La chirurgia artroscopica per l’osteoartrite (OA) del ginocchio non è un concetto nuovo. Infatti, negli ultimi 50 anni circa, prima dell’accettazione diffusa della sostituzione totale del ginocchio (TKR), la chirurgia artroscopica, insieme all’osteotomia tibiale alta, occupava un posto di rilievo nell’arsenale del chirurgo ortopedico. Questi interventi erano (e sono ancora) in sintonia con le esigenze socio-culturali dei nostri pazienti. Questo è molto utile nelle culture asiatiche che richiedono di accovacciarsi per andare in bagno, sedersi sul pavimento o inginocchiarsi per pregare. Camminare su superfici irregolari e negoziare le scale, ancora una volta un requisito importante in questi paesi, richiede un alto grado di propriocezione che le ginocchia artificiali non possono raggiungere per ovvie ragioni.
Le operazioni artroscopiche per sintomi prevalentemente meccanici come il blocco e le sensazioni di cedimento sono sempre state un successo a breve termine. Purtroppo, i risultati a lungo termine della chirurgia artroscopica nel ginocchio OA non sono stati molto entusiasmanti. Questo potrebbe probabilmente essere attribuito alla mancanza di criteri specifici (età, livello di attività, estensione del danno cartilagineo e aspettative del paziente) e agli strumenti operativi disponibili all’epoca.
Quella era un’era pre-MRI, dove la diagnosi pre-operatoria dell’estensione del danno cartilagineo era imprecisa. Ma, in mancanza di qualcosa di meglio da offrire al paziente, anche l’OA tricompartimentale veniva sottoposta a chirurgia artroscopica, o talvolta anche a lavaggi articolari. Questo approccio non poteva fornire ai pazienti il sollievo sperato.
Inoltre, per gli standard odierni, gli strumenti chirurgici disponibili erano inefficienti e rozzi, così che molto dipendeva dall’abilità del singolo chirurgo. Questo ha portato all’impressione che la chirurgia artroscopica per l’OA al ginocchio non fosse molto meglio di un placebo o peggio ancora di una finta chirurgia.
Quando la TKR è entrata in scena, una generazione di chirurghi, almeno in India, ha pensato che oltre alla terapia conservativa ci fosse solo la TKR. Ancora oggi negli incontri accademici sul ginocchio OA, la chirurgia artroscopica e l’osteotomia tibiale alta sono discusse solo in modo superficiale.
Questo approccio estremo di saltare direttamente alla TKR, una volta che la terapia conservativa è stata adottata, indipendentemente dall’età del paziente e dalle condizioni di tutti i compartimenti del ginocchio, ha risolto i problemi dei nostri pazienti? Certo che no!
C’è un’enorme discrepanza tra ciò che i pazienti si aspettano dai chirurghi e ciò che essi possono dare loro. Invece di modificare i nostri metodi di trattamento per far fronte alle loro esigenze socio-culturali, ci limitiamo a imporre loro il divieto di tutta una serie di attività.
La letteratura recente evidenzia un alto grado di insoddisfazione dopo la TKR in età precoce, cioè tra i 50 e i 55 anni.
Che dire del design Hiflex che dovrebbe essere la panacea per le ginocchia asiatiche? Bollars et al in JBJS 2011 ha analizzato i risultati insoddisfacenti di questi impianti. Inoltre, le loro affermazioni sulla longevità non sono basate su dati reali ma su previsioni computerizzate.
Considera questi fatti ben noti sul ginocchio OA
- L’aspettativa di vita oggi è di 75+ anni
- La vita ottimale della protesi TKR primaria è di 12-15 anni
- La TKR di revisione ha problemi di tecnica, costo e riabilitazione
- L’insorgenza del ginocchio OA è a 50+ anni
Da qui, dobbiamo trovare una soluzione diversa per questi pazienti tra i 50-60 anni, con una terapia conservativa fallita, esigendo una buona funzione dal loro ginocchio naturale, all’apice della loro carriera professionale e troppo presto per considerare una TKR. Se facciamo una TKR primaria non prima dei 60 anni, possiamo sperare di evitare una TKR di revisione per quel paziente.
La chirurgia artroscopica assistita dal laser con correzione della biomeccanica fornisce una soluzione logica a questi pazienti. Il laser promette di colmare un’enorme lacuna nel nostro armamentario. Ha molti vantaggi rispetto all’aspiratore e all’apparecchio a radiofrequenza.
Aspetti importanti dell’uso del laser
1) La tecnologia laser è per uso intra-articolare e quindi utilizzata come strumento chirurgico artroscopico. Non è un’alternativa alla sostituzione totale del ginocchio. L’uso di questa tecnologia non impedisce una TKR, ma ha il potenziale di posticipare la TKR di un periodo di tempo significativo. Questo ha implicazioni preziose nella fascia di età 50-60.
2) Questa tecnologia non dovrebbe essere vista come l’ultimo ritrovato in città. I nostri strumenti collaudati nel tempo mantengono il loro valore. L’uso del laser non rende buono un cattivo chirurgo, ma può migliorare notevolmente i risultati di un buon chirurgo se usato con giudizio.
3) Questo intervento NON è indicato nell’OA tricompartimentale del ginocchio, dove la TKR è ancora il Gold standard.
Uso del laser nella chirurgia artroscopica del ginocchio
La tecnologia laser è stata commercializzata per la prima volta per scopi militari negli anni ’60 negli Stati Uniti. Ora ci sono più di 10 diversi tipi di laser disponibili per uso medico.
Il laser in generale usa il principio che l’energia non è distruttibile ma convertibile da una forma all’altra. Qui, l’energia elettrica è convertita in energia luminosa. Vengono utilizzate entrambe le teorie della luce (quella delle particelle e quella delle onde), cioè un fascio di fotoni di una singola lunghezza d’onda viene focalizzato su un tessuto bersaglio per trasmissione attraverso una fibra, che è simile al cavo a fibre ottiche usato in endoscopia.
Questo fascio di fotoni interagisce con i tessuti in modi diversi, producendo vari effetti su di essi. Questo ha enormi implicazioni cliniche.
L’Holmium: YAG LASER funziona in un mezzo liquido e quindi è adatto per applicazioni artroscopiche e urologiche. Questo è un raggio laser con lunghezza d’onda nello spettro infrarosso, cioè 2100
L’energia laser viene trasmessa al tessuto bersaglio attraverso una fibra del diametro di 350 micron, inserita nell’articolazione attraverso un ago sonda del diametro di 1,8 mm.
Interagendo con i tessuti intra-articolari, ha i seguenti effetti:
Effetto fototermico
Quando viene sparato da lontano, può riscaldare lentamente le fibre collagene e denaturarle. Questo è utile nel restringimento di capsule e legamenti sciolti. Questo è utile per il restringimento superficiale della cartilagine durante il contorno della cartilagine o la condroplastica
Effetto fotoablativo
Qui, una fibra laser in contatto con i tessuti può abliterli facendo scoppiare le pareti cellulari senza formazione di radicali liberi di carbonio. La temperatura della punta della fibra è di 900 gradi-C, per cui è facile sigillare i vasi sanguinanti circostanti. Questo è utile nella sinoviectomia nel reumatoide, nella psoriasi, nella gotta e nell’emofilia.
E’ anche utile nell’adesiolisi in situazioni post-trauma. Questo può prevenire la rapida insorgenza di OA secondaria.
Effetto elettromeccanico
Anche l’applicazione di un raggio di contatto è utile nell’escissione di osteofiti e prominenze ossee come nell’articolazione femoro-rotulea e nella caviglia del calciatore. Un uso importante nel ginocchio OA è per le microfratture in varie situazioni in cui sono coinvolte più aree, come contro l’ACT.
In tutte queste situazioni, il minimo o nessun detrito articolare residuo è una caratteristica distintiva dell’uso del LASER. Quindi, la sinovite post-operatoria è minima; la morbilità è bassa e la riabilitazione è più rapida.
Vantaggi dell’uso del laser per la chirurgia artroscopica del ginocchio
Il LASER Holmium: YAG ha molti vantaggi rispetto al rasoio ad aspirazione:
- Minimo detrito di tessuto
- Effetto emostatico
- Minimo danno ai tessuti collaterali
- Può fare facilmente una microfrattura incruenta
- Osteofita facile escissione
- Può raggiungere facilmente le fessure di ginocchia di piccole dimensioni
Semplicemente usando il LASER non darà buoni risultati nella chirurgia artroscopica per il ginocchio OA. Altri tre aspetti sono altrettanto importanti:
1) Sospetto clinico di situazioni di cartilagine a rischio
2) Diagnosi precoce del danno cartilagineo tramite risonanza magnetica o cartigramma
3) Correzione della biomeccanica della trasmissione del peso tramite osteotomia tibiale alta quando indicato e fattibile
In conclusione, nella fascia di età 50-60 anni, dove si trova la maggior parte dei pazienti con OA moderata (non tricompartimentale), dobbiamo fare ogni sforzo per aumentare la vita e le prestazioni del ginocchio naturale. Il minimo che dobbiamo a questi pazienti è evitare una TKR di revisione nel corso della loro vita!