CG

– La pielonefrite è un’infezione del parenchima renale, più comune nelle donne che negli uomini.
– Gli agenti patogeni che causano la pielonefrite sono gli stessi che causano la cistite (vedi Cistite acuta, Capitolo 9).
– La pielonefrite è potenzialmente grave, soprattutto nelle donne incinte, nei neonati e nei bambini.
– La gestione dipende dalla presenza di segni di gravità o complicazioni o dal rischio di complicazioni.

Neonati e bambini

– I sintomi non sono specifici: febbre, irritabilità, vomito, scarsa assunzione orale. La palpazione dell’addome inferiore può mostrare tenerezza addominale. L’assenza di febbre non esclude la diagnosi. D’altra parte, la febbre – senza causa evidente – può essere l’unica manifestazione.
– I neonati possono presentare febbre o ipotermia, condizioni generali alterate, stato di coscienza alterato, colore pallido/grigio, shock.

In pratica, un’infezione del tratto urinario dovrebbe essere sospettata nei bambini con febbre inspiegabile o sindrome settica senza un focus di infezione evidente.

Bambini più grandi e adulti

– Segni di cistite (dolore bruciante alla minzione e urgenza e frequenza urinaria, ecc.)
E
– Febbre > 38 °C e dolore unilaterale al fianco o tenerezza addominale
– Nausea e/o vomito sono comuni.

Laboratorio

Vedi Cistite acuta, capitolo 9.

Trattamento

– Criteri per il ricovero in ospedale:
– Pazienti a rischio di complicazioni: bambini, donne incinte, uomini1, anomalie funzionali o strutturali del tratto urinario (litiasi, malformazione, ecc.), immunodeficienza grave;

Trattamento

– Criteri per il ricovero in ospedale:
– Pazienti a rischio di complicazioni: bambini, donne incinte, uomini1, anomalie funzionali o strutturali del tratto urinario (litiasi, malformazione, ecc.), immunodeficienza grave;
– Pazienti con pielonefrite complicata: ostruzione del tratto urinario, ascesso renale, pielonefrite enfisematosa in pazienti diabetici;
– Pazienti con segni di infezione grave: sepsi (infezione con segni di disfunzione d’organo) e shock settico, disidratazione o nausea/vomito che impediscono l’idratazione e il trattamento orale;
– Nessun miglioramento clinico 24 ore dopo l’inizio dell’antibioterapia orale nelle donne trattate come pazienti ambulatoriali.

– Antibioterapia nei bambini

– Bambini sotto un mese
ampicillina lenta IV (3 minuti) per 7 a 10 giorni
Bambini da 0 a 7 giorni (< 2 kg): 50 mg/kg ogni 12 ore
Bambini da 0 a 7 giorni (≥ 2 kg): 50 mg/kg ogni 8 ore
Bambini da 8 giorni a < 1 mese: 50 mg/kg ogni 8 ore
+ gentamicina lenta IV (3 minuti) per 5 giorni
Bambini da 0 a 7 giorni (< 2 kg): 3 mg/kg una volta al giorno
Bambini da 0 a 7 giorni (≥ 2 kg): 5 mg/kg una volta al giorno
Bambini da 8 giorni a < 1 mese: 5 mg/kg una volta al giorno
o
cefotaxima lento IV (3 minuti) per 7 a 10 giorni
Bambini da 0 a 7 giorni (< 2 kg): 50 mg/kg ogni 12 ore
Bambini da 0 a 7 giorni (≥ 2 kg): 50 mg/kg ogni 8 ore
Bambini da 8 giorni a < 1 mese: 50 mg/kg ogni 8 ore

– Bambini da un mese in su
ceftriaxone IM o IV2 lenta (3 minuti): 50 mg/kg una volta al giorno fino al miglioramento delle condizioni del bambino (almeno 3 giorni)
poi passare alla via orale per completare 10 giorni di trattamento con:
amossicillina/acido clavulanico PO (dose espressa in amoxicillina)
Bambini < 40 kg: 25 mg/kg 2 volte al giorno
Bambini ≥ 40 kg:
Ratio 8:1: 2000 mg al giorno (2 compresse da 500/62.5 mg 2 volte al giorno)
Ratio 7:1: 1750 mg al giorno (1 compressa da 875/125 mg 2 volte al giorno)

– Antibioterapia negli adulti1

– Pielonefrite non complicata
ceftriaxone IM: 1 g in dose singola o gentamicina IM: 5 mg/kg dose singola
+
ciprofloxacina PO: 500 mg 2 volte al giorno per 7 giorni
o
amossicillina/acido clavulanico PO (dose espressa in amoxicillina) per 10-14 giorni
Ratio 8:1: 2000 mg al giorno (2 compresse da 500/62.5 mg 2 volte al giorno)
Ratio 7:1: 1750 mg al giorno (1 compressa di 875/125 mg 2 volte al giorno)
o
cefixime PO: 200 mg 2 volte al giorno o 400 mg una volta al giorno per 10 a 14 giorni

– Pielonefrite con criteri di ricovero in ospedale
ampicillina lenta IV (3 minuti): 2 g ogni 6 ore per almeno 3 giorni + gentamicina IM: 5 mg/kg una volta al giorno per 3 giorni poi passare a amoxicillina/acido clavulanico PO (o un altro antibiotico a seconda del test di suscettibilità antibiotica) per completare 10-14 giorni di trattamento
o
ceftriaxone IV2: 1 g una volta al giorno per almeno 3 giorni + gentamicina IM: 5 mg/kg una volta al giorno per 3 giorni in caso di sepsi poi passare all’amoxicillina/acido clavulanico PO (o un altro antibiotico a seconda del test di suscettibilità antibiotica) per completare 10-14 giorni di trattamento

Preferibilmente usare la combinazione ampicillina + gentamicina per coprire gli enterococchi.
La pielonefrite con formazione di ascesso o la pielonefrite enfisematosa possono richiedere un’antibioterapia più lunga.

– Trattamento della febbre e del dolore: non somministrare FANS (Febbre, Capitolo 1).
– Mantenere un’adeguata idratazione (1,5 litri al giorno negli adulti), specialmente nei bambini (rischio di disidratazione); trattare la disidratazione se presente (vedere Disidratazione, Capitolo 1).
– Gestione dello shock settico se necessario.

Footnotes

Ref	Notes
1	La pielonefrite è rara negli uomini; la prostatite batterica dovrebbe essere sospettata in caso di infezione febbrile del tratto urinario.
2	Il solvente di ceftriaxone per iniezione IM contiene lidocaina. Il ceftriaxone ricostituito con questo solvente non deve mai essere somministrato per via endovenosa. Per la somministrazione endovenosa, deve essere sempre utilizzata acqua per iniezione.