Issues of Concern
Un approccio semplice per capire come la resistenza e la conformità giocano un ruolo nei risultati è quello di confrontare due condizioni mediche con lo stesso paziente fittizio che possono portare all’inizio della ventilazione di supporto a pressione. Si può quindi ipotizzare come ogni scenario possa rispondere al trattamento. Il primo scenario è un paziente fittizio. Un paziente post-chirurgico che è in fase di svezzamento dalla ventilazione meccanica in modalità di supporto di pressione con una radiografia posteroanteriore irrilevante. La compliance polmonare è calcolata a 80 ml/cm H2O (nel range normale), e la normocarbia è rappresentata dai gas sanguigni arteriosi. Il ventilatore del paziente è attualmente impostato con un supporto di pressione di 10 cm H2O che produce un volume tidal medio espirato di 550 ml. In confronto, nel secondo scenario la diagnosi del paziente ha deviato verso una polmonite postoperatoria. Le condizioni del paziente sono migliorate e viene avviata la ventilazione in modalità di supporto di pressione a 10 cm H2O per facilitare lo svezzamento. La radiografia posteroanteriore ha evidenziato una fibrosi come risultato della polmonite. La compliance polmonare è calcolata a 35 ml/cm H2O (bassa compliance polmonare) con una leggera ipercarbia basata sui risultati degli emogas. Il paziente presenta anche un volume tidal espirato di 300 ml rispetto ai 550 ml dello scenario precedente. Sulla base di questa ipotesi, si può concordare sul fatto che i risultati della ventilazione di supporto a pressione sono direttamente collegati alla diagnosi di base del paziente.
La ventilazione di supporto a pressione come strategia chiave di svezzamento è nota rispetto a modalità come la ventilazione obbligatoria intermittente (IMV). Gli studi hanno dimostrato che la ventilazione di supporto alla pressione provoca una diminuzione della frequenza respiratoria, un aumento del volume corrente, una riduzione dell’attività dei muscoli respiratori e una diminuzione del consumo di ossigeno rispetto alle modalità di ventilazione IMV. Nel 2000, un articolo della United States National Library of Medicine ha evidenziato i benefici nell’utilizzo del supporto a pressione per svezzare i pazienti. L’articolo afferma che una durata di 2 ore è stata ampiamente valutata, ma il risultato dello svezzamento è lo stesso quando la durata è ridotta a 30 minuti. I pazienti che falliscono la prova iniziale di respirazione spontanea hanno bisogno di un ritiro graduale del supporto ventilatorio. È noto che la SIMV è il metodo più inefficace per lo svezzamento di questi pazienti. La modalità di supporto pressorio può promuovere il rafforzamento dei muscoli respiratori permettendo al paziente di respirare spontaneamente senza respiri controllati. Sulla base di questa comprensione, si può determinare che una maggiore esposizione a una modalità di respirazione spontanea costante permette il condizionamento dei muscoli respiratori, con un risultato complessivamente migliore rispetto alle modalità basate sulla IMV.
Si possono anche confrontare altri metodi di svezzamento come le prove con il T-piece e il collare tracheale quando si cerca di liberare i pazienti dal ventilatore. Gli studi dimostrano che i pazienti hanno avuto più successo quando il supporto della pressione è stato utilizzato per le prove di respirazione spontanea piuttosto che il pezzo a T per un semplice svezzamento. Si è notato che le prove con il raccordo a T hanno meno successo, in parte perché l’equalizzazione della pressione fornita dal supporto a pressione viene rimossa e il paziente si affida unicamente alla sua capacità di superare la resistenza del tubo endotracheale. Uno dei più grandi studi pubblicati su JAMA nel 2019 ha confrontato 30 minuti di supporto di pressione con 2 ore di svezzamento con T-piece, su un totale di 1153 adulti, la percentuale di pazienti estubati con successo è stata dell’82,3% (n=557) nel gruppo di 30 minuti di ventilazione con supporto di pressione rispetto al 74% (578) nel gruppo di 2 ore di ventilazione con T-piece, una differenza che era statisticamente significativa. Il tubo endotracheale ha un diametro inferiore rispetto alle vie aeree naturali ed è statico nella sua funzione. Le vie aeree naturali sono dinamiche e si dilatano durante l’inspirazione. Sulla base di questa conoscenza è facile capire come una via aerea artificiale statica possa essere uno svantaggio quando si respira spontaneamente senza compensazione di pressione. Una delle nuove modalità disponibili in alcune marche di ventilatori è la ventilazione adattativa di supporto, che è una ventilazione di supporto a pressione mirata al volume, in questa modalità la macchina regola la frequenza respiratoria, il volume corrente e il tempo inspiratorio in base allo sforzo e alla meccanica del paziente.
Lo svezzamento centrato sul paziente è un concetto importante quando si utilizza il supporto a pressione come modalità primaria di ventilazione. Capire che non ci sono due persone uguali determina spesso il risultato della liberazione dalla ventilazione. Un protocollo di liberazione dal ventilatore che permette un approccio individualizzato ha dimostrato di avere maggiori risultati rispetto a un approccio unico. L’istituzione di un livello di supporto di pressione che stabilizzi il lavoro di respirazione dei pazienti è importante per determinare un punto di riferimento per la ventilazione. Un ritiro lento e graduale per aumentare la forza e la resistenza muscolare porterà a risultati più favorevoli rispetto alle modalità di svezzamento IMV.
Capire quando interrompere il supporto di pressione è importante quanto quando iniziarlo. Se un paziente sta passando da una modalità di controllo della frequenza respiratoria al supporto pressorio, è imperativo monitorare la reattività del paziente alla terapia. La valutazione dell’indice di respirazione rapida superficiale (RSBI) è un buon indicatore della reattività. Questo calcolo è semplice. La frequenza respiratoria del paziente viene divisa per il volume corrente medio in litri (L). Se il numero è superiore a 105, il fallimento dello svezzamento è praticamente garantito. Questo quoziente indica che il paziente sta espirando piccoli volumi correnti ad alta frequenza, indicando una lotta.
Molti altri fattori giocano un ruolo quando il supporto della pressione non ha successo. Problemi sottostanti come l’insufficienza cardiaca congestizia, la malattia polmonare cronica, il sovraccarico di liquidi, la disidratazione o le anomalie elettrolitiche che provocano una compromissione emodinamica possono tutti portare a risultati fallimentari con lo svezzamento del supporto pressorio. Pressioni sanguigne molto basse possono essere un risultato diretto dell’ipovolemia o di una potenziale sepsi. Una pressione sanguigna elevata potrebbe essere dovuta a una condizione cardiaca, sistemica o il risultato della sofferenza del paziente dovuta all’intolleranza dei suoi sforzi di respirazione spontanea.
La presentazione del paziente durante il processo può identificare il successo nello svezzamento del supporto pressorio. Il monitoraggio dell’RSBI e dei segni vitali sono un buon indicatore della tolleranza del paziente. Anche se i gas ematici arteriosi (ABG) possono essere prelevati per determinare la tolleranza, gli studi non riflettono significativamente che un ABG abbia alterato la decisione di estubare.
L’introduzione di steroidi sistemici ha mostrato risultati positivi per i pazienti in svezzamento dalla ventilazione meccanica. La somministrazione di steroidi prima e dopo l’estubazione ha dimostrato di aiutare a prevenire l’ostruzione delle vie aeree superiori e a diminuire il rischio di reintubazione nelle popolazioni a rischio.
Dopo l’estubazione, il monitoraggio del paziente e la riduzione del rischio di reintubazione sono imperativi per il successo. Secondo uno studio, la valutazione visiva del paziente estubato e l’aggiunta di una ventilazione non invasiva a pressione positiva tramite maschera possono ridurre significativamente il rischio di reintubazione per i pazienti con malattie polmonari croniche. Permettere al paziente di passare da una via aerea artificiale in modalità di supporto pressorio a una pressione bilivello non invasiva per fornire assistenza aumenta gli esiti positivi relativi allo svezzamento.