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Trattamento / Gestione

Non esiste attualmente alcun antiveleno diretto per il veleno di C. barnesi o di altre specie causanti Irukandji. Come tale, il trattamento è in gran parte di supporto. Simile alla gestione di altre avvelenamenti da cnidari, il trattamento dovrebbe essere principalmente diretto a:

1. Stabilizzazione del paziente
2. Impedire ulteriori scariche di nematocisti nella vittima
3. Alleviare gli effetti locali del veleno, compresi il dolore e i danni ai tessuti
4. Controllare gli effetti sistemici dell’avvelenamento
5. Prevenire le complicazioni associate alla sindrome di Irukandji

C’è una scarsità di prove riguardanti la gestione ottimale della sindrome di Irukandji, e nella letteratura scientifica sono stati pubblicati studi con risultati contrastanti. Sebbene esistano molteplici linee guida di consenso per la gestione degli avvelenamenti da cnidari in generale, l’applicabilità di queste strategie di gestione sulle varie specie di cnidari, un gruppo estremamente eterogeneo sia nella fisiologia che negli effetti delle tossine, è discutibile. Le uniche linee guida di consenso specificamente dirette alla gestione della sindrome di Irukandji provengono dalla Queensland Government Irukandji Taskforce, Pereira, et al. 2007.

Stabilizzazione del paziente

Se in un ambiente acuto, poco dopo una sospetta puntura, le vittime dovrebbero essere salvate/rimosse dall’acqua per prevenire ulteriori punture. Le misure di supporto vitale di base dovrebbero essere eseguite, se necessario. Poiché la maggior parte delle punture di specie causate da Irukandji provocheranno sintomi gravi, i servizi medici di emergenza dovrebbero sempre essere allertati e il paziente trasportato in ospedale. L’insufficienza respiratoria può seguire, richiedendo la necessità di ossigeno, la ventilazione non invasiva a pressione positiva, o anche l’intubazione endotracheale.

Prevenire la fuoriuscita di nematocisti

La prevenzione di ulteriori scariche di nematocisti nelle vittime, sia tramite inattivazione, rimozione, o una combinazione, è probabilmente utile per il controllo del dolore, minimizzando la tossicità locale dei tessuti, e diminuendo la tossicità sistemica. Varie modalità sono state proposte in letteratura.

Acido acetico: L’acido acetico, di solito sotto forma di aceto domestico (5% di acido acetico), è stato tradizionalmente raccomandato per l’uso delle punture di cnidari, di solito nel contesto pre-ospedaliero. Si crede che agisca disattivando le nematocisti non scaricate nella pelle. Diversi studi hanno dimostrato che l’acido acetico può inattivare le nematocisti non scaricate di diverse specie, tra cui C. fleckeri, Carybdea rastonii, e le specie implicate nella causa della sindrome di Irukandji tra cui Tamoya spp. Infatti, l’acido acetico è raccomandato dall’Australian Resuscitation Council per le punture di medusa nell’Australia tropicale, con istruzioni specifiche per “spruzzare liberamente la zona della puntura con aceto (4%-6% di acido acetico per 30 secondi,)” ed è stato tradizionalmente usato come primo soccorso per il trattamento delle punture di C. barnesi e di molte altre specie di meduse.

Anche se negli Stati Uniti l’aceto è raccomandato come trattamento di primo soccorso per tutte le punture di medusa dall’American Heart Association (AHA) e dalla Croce Rossa Americana, i tossicologi medici che si occupano di tali pazienti raccomandano generalmente l’applicazione di acido acetico per le punture di “medusa” che si verificano nella regione dell’Indo-Pacifico, poiché l’applicazione di acido acetico alle punture di medusa che si verificano negli Stati Uniti potrebbe aumentare la scarica di nematocisti, peggiorando così la condizione. Poiché la sindrome di Irukandje si verifica tipicamente nella zona dell’Indo-Pacifico, le linee guida geografiche enfatizzano l’uso dell’acido acetico, in quanto ci sono alcune prove a sostegno specifico del suo uso specifico nelle punture di C. barnesi. Tuttavia, non esistono attualmente studi di controllo randomizzati che supportino il suo uso nei casi di sindrome di Irukandji.

Se l’aceto o un’altra soluzione di acido acetico non è disponibile, le nematocisti possono essere lavate via con acqua di mare. Bisogna fare attenzione a non esporre le nematocisti nella pelle all’acqua dolce, perché questo potrebbe portare a una massiccia fuoriuscita di nematocisti. Altri metodi di rimozione includono l’applicazione di una leggera pressione con una carta di credito o un oggetto di forma simile. Bisogna fare attenzione ad evitare di usare troppa pressione perché può causare il rilascio della tossina da parte delle nematocisti. Un impasto composto da bicarbonato di sodio (bicarbonato di sodio) e acqua di mare in un rapporto del 50% di bicarbonato di sodio e 50% di acqua di mare può essere applicato al sito della puntura per prevenire un ulteriore rilascio di nematocisti prima della rimozione, a seconda della specie. Se non sono disponibili strumenti per assistere nella rimozione, si raccomanda di usare guanti se si manipola con le mani.

Alleviare gli effetti locali del veleno

Calore: L’applicazione di calore, sotto forma di acqua calda, impacchi caldi o docce calde, è stata proposta come un possibile trattamento per alleviare il dolore associato alle punture di medusa. Anche se non sono stati condotti studi per le punture di C. barnesi, almeno due studi in letteratura hanno studiato l’effetto dell’applicazione di calore sul dolore causato dalla specie correlata di caribdeide C. alata. Uno studio ha dimostrato l’efficacia superiore dell’acqua calda (40 – 41 gradi C) rispetto al batticarne o all’aceto su volontari di controllo appaiati che sono stati punti su ciascuna delle loro braccia.

L’altro ha confrontato l’uso di impacchi caldi che hanno raggiunto una temperatura massima di 118 gradi F (circa 43,3 gradi C) con impacchi freddi con temperature minime di 42 gradi F (circa 5,5 gradi C) in nuotatori accidentalmente punti sulla spiaggia, che ha dimostrato una maggiore efficacia nel controllo del dolore dall’uso del calore rispetto alle applicazioni di impacchi freddi. Una revisione sistematica più recente che ha valutato più studi e più modalità di trattamento per le punture di medusa ha anche dimostrato una simile maggiore efficacia dell’immersione in acqua calda nel controllo del dolore, ma nelle vittime colpite da Physalia spp. Tuttavia, poiché l’acqua calda di solito assume la forma di acqua dolce, che potrebbe potenzialmente causare lo scarico di nematocisti, si dovrebbe fare attenzione a non applicare questo trattamento fino a quando le nematocisti non siano state rimosse o inattivate.

Lidocaina: La lidocaina topica in concentrazioni che vanno dall’1% al 15%, ha dimostrato sia di diminuire il dolore che di inibire lo scarico dei nematocisti in uno studio che ha coinvolto punture di Chironex fleckeri, Chiropsalmus quadrumanus, e l’ortica atlantica, Chrysaora quinquecirrha. Tuttavia, questo studio era limitato da un piccolo campione di due soggetti, composto solo dagli autori stessi, lasciandolo suscettibile di distorsioni. Uno studio più recente ha dimostrato che in vitro, la lidocaina potrebbe inibire lo scarico di nematocisti dalla specie di medusa Pelagia noctiluca. Anche se una classe completamente diversa dai cubozoi che causano la sindrome di Irukandji, il suo effetto in questa specie indica una potenziale promessa nei caribdeidi. Tuttavia, poiché mancano attualmente studi simili eseguiti su punture di specie che causano la sindrome di Irukandji, i dati non possono essere estrapolati per raccomandare l’uso di routine della lidocaina per il dolore causato da queste specie.

Antipia oppioide: il dolore grave associato alla sindrome di Irukandji richiederà probabilmente un’analgesia oppioide per essere gestito, di solito per via endovenosa. Il Fentanyl è stato proposto come oppiaceo raccomandato per l’uso nella sindrome di Irukandji grazie alla sua minore probabilità di causare collasso cardiovascolare e ipotensione.

Controllo degli effetti sistemici

Nitroglicerina: la nitroglicerina, un vasodilatatore potente e titolabile, è il trattamento di prima linea per l’ipertensione associata alla sindrome di Irukandji come raccomandato dalla Taskforce Irukandji del governo del Queensland. Il suo effetto sulla dilatazione sia venosa che arteriosa, diminuendo sia il precarico sistemico che il postcarico conferisce benefici nei pazienti con edema polmonare a rischio di vita. Ha già un uso stabilito e benefici nel diminuire i tassi di intubazione per l’insufficienza cardiaca acuta scompensata da eziologie diverse dalla sindrome di Irukandji. Conosciuto fuori dagli Stati Uniti come trinitrato di glicerile, è stato proposto per la prima volta come trattamento pre-ospedaliero per l’ipertensione associata a Irukandji da Fenner e Morris nel 2003. Nella loro serie di casi di tre pazienti con sindrome di Irukandji clinicamente confermata, il farmaco è stato somministrato sublingualmente ogni 5 minuti, portando a un miglioramento dell’ipertensione grave. In ospedale, se l’ipertensione persiste, la nitroglicerina può essere iniziata come infusione e titolata in base all’effetto sulla pressione sanguigna, secondo il protocollo dell’ospedale. Come con altre applicazioni di nitrati, il suo uso è controindicato nei pazienti che assumono inibitori della fosfodiesterasi (cioè, sildenafil, tadalafil e vardenafil).

Fentolamina: A causa dei suoi effetti di antagonismo alfa-adrenergico, la fentolamina è stata proposta come possibile trattamento per l’ipertensione associata alla sindrome di Irukandji in dosi da 5 a 10 mg in bolo, o come infusione. A causa del potenziale di insufficienza cardiaca ritardata, ipotensione ed edema polmonare nei casi gravi, la fentolamina, che è reversibile e con un’emivita più breve, è raccomandata rispetto alla fenossibenzamina, un’alternativa irreversibile ad azione più lunga. Tuttavia, un vasodilatatore titolabile, come la nitroglicerina, dovrebbe essere usato preferibilmente prima, in particolare nei pazienti con insufficienza cardiaca concomitante, a meno che non sia controindicato, e la fentolamina iniziata per i casi refrattari ai nitrati, come indicato dalle linee guida stabilite dalla Taskforce Queensland Irukandji.

Benzodiazepine: Le benzodiazepine sono state a lungo stabilite come il pilastro del trattamento negli stati iperadrenergici, come la tossicità simpaticomimetica. Sono raccomandate come trattamento aggiuntivo per il dolore e l’ipertensione nella sindrome di Irukandji dalla Queensland Irukandji Taskforce. La combinazione di analgesia appropriata e benzodiazepine di solito risolve l’ipertensione associata alla sindrome di Irukandji.

Solfato di magnesio (MgSO4): Il magnesio è stato una terapia consolidata in molteplici condizioni iperadrenergiche, tra cui, ma non solo, i feocromocitomi e la pre-eclampsia. È anche usato per trattare e prevenire le aritmie cardiache. Si ritiene che il magnesio possa diminuire il rilascio di catecolamine, così come diminuire la resistenza vascolare sistemica negli stati iperadrenergici. Come tale, il magnesio è stato implicato come un potenziale trattamento per la sindrome di Irukandji ed è stato introdotto per la prima volta nel 2003 come potenziale trattamento nell’ipertensione associata alla sindrome di Irukandji (Corkeron 2003). Tuttavia, le prove esistenti sull’efficacia del magnesio sono contrastanti. Una revisione sistematica del 2017 sull’efficacia del magnesio nel ridurre i sintomi associati alla sindrome di Irukandji ha incluso un piccolo studio di controllo randomizzato e 8 serie di casi.

L’unico studio di controllo randomizzato, che ha incluso 39 pazienti nel periodo 2003-2007, valutando l’efficacia dell’infusione di magnesio insieme all’analgesia controllata dal paziente con fentanyl, non ha mostrato alcuna riduzione significativa dell’uso di farmaci oppioidi rispetto al fentanyl con l’aggiunta di un placebo. Come tale, l’uso dell’infusione di solfato di magnesio non sembra avere alcun chiaro beneficio per il controllo del dolore. Delle 8 serie di casi, 7 hanno riportato qualche beneficio del magnesio per il sollievo dal dolore e/o la riduzione della pressione sanguigna. Più recentemente nel 2019, Rathbone et al., compresi due dei tre autori che hanno scritto la precedente revisione sistematica, hanno eseguito una revisione retrospettiva esaminando 112 casi di pazienti con sindrome di Irukandji che hanno ricevuto assistenza dal Queensland Ambulance Service, hanno trovato punteggi di dolore statisticamente più bassi nei pazienti trattati con la combinazione di magnesio e morfina rispetto alla sola morfina. Questo studio, anche se è una revisione retrospettiva, aveva una dimensione del campione più grande rispetto al precedente studio di controllo randomizzato e ha mostrato risultati coerenti con la serie di casi multipli. Come tale, non ci sono dati sufficienti per raccomandare o escludere l’uso del solfato di magnesio nel trattamento della sindrome di Irukandji. Come tale, il suo uso può essere considerato nei casi gravi, con una dose iniziale raccomandata dalle linee guida della Taskforce Queensland Irukandji di 0,15 mmol/kg (37,5 mg/kg) in 15 minuti.

Trattamenti non raccomandati

Urina: Nonostante la credenza popolare, l’urina non dovrebbe essere usata nel trattamento acuto di qualsiasi puntura di cnidari e può effettivamente causare lo scarico di nematocisti, che può aumentare il carico di veleno del paziente così come peggiorare le sue condizioni cliniche.

Antivenom per meduse di scatola: L’antiveleno del simile ma più letale cubozoo C. fleckeri è stato proposto come possibile trattamento per la sindrome di Irukandji. Tuttavia, gli studi non hanno dimostrato alcuna efficacia di questo antiveleno per la sindrome di Irukandji. Il suo uso non è raccomandato.

Beta-bloccanti: Anche se potenti come agenti anti-ipertensivi, i beta-bloccanti dovrebbero essere evitati nella gestione della sindrome di Irukandji a causa del potenziale di causare ipotensione significativa, o causando teoricamente una stimolazione alfa non contrastata durante il potenziale eccesso di catecolamine nella sindrome di Irukandji, che potrebbe potenziare la vasocostrizione coronarica e l’ischemia.