata alla fusione lombare. Un disco artificiale permette di continuare il movimento, mentre la fusione spinale lo blocca.
Chirurgia della colonna vertebrale lombare: Un’opzione valida quando il trattamento conservativo fallisce
Le procedure per la colonna vertebrale lombare sono alcune delle operazioni di maggior successo che i chirurghi spinali eseguono oggi. Tuttavia, la chirurgia della colonna vertebrale per trattare la degenerazione lombare viene eseguita solo se tutti i trattamenti non chirurgici falliscono. I pazienti che sono ben selezionati e hanno la procedura chirurgica appropriata generalmente si riprendono rapidamente e tornano alle attività che amano.
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