Cervicogenic Headache

Definizione/Descrizione

La cefalea Cervicogenica (CGH) è un mal di testa cronico che nasce dall’atlanto-occipitale e cervicale superiore e percepita in una o più regioni della testa e/o del viso.

La cefalea cervicogenica è una causa comune di una cefalea cronica che è spesso mal diagnosticata. Le caratteristiche di presentazione possono essere complesse e simili a molte sindromi primarie di cefalea che si incontrano quotidianamente. I sintomi principali di una cefalea cervicogenica sono una combinazione di dolore unilaterale, spalla diffusa omolaterale e dolore al braccio. Il ROM del collo è ridotto, e il dolore è alleviato con blocchi anestetici.

La International Headache Society (IHS) ha convalidato la cefalea cervicogenica come un tipo di cefalea secondaria che si ipotizza abbia origine a causa della nocicezione nella zona cervicale. (Vedere di più sulla classificazione nella pagina delle cefalee).

Anatomia rilevante dal punto di vista clinico

La spina cervicale è composta da 7 vertebre, da C1 a C7, i nervi cervicali da C1 a C8, muscoli e legamenti (vedi Anatomia cervicale)

Le prime due vertebre hanno una forma e una funzione uniche. Formano la colonna vertebrale cervicale superiore.

• La vertebra superiore sostiene il cranio (atlante/C1), si articola superiormente con l’occipite (articolazione atlanto-occipitale). Questa articolazione è responsabile del 33% della flessione e dell’estensione. Il disegno dell’atlante permette il movimento in avanti e indietro della testa.
• Sotto l’atlante si trova l’asse (C2) che permette la rotazione. L’articolazione atlanto-assiale è responsabile del 60% di tutta la rotazione cervicale.
• Le 5 vertebre cervicali che compongono la colonna cervicale inferiore, C3-C7, sono simili tra loro ma molto diverse da C1 e C2.

Patofisiologia

• I nervi C1-C3 trasmettono segnali di dolore al nucleo nocicettivo della testa e del collo, il nucleo trigeminocervicale. Si pensa che questa connessione sia la causa del dolore riferito all’occipite e/o agli occhi. (Wang 2014).
• Si pensa che l’infiammazione asettica e la neurotrasmissione all’interno delle fibre C, causata dalla patologia del disco cervicale, produca e peggiori il dolore in una cefalea cervicogenica.
• Il nucleo trigeminocervicale riceve afferenze dal nervo trigemino e dai tre nervi spinali cervicali superiori. Un trauma al collo, un colpo di frusta, uno sforzo o uno spasmo cronico dei muscoli del cuoio capelluto, del collo o delle spalle possono aumentare la sensibilità dell’area che è simile all’allodinia che si osserva nelle emicranie croniche tardive.
• Una soglia del dolore più bassa rende i pazienti più suscettibili al dolore più grave. Per questo motivo, la diagnosi precoce e l’intervento terapeutico sono molto importanti.

Epidemiologia

• La cefalea cervicogenica è una rara cefalea cronica in persone che hanno dai 30 ai 44 anni.
• La sua prevalenza tra i pazienti con mal di testa va dall’1% al 4%, a seconda dei criteri soddisfatti e sulla base di molti studi diversi.
• Colpisce maschi e femmine circa allo stesso modo con un rapporto di 0,97 (rapporto F/M).
• Si pensa che l’età di insorgenza sia intorno ai 30 anni, ma l’età in cui i pazienti cercano l’attenzione medica e la diagnosi è 49,4.
• Rispetto ad altri pazienti affetti da cefalea, questi pazienti hanno una tenerezza muscolare pericraniale sul lato doloroso

Eziologia

Si pensa che la cefalea cervicogenica sia un dolore riferito derivante dall’irritazione causata dalle strutture cervicali innervate dai nervi spinali C1, C2, e C3; quindi, qualsiasi struttura innervata dai nervi spinali C1-C3 potrebbe essere la fonte di una cefalea cervicogenica.

Questo può includere le articolazioni, il disco, i legamenti e la muscolatura. La colonna cervicale inferiore può avere un ruolo indiretto nella produzione del dolore se disfunzionale, ma non c’è prova di un modello di riferimento diretto. Attraverso il blocco nervoso controllato di varie strutture nella colonna cervicale, sembra che le articolazioni zigoapofisarie, specialmente quelle di C2/C3, siano le fonti più comuni di dolore CGH. Questo risultato è ancora più comune nei pazienti con una storia di colpo di frusta.

Presentazione clinica

Difficile da diagnosticare clinicamente, ma spesso include quanto segue:

• Cefalea unilaterale “a corno d’ariete” o unilaterale dominante (Esclusi quelli con cefalea bilaterale o sintomi tipici delle cefalee migratorie).
• Esacerbata dal movimento del collo o dalla postura
• Tenderness delle 3 articolazioni superiori della colonna cervicale
• Associazione con dolore o disfunzione del collo
• Definitiva diagnosi fatta attraverso il blocco selettivo del nervo attraverso l’iniezione di siti specifici
• Rispetto all’emicrania e ai gruppi di controllo, i pazienti del gruppo cefalea cervicogenica tendono ad avere una maggiore tensione e trigger point nel trapezio superiore, levatore della scapola, bilancia ed estensori suboccipitali
• Debolezza nei flessori profondi del collo
• Aumento dell’attività nei flessori superficiali
• Atrofia negli estensori suboccipitali e così la manica muscolare profonda che è importante per il sostegno attivo dei segmenti cervicali diventa compromessa
• Trapezio superiore, sternocleidomastoideo, scaleni, levatore della scapola, pettorale maggiore e minore, ed estensori sub-occipitali corti sono stati implicati

Diagnosi differenziale

È importante differenziare da patologie gravi come:

• Disfunzione arteriosa cervicale
• Patologia intracranica
• Instabilità cervicale
• Mielopatia cervicale
• Nevralgia occipitale

E’ anche importante distinguere da altri tipi di cefalea:

Tipo	Località	Intensità	Frequenza	Durata	Sintomi aggiuntivi
Cluster	Unilaterale: (orbitale, sovraorbitario, temporale)	Grave	1x ogni due giorni -> 8x giorno	15-180 minuti	Associato a ipsilaterale: iniezione congiuntivale, lacrimazione, congestione nasale, rinorrea, sudorazione della fronte e del viso, miosi, ptosi, edema palpebrale. Restlessness o agitazione.
Tensione	Bilaterale	Lieve-Moderata	> 15 giorni/mo, > 3 mo	Ore-continue	Pressatura, serraggio < 1 di fotofobia, fonofobia o nausea lieve
Emicrania senza aura	Unilaterale: Frontotemporale negli adulti, Occipitale nei bambini	Moderata-Severa	>14 giorni/mese	4-72 ore	Luci tremolanti/punti nella visione, qualità pulsante, nausea, fotofobia, fonofobia

Cluster	Tensione	Migrane

Per informazioni più dettagliate sulla classificazione

Misure di risultato

• Indice di disabilità del collo
• Indice di disabilità del mal di testa
• Questionario Northwick Park
• Scala del dolore e della disabilità del collo
• Scala numerica di valutazione del dolore
• Scala analogica visiva del dolore

Esame

Criteri diagnostici

Come descritto dall’IHS:

1. Dolore localizzato nel collo e nell’occipite, che può estendersi ad altre aree della testa, come la fronte, la regione orbitale, le tempie, il vertice o le orecchie, solitamente unilaterale.
2. Il dolore è precipitato o aggravato da specifici movimenti del collo o posture sostenute.
3. Almeno una delle seguenti:
   • Resistenza o limitazione dei movimenti passivi del collo
   • Cambiamenti nel contorno dei muscoli del collo, nella struttura, nel tono o nella risposta all’allungamento e alla contrazione attivi e passivi
   • Tenerezza anomala della muscolatura del collo
4. L’esame radiologico rivela almeno uno dei seguenti:
   • Anomalie di movimento in flessione/estensione
   • Postura anomala
   • Fratture, anomalie congenite, tumori ossei, artrite reumatoide, o altra patologia distinta (non spondilosi o osteocondrosi)

Flexion-Rotation Test

La relazione inversa tra la gravità del mal di testa della CGH e il ROM verso il lato più limitato per il Cervical Flexion-Rotation Test (FRT) era statisticamente significativa per tutti i pazienti con mal di testa cervicogenico (Sn = 0.91, Sp = 0,90). Il paziente non deve sentire alcun dolore al momento del test. Durante questo test, il collo del paziente è tenuto passivamente in flessione a fine corsa. Il terapista ruota il collo su ogni lato fino a quando non sente resistenza o fino a quando il paziente dice di sentire dolore. A questo punto finale, il terapista fa una stima visiva del range di rotazione e dice su quale lato la FRT era positiva o negativa. Il test era positivo quando il range stimato era ridotto di più di 10° dal range normale previsto (44°).

Red Flags

1. Inizio improvviso di una nuova grave cefalea;
2. Peggioramento di una cefalea preesistente in assenza di evidenti fattori predisponenti;
3. Cefalea associata a febbre, rigidità del collo, eruzioni cutanee, e con una storia di cancro, HIV, o altre malattie sistemiche;
4. Cefalea associata a segni neurologici focali diversi dalla tipica aura;
5. Cefalea moderata o grave scatenata dalla tosse, dallo sforzo, o dall’appoggio;
6. Nuova insorgenza di una cefalea durante o dopo la gravidanza.

I pazienti con una o più bandiere rosse devono essere indirizzati a un consulto medico immediato e a ulteriori indagini.

Trattamento/gestione

La gestione della cefalea cervicogenica è interprofessionale.

• La terapia fisica è considerata la prima linea di trattamento. La terapia manipolativa e il regime di esercizio terapeutico sono efficaci nel trattamento della cefalea cervicogenica.
• Un’altra opzione per il trattamento di una cefalea cervicogenica è il trattamento interventistico, che sarà diverso a seconda della causa del mal di testa.
• Ci sono alcune prove che l’iniezione epidurale di steroidi cervicali ha alcuni benefici nel trattamento del dolore in una cefalea cervicogenica. Gli steroidi possono funzionare in questa situazione grazie alla teoria che il dolore continua a sensibilizzare le radici nervose cervicali e avvia un ciclo di produzione del dolore che coinvolge le radici nervose e l’infiammazione microvascolare così come la microlesione indotta meccanicamente.
• Purtroppo, le cefalee cervicogeniche tendono a ripetersi e possono influenzare significativamente la qualità della vita e alcuni pazienti possono anche beneficiare di una terapia cognitivo-comportamentale simultanea.

Iniezioni di steroidi epidurali cervicali: Indicate per la degenerazione multilivello del disco o della colonna vertebrale. Ci sono alcune prove che l’iniezione epidurale cervicale di steroidi ha alcuni benefici nel trattamento del dolore in una cefalea cervicogenica. Gli steroidi possono funzionare in questa situazione a causa della teoria che il dolore continua a sensibilizzare le radici nervose cervicali e inizia un ciclo che produce dolore che coinvolge le radici nervose e l’infiammazione microvascolare così come la microlesione indotta meccanicamente.

Blocco dei nervi: Interrompere la cascata di segnali che portano alla sensibilizzazione dei meccanismi centrali tramite:

• Blocchi nervosi
• Iniezioni di trigger point
• Neurrolisi termica a radiofrequenza

Altri farmaci:

• Antidepressivi triciclici – Usati a un dosaggio inferiore a quello richiesto per i pazienti con diagnosi di depressione
• Rilassanti muscolari – Relativi al SNC, possono essere benefici, le prove sono ancora in sospeso
• Tossina botulinica – Una neurotossina iniettata nei muscoli teneri per ridurre l’ipertonia

Gestione della terapia fisica

Anche se questo tipo di mal di testa è sensibile alla terapia orientata al trattamento delle restrizioni dei tessuti molli, il metodo di esame, valutazione e trattamento deve essere specifico per il collo e l’occipite.”

Trattamento

• Manipolazione o mobilizzazione della colonna cervicale
• Esercizi di rafforzamento che includono i flessori profondi del collo e i muscoli del quarto superiore
• Manipolazione di spinta della colonna toracica & esercizio
• C1-C2 Self-(SNAG) ha dimostrato di essere efficace per ridurre i sintomi della cefalea cervicogenica

Jull et al hanno riferito che un programma di fisioterapia di sei settimane che includeva interventi di terapia manuale ed esercizi era un’opzione di trattamento efficace per ridurre i sintomi della cefalea cervicogenica e diminuire l’assunzione di farmaci sia a breve termine che a un anno di follow-up.

Secondo lo studio Delphi (2021) condotto per ottenere il consenso sul trattamento fisioterapico delle cefalee, gli esercizi di mobilizzazione attiva, le mobilizzazioni della colonna cervicale superiore, la mobilizzazione passiva con movimento, il training ergonomico sul lavoro e la mobilizzazione attiva con movimento possono essere utilizzati nel trattamento delle cefalee cervicogeniche.

Altre opzioni di trattamento

Manipolazione toracica

Manipolazione CT seduta	Manipolazione toracica media seduta

Re-educazione dei muscoli flessori della colonna vertebrale craniocervicale

Esercizi per i flessori del collo profondo

Re-educazione del movimento di flessione cranio-cervicale (CCF) La sinergia dei muscoli flessori del collo è testata con il test di flessione cranio-cervicale. Il paziente palpa i flessori superficiali per evitare il loro uso inappropriato. Un’enfasi sulla precisione e sul controllo è essenziale.

L’allenamento della capacità di resistenza a basso livello dei flessori profondi del collo inizia non appena il paziente può eseguire correttamente il movimento CCF. Questa fase testa la capacità del paziente di mantenere (circa 10 secondi) la posizione di flessione cranio-cervicale in ogni fase del test in occasioni ripetute. Il biofeedback della pressione è usato per guidare l’allenamento. L’allenamento inizia al livello di pressione che il paziente può raggiungere e mantenere stabile con un buon modello, senza uso dominante o sostituzione da parte dei muscoli flessori superficiali. Il paziente esegue l’esercizio formale almeno due volte al giorno. Per ogni livello di pressione, il tempo di tenuta viene costruito fino a 10 secondi e vengono eseguite 10 ripetizioni, alla fine fino al livello desiderato di 30 mm Hg.

Rieducazione dei flessori cervicali per la funzione antigravitaria in posizione seduta L’esercizio è un’azione eccentrica controllata dei flessori in estensione cervicale seguita da un’azione concentrica di questi muscoli per riportare la testa alla posizione neutra eretta. Il ritorno alla posizione eretta deve essere iniziato dal CCF, piuttosto che da un’azione dominante dello sternocleidomastoideo. L’esercizio viene fatto progredire aumentando gradualmente il range a cui la testa viene spostata in estensione man mano che il controllo migliora, e introducendo prese isometriche attraverso il range.

Extensori della colonna vertebrale craniocervicale

Il paziente pratica il controllo eccentrico della testa in flessione seguito dal controllo concentrico fino alla posizione neutra in una posizione inginocchiata a 4 punti per allenare la coordinazione degli estensori cervicali profondi e superficiali. Questi esercizi sono incorporati con la rieducazione dei muscoli scapolari in queste posizioni e sono iniziati all’inizio del programma. L’esercizio progredisce eseguendo alternativamente piccoli intervalli di estensione e flessione cranio-cervicale mantenendo la colonna cervicale in posizione neutra. Co-contrazione dei flessori ed estensori del collo.

Co-contrazione dei flessori ed estensori del collo

La co-contrazione è facilitata dalla rotazione e gli esercizi sono introdotti quando il paziente può attivare i muscoli profondi. Il paziente usa la rotazione isometrica autoresistente in una corretta postura seduta eretta. Guarda nel palmo della mano, fornendo la resistenza per facilitare i muscoli ed esegue gli esercizi di stabilizzazione ritmica alternata con un’enfasi sull’inizio lento e sul rilascio lento delle contrazioni di mantenimento, usando la resistenza per corrispondere a circa un 10-20% di sforzo. Rieducare la forza della sinergia dei flessori superficiali e profondi

Rieducare la forza della sinergia dei flessori superficiali e profondi

Il sollevamento della testa deve essere preceduto dalla CCF seguita dalla flessione cervicale per sollevare appena la testa dal letto. La gravità e il carico della testa forniscono la resistenza. Bisogna fare attenzione a non introdurre troppo presto un esercizio ad alto carico, perché potrebbe essere provocatorio dei sintomi.

Rieducare i muscoli scapolari

• Rieducare l’orientamento scapolare nella posturaUna strategia di correzione consiste nel far muovere al paziente i coracoidi verso l’alto e l’acromion all’indietro, il che si traduce in una leggera retrazione e rotazione esterna della scapola. Lo scopo è quello di facilitare l’azione coordinata di tutte le parti del trapezio e del serrato anteriore, permettendo al trapezio inferiore di deprimere leggermente il bordo mediale della scapola, di conseguenza allungando (e rilassando) i levatori della scapola. Una volta che il paziente impara il corretto orientamento scapolare, ripete la correzione e mantiene la posizione regolarmente durante il giorno in modo che diventi un’abitudine.
• Allenare la capacità di resistenza degli stabilizzatori scapolari Ripetizioni ripetute di 10 secondi della posizione scapolare corretta incoraggia una riqualificazione precoce della resistenza. La resistenza dei muscoli trapezio medio e inferiore è anche allenata eseguendo un esercizio in posizione prona sdraiata contro gli effetti della gravità.
• Rieducare il controllo scapolare con il movimento del braccio e il carico Questo è importante quando attività come il lavoro al computer o alla scrivania aggravano il dolore. Il paziente è incoraggiato a mantenere la posizione scapolare appena appresa mentre esegue movimenti del braccio a piccolo raggio (+/- 60 gradi), o durante, per esempio, il lavoro al computer. Il controllo scapolare in associazione con il controllo della posizione posturale cervicale e toracica è anche allenato per attività funzionali come il sollevamento e il trasporto.

Esercizi di rafforzamento del quarto superiore

Rafforzamento del trapezio medio	Trapezio inferiore Rafforzamento

L’aggiunta di esercizi per il quarto superiore per i pazienti con disfunzioni cervicali è importante per integrare i muscoli “globali” che hanno collegamenti con la colonna cervicale attraverso catene anatomiche (in particolare quelli che collegano lo scheletro assiale e appendicolare).

Rieducazione della postura

La postura è una misura indiretta dello stato funzionale del sistema neuromuscolare. La posizione posturale viene allenata da seduti e viene corretta a partire dal bacino. Il secondo aspetto della rieducazione della posizione posturale è la correzione della posizione scapolare. Il mantenimento di una posizione scapolare corretta con una coordinazione muscolare appropriata ha il vantaggio aggiuntivo di indurre un rilassamento reciproco in muscoli come il levatore della scapola, che riduce il dolore muscolare nella zona.

Allenamento sensorimotorio

Perché si pensa che le CGH siano una disfunzione del sistema sensorimotorio. Gli esercizi sensorimotori includono un esercizio progressivo su superfici instabili per promuovere la stabilizzazione riflessiva e la stabilità posturale. Superfici instabili come palle da ginnastica o cuscinetti di gommapiuma possono essere usati per aggiungere una sfida alla colonna cervicale e al corpo intero per gli esercizi di stabilizzazione. Queste fasi finali del programma di riabilitazione per i pazienti con CGH possono essere progredite verso attività funzionali per riportare il paziente alla piena partecipazione.

Terapia dei punti trigger

Questa è composta da diversi approcci manuali, per esempio, compressione, stretching, o massaggio di frizione trasversale. Si applica una pressione sul TrP del muscolo sternocleidomastoideo e la pressione viene progressivamente applicata e aumentata sul TrP fino a quando il dito incontra un aumento della resistenza del tessuto (barriera tissutale). Questa pressione viene mantenuta fino a quando il terapista percepisce un sollievo della fascia tesa. In quel momento, la pressione viene nuovamente aumentata fino al successivo aumento della resistenza dei tessuti. Fare questo 3x/sessione. Anche lo stretching delle fibre muscolari della fascia tesa è importante. Questa tecnica è stata trovata efficace per allungare il TrP nel muscolo e nel tessuto connettivo associato. Il terapista applica una pressione moderata e lenta sul TrP e fa scorrere le dita in direzioni opposte. La terapia manuale del punto trigger viene applicata lentamente e viene eseguita senza indurre dolore ai pazienti.

Mobilità (miofasciale), forza, stabilità ed esercizi posturali

Queste tecniche erano principalmente procedure di rilassamento postisometrico (A), mobilizzazione miofasciale (B) ed elementi selezionati della terapia McKenzie (C). Gli esercizi sono stati applicati principalmente ai muscoli con TrPs, mostrando l’aumento patologico dell’ampiezza rEMG. Quando il rilassamento dei muscoli dolorosi e tesi è raggiunto, la fase successiva del trattamento include esercizi di rafforzamento degli stessi muscoli. Tutti sono supervisionati da un fisioterapista. L’intensità degli esercizi non deve aumentare la sensazione di dolore nei muscoli della colonna cervicale, della spalla e del cingolo. Non devono evocare il mal di testa. Ci sono esercizi isometrici con l’aumento graduale del carico (D) ed esercizi dinamici (E). Le bande elastiche sono comunemente usate durante questi esercizi. Inoltre, gli esercizi di autocontrollo della corretta postura del corpo sono eseguiti davanti allo specchio contando sul feedback visivo (F).

Risorse

• Società Internazionale delle Cefalee
• Approccio di classificazione basato sul trattamento del dolore al collo

Presentazioni

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