Un soldato sano di 40 anni in servizio attivo si è presentato con una massa inguinale indolore, che aveva notato qualche settimana prima. Ha negato di avere sintomi costituzionali, infezioni recenti, sintomi infiammatori articolari o un’anamnesi di trauma.
L’esame fisico era notevole per una massa ferma immobile nell’area inguinale destra del paziente. Non c’erano altre aree di linfoadenopatia e i risultati di un esame genitourinario erano normali.
Sono state ottenute radiografie dell’anca destra e della pelvi del paziente; i risultati erano irrilevanti. Sono state ottenute un’ecografia (in alto) e una risonanza magnetica (in basso).
L’ecografia dell’inguine destro del paziente ha rivelato una struttura cistica ben definita, lobulata e anecoica che misurava 4,3 × 2,8 × 2,9 cm posteriormente al muscolo iliopsoas, senza comunicazione con l’articolazione dell’anca. La risonanza magnetica, un’immagine assiale pesata in T2, ha confermato la diagnosi di borsite dell’iliopsoas.
La borsite dell’iliopsoas è una causa poco comune e non riconosciuta di dolore anteriore all’anca che può anche presentarsi come una lesione di massa. La borsa iliopsoas, o iliopettinea, si trova tra la capsula anteriore dell’anca e il muscolo iliopsoas bilateralmente nel 98% degli adulti.1 Inizia superiormente al legamento inguinale e si estende al piccolo trocantere del femore inferiormente mentre si trova tra i legamenti iliofemorale e pubofemorale. Ai lati di questa borsa ci sono l’arteria femorale, la vena e il nervo.
I pazienti presentano tipicamente un dolore all’anca anteriore peggiorato dall’attività o una massa inguinale o entrambi. Se il dolore è presente, può essere localizzato all’esame fisico al punto medio del legamento inguinale e può essere esacerbato dal movimento dell’anca, specialmente dall’estensione.1 Il dolore all’anca anteriore può essere riferito all’addome, alla coscia o al ginocchio come risultato dell’intrappolamento del nervo femorale e può portare a un passo accorciato sul lato interessato.2-4 Per alleviare il dolore, i pazienti possono tenere passivamente l’anca in flessione, adduzione e rotazione esterna, perché questo diminuisce la tensione del muscolo iliopsoas sovrastante.1
L’esame fisico può anche rivelare uno scatto palpabile o udibile nella regione dell’anca.3 La massa inguinale di solito è dolorosa e può causare ostruzione venosa, neuropatia femorale e compressione degli organi addominali, a seconda delle dimensioni della borsa e della sua estensione.1 La borsa iliopsoas può occasionalmente rompersi o infettarsi.2
Le cause principali della borsite iliopsoas includono l’artrite reumatoide (AR), l’osteoartrite (OA), il trauma, l’artroplastica totale dell’anca e le lesioni da uso eccessivo.1,3 A causa della presentazione aspecifica e della localizzazione della borsite iliopsoas, questa condizione è una causa spesso trascurata di sintomi che coinvolgono l’area inguinale, l’addome e gli arti inferiori.2 La diagnosi differenziale include vari tipi di patologia dell’articolazione dell’anca, come la sindrome dell’anca a scatto, la borsite trocanterica, la radicolopatia lombosacrale, l’ernia inguinale, l’appendicite, la patologia ginecologica, i testicoli non scesi e l’aneurisma dell’arteria femorale.5
L’imaging tridimensionale è utile per confermare la diagnosi di borsite dell’ileopsoas e può rivelare la comunicazione con l’articolazione dell’anca. La borsa dell’ileopsoas si trova vicino alla porzione più vulnerabile della capsula anteriore dell’anca; pertanto, un difetto della capsula anteriore porta alla comunicazione tra la borsa e l’articolazione dell’anca.1 I meccanismi patologici ipotizzati attraverso i quali può verificarsi tale comunicazione includono l’attrito del tendine iliopsoas sovrastante, l’aumento della pressione intra-articolare dovuta alla sovrapproduzione di liquido sinoviale e l’indebolimento della capsula dovuto all’usura dovuta all’età o a malattie articolari infiammatorie o degenerative.1,6
Uno studio condotto da Wunderbaldinger e soci6 ha esaminato 18 pazienti con borsite iliopsoas con ultrasonografia (US), TC e RM. Una comunicazione con l’articolazione dell’anca è stata vista nel 56%, 60% e 100% dei pazienti con US, CT e MRI, rispettivamente. La comunicazione tra la borsa e l’articolazione dell’anca vista sulla risonanza magnetica è stata confermata chirurgicamente in tutti i 18 pazienti.
Una comunicazione tra questa borsa e l’articolazione dell’anca è presente in circa il 15% degli adulti sani, suggerendo che la comunicazione può predisporre a questa condizione. Nel loro studio, Wunderbaldinger e soci6 hanno scoperto che l’US e la CT tipicamente sottostimano le dimensioni della borsa e che la MRI è la più accurata nel rilevare le dimensioni. L’imaging è stato utile per determinare la causa in alcuni casi, tra cui OA degenerativa, poliartrite infiammatoria cronica e artrite batterica acuta.
In generale, la RM è considerata la modalità di imaging di scelta nella borsite dell’ileopsoas.6 Tuttavia, l’US è il metodo di imaging più rapido ed economico per stimare le dimensioni e l’impatto sulle strutture circostanti.
Il trattamento dei pazienti con borsite dell’ileopsoas è individualizzato in base alla causa, alla gravità del dolore e ai sintomi associati nei pazienti specifici. Il quadro del trattamento della borsite dell’ileopsoas inizia con misure conservative, come il riposo e la rinuncia ad attività esacerbanti, i FANS orali e la terapia fisica locale.3 In uno studio condotto da Johnston e colleghi,7 un programma di rafforzamento della rotazione dell’anca a domicilio ha migliorato il dolore e la funzione nel 77% dei pazienti. Queste misure di solito sono sufficienti nel trattamento delle lesioni da uso eccessivo.
Se l’OA dell’anca è la causa o se i sintomi sono gravi, l’aspirazione guidata dagli US, eventualmente con iniezione di corticosteroidi e anestetico nella borsa iliopsoas, è un’opzione. Adler e collaboratori8 hanno dimostrato che quest’ultimo trattamento è sicuro ed efficace, anche se i risultati variano con l’esperienza dell’operatore e la tecnica. Se la causa è una poliartrite infiammatoria, come l’AR, le misure conservative di cui sopra sarebbero raccomandate, insieme ad un adeguato controllo dell’artrite sottostante con agenti chemioterapici.
La borsite iliopsoas refrattaria può richiedere un intervento chirurgico, come la borsectomia, la capsulectomia o la sinoviectomia – possibilmente con rilascio del tendine iliopsoas – o l’artroplastica totale dell’anca.7 Possono essere necessarie modalità terapeutiche più invasive se vi sono sintomi associati derivanti da ostruzione venosa, neuropatia femorale o compressione degli organi addominali.6
Poiché il dolore si è sviluppato nel nostro paziente con l’uso dei flessori dell’anca, è stata eseguita un’aspirazione guidata dagli US del liquido borsale, seguita dall’iniezione di 2 mL di bupivacaina e 1 mL di triamcinolone acetonide (40 mg/mL). Sono stati aspirati circa 22 mL di liquido giallo e gelatinoso, e la coltura era negativa. Dopo l’iniezione, il paziente ha avuto una completa risoluzione dei sintomi e non ha avuto recidive negli ultimi 2 anni.
Questo caso è stato presentato da Hanna Zembrzuska, MD, Patricia J. Papadopoulos, MD, William R. Gilliland, MD, e Mark D. Murphey, MD, al Walter Reed National Military Medical Center di Bethesda, Maryland. Le opinioni espresse sono quelle degli autori e non riflettono necessariamente la politica ufficiale o la posizione del dipartimento dell’esercito, del dipartimento della difesa o del governo degli Stati Uniti.
1. Toohey AK, LaSalle TL, Martinez S, Polisson RP. Borsite dell’ileopsoas: caratteristiche cliniche, risultati radiografici e associazioni di malattie. Semin Arthritis Rheum. 1990;20:41-47.
3. Johnston CA, Wiley JP, Lindsay DM, Wiseman DA. Borsite e tendinite dell’ileopsoas: una revisione. Sports Med. 1998;25:271-283.
4. Kozlov DB, Sonin AH. Borsite dell’ileopsoas: diagnosi con la risonanza magnetica. J Comput Assist Tomogr. 1998;22:625-628.
5. Parziale JR, O’Donnell CJ, Sandman DN. Borsite dell’ileopsoas. Am J Phys Med Rehabil. 2009;88:690-691.
6. Wunderbaldinger P, Bremer C, Schellenberger E, et al. Imaging features of iliopsoas bursitis. Eur Radiol. 2002;12:409-415.
7. Johnston CA, Lindsay DM, Wiley JP. Trattamento della sindrome dell’ileopsoas con un programma di rafforzamento della rotazione dell’anca: una serie di casi retrospettivi. J Orthop Sports Phys Ther. 1999;29:218-224.
8. Adler RS, Buly R, Ambrose R, Sculco T. Uso diagnostico e terapeutico delle iniezioni peritendinee iliopsoas guidate dalla sonografia. AJR. 2005;185:940-943.