La laringe è situata nella parte anteriore del collo, davanti alla porzione inferiore della faringe e superiore alla trachea. La sua funzione primaria è quella di proteggere le vie aeree inferiori chiudendosi bruscamente su stimolazione meccanica, arrestando così la respirazione e impedendo l’ingresso di materiale estraneo nelle vie aeree. Altre funzioni della laringe includono la produzione del suono (fonazione), la tosse, la manovra di Valsalva, il controllo della ventilazione e l’agire come organo sensoriale.
La laringe è composta da 3 grandi cartilagini non appaiate (cricoide, tiroide, epiglottide); 3 coppie di cartilagini più piccole (aritenoidi, corniculate, cuneiformi); e un certo numero di muscoli intrinseci (vedi immagine e video qui sotto). L’osso ioide, anche se tecnicamente non fa parte della laringe, fornisce attacchi muscolari dall’alto che aiutano il movimento della laringe.
Anatomia della laringe. Anatomia della laringe.
Questo video è un’esofagoscopia su un bambino di 3 anni. L’esofagoscopio viene introdotto attraverso la bocca. Quando il cannocchiale entra nell’ingresso esofageo, si può vedere la laringe con un tubo endotracheale che passa attraverso le pieghe vocali. Video per gentile concessione di Ravindhra G Elluru, MD, PhD.
Cartilagini della laringe
Cartilagine cricoidea
La cartilagine cricoidea è un anello di cartilagine ialina situato nella parte inferiore della laringe ed è l’unico anello completo di cartilagine intorno alla trachea. Ha la forma di un “anello con sigillo”, con una porzione ampia posteriore alle vie aeree (lamina della cartilagine cricoide) e una porzione più stretta che gira anteriormente (arco della cartilagine cricoide). La superficie posteriore della lamina contiene 2 depressioni ovali, che servono come siti di attacco per i muscoli cricoaritenoidei posteriori, separati da una cresta verticale della linea mediana che serve come attacco all’esofago.
Alla giunzione della lamina con l’arco, piccole faccette articolari rotonde esistono sulla superficie esterna posterolaterale di ogni lato dell’anello che si articolano con il corno inferiore della cartilagine tiroidea. Il bordo inferiore della cartilagine cricoidea è collegato al primo anello tracheale dal legamento crico-tracheale. Il bordo superiore della cartilagine cricoidea è collegato al legamento cricotiroideo sulla linea mediana anteriore, ai muscoli cricotiroidei sugli aspetti laterali, e alle basi di un paio di cartilagini aritenoidi su entrambi i lati dell’aspetto posteriore.
Cartilagine tiroidea
La cartilagine tiroidea è la più grande delle cartilagini laringee. È formata da una lamina destra e una sinistra separate posteriormente e unite in un angolo acuto sulla linea mediana anteriore, formando la prominenza laringea, comunemente nota come pomo d’Adamo. La prominenza laringea è più evidente negli uomini, perché l’angolo tra le 2 lamine è più acuto negli uomini (90°) che nelle donne (120°).
La tacca tiroidea superiore è una tacca a forma di V immediatamente sopra la prominenza laringea, mentre la tacca tiroidea inferiore è meno distinta e situata nella linea mediana lungo la base della cartilagine (vedi l’immagine qui sotto). Le 2 lamine sono di forma quadrilaterale e formano le superfici laterali della cartilagine tiroidea che si estendono obliquamente per coprire ogni lato della trachea.
Anatomia della laringe. L’aspetto posteriore di ogni lamina è allungato per formare un corno superiore e un corno inferiore. Le superfici mediali dei corni inferiori si articolano con la superficie posterolaterale esterna della cartilagine cricoidea. Il bordo inferiore della cartilagine tiroidea è attaccato alla cartilagine cricoidea dalla membrana cricotiroidea sulla linea mediana e dai muscoli cricotiroidei su entrambi i lati. Il corno superiore insieme a tutto il bordo superiore della cartilagine tiroidea è attaccato all’osso ioide dalla membrana tireoidea.
Epiglottide
L’epiglottide è una cartilagine a forma di foglia che si abbassa per formare un coperchio sulla glottide e proteggere la laringe dall’aspirazione di cibi o liquidi inghiottiti. È attaccata con il suo gambo alla linea mediana dell’aspetto interno della cartilagine tiroidea, circa a metà strada tra l’angolo della prominenza laringea e la tacca inferiore.
È attaccata tramite il legamento tireopiglottico e si proietta posterosuperiormente per coprire l’apertura superiore della laringe. La linea mediana della superficie superiore dell’epiglottide è anche attaccata al corpo dell’osso ioide tramite il legamento ioepiglottico. La membrana mucosa che copre la parte superiore anteriore dell’epiglottide si riflette sui lati dell’epiglottide, dando origine alle pieghe glossoepiglottiche. Le pieghe ariepiglottiche sono pieghe mucose sulla superficie posteriore dell’epiglottide. Le depressioni su entrambi i lati della piega mediana, tra la radice della lingua e l’epiglottide, sono chiamate valleculae epiglottica.
Cartilagini aritenoidi
Le cartilagini aritenoidi formano la parte della laringe alla quale si attaccano i legamenti vocali e le pliche vocali. Sono di forma piramidale e hanno 3 superfici, una base e un apice. Si trovano al di sopra della cartilagine cricoidea nella parte posteriore della laringe, con la base delle cartilagini aritenoidi che si articola su entrambi i lati con l’aspetto posteriore del bordo superiore della lamina cricoidea. L’angolo anteriore della base della cartilagine aritenoidea è allungato per formare un processo vocale per l’attacco del legamento vocale, mentre l’angolo laterale è allungato per formare un processo muscolare per l’attacco dei muscoli cricoaritenoideo posteriore e laterale.
La superficie posteriore della cartilagine aritenoidea dà attacco al muscolo aritenoideo. La superficie anterolaterale ha 2 depressioni per l’attacco alle false corde vocali (legamento vestibolare) e al muscolo vocale. La superficie mediale ha un rivestimento mucoso che forma l’aspetto laterale della parte respiratoria della glottide. L’apice della cartilagine aritenoidea è appuntito e si articola con la cartilagine cornicolata.
Cartilagini cornicolate
Le cartilagini cornicolate sono 2 piccole cartilagini coniche che si articolano con gli apici delle cartilagini aritenoidi e servono per estenderle posteriormente e medialmente. Si trovano nelle parti posteriori delle pieghe arilico-mucose.
Cartilagini cuneiformi
Le cartilagini cuneiformi sono 2 piccole cartilagini a forma di clava che si trovano anteriormente alle cartilagini corniculate nelle pieghe arilico-mucose. Formano piccoli rialzi biancastri sulla superficie della mucosa appena davanti alle cartilagini aritenoidi.
Legamenti della laringe
Legamenti estrinseci
La membrana tireoidea è un ampio legamento fibroelastico che si estende tra il bordo superiore della cartilagine tiroidea e l’osso ioide superiore. Contiene un’apertura sulle superfici laterali di ogni lato per le arterie laringee superiori, i nervi e i linfatici.
Il legamento ioepiglottico si estende dalla linea mediana della superficie superiore dell’epiglottide al corpo dell’osso ioide, situato anterosuperiore. Il legamento cricoideo collega il bordo inferiore della cartilagine cricoidea al bordo superiore del primo anello della cartilagine tracheale.
Legamenti intrinseci
Il cono elastico, una membrana sottomucosa, si estende superiormente dall’arco anteriore della cartilagine cricoidea e si attacca alla cartilagine tiroidea anteriormente e ai processi vocali delle cartilagini aritenoidi posteriormente. Il margine superiore libero del cono elastico è ispessito per formare il legamento vocale, che forma le pieghe vocali (vere corde vocali) una volta coperte dalla mucosa.
La membrana quadrangolare, un altro foglio sottomucoso, si estende tra gli aspetti laterali dell’epiglottide e la superficie anterolaterale delle cartilagini aritenoidi su ogni lato. Il margine inferiore libero di questa membrana è ispessito per formare il legamento vestibolare, che forma le pieghe vestibolari (false corde vocali) una volta coperte dalla mucosa.
Cavità della laringe
Cavità laringea
La cavità centrale laringea è di forma tubolare e rivestita di mucosa. L’aspetto superiore della cavità (ingresso laringeo) si apre nella faringe, inferiore e posteriore alla lingua. L’aspetto inferiore della cavità è continuo con il lume della trachea.
La cavità laringea può essere divisa in 3 regioni principali: il vestibolo, il medio e lo spazio infraglottico. Il vestibolo è la porzione superiore della cavità, tra l’ingresso della laringe e le pieghe vestibolari. La porzione centrale della cavità, o la laringe, è formata dalle pliche vestibolari sopra e dalle pliche vocali sotto. Lo spazio infraglottico è la porzione inferiore della cavità, tra le pliche vocali e l’apertura inferiore della laringe nella trachea.
Ventricoli laringei e sacculi
Su entrambi i lati della cavità laringea media, tra le pliche vestibolari e vocali, la mucosa si gonfia lateralmente per formare delle cavità note come ventricoli laringei. Le saccule laringee sono estensioni tubolari di ogni ventricolo anterosuperiore tra la piega vestibolare e la cartilagine tiroidea. Si pensa che le pareti di queste saccule contengano molte ghiandole mucose che lubrificano le pliche vocali.
Rima vestibuli e rima glottidis
La rima vestibuli è l’apertura di forma triangolare tra le 2 pliche vestibolari adiacenti. L’apice si trova anteriormente e la base è formata dalla parete posteriore della cavità laringea. Il rima glottidis è un’apertura più stretta, di forma triangolare, che si trova sotto il rima vestibuli, formato dalle 2 pieghe vocali adiacenti.
Recessi piriformi
I recessi piriformi (seni piriformi) sono presenti su entrambi i lati della parete anterolaterale della laringofaringe. Sono delimitati medialmente dalle pieghe ariepiglottiche e lateralmente dalla cartilagine tiroidea e dalla membrana tireoidea. Sono un luogo comune dove il cibo rimane intrappolato.
Muscoli della laringe
Muscoli cricotiroidei
I muscoli cricotiroidei sono attaccati alle superfici anterolaterali dell’arco della cartilagine cricoidea e si espandono superiormente e posteriormente per attaccarsi al bordo inferiore della cartilagine tiroidea. Sono gli unici muscoli laringei alimentati dal ramo esterno del nervo laringeo superiore, un ramo del nervo vago (nervo cranico X) sotto la base del cranio.
Questi muscoli funzionano per elevare l’arco anteriore della cartilagine cricoidea e deprimere la parte posteriore della lamina della cartilagine tiroidea. Questo produce tensione e allungamento delle corde vocali, con conseguente fonazione di tono più alto.
Muscoli cricoaritenoidei posteriori
I muscoli cricoaritenoidei posteriori si estendono dalle depressioni ovali sulla superficie posteriore della lamina cricoidea su ogni lato e si estendono verso l’alto al processo muscolare della cartilagine aritenoidea sullo stesso lato. Questi muscoli hanno la funzione di ruotare lateralmente le cartilagini aritenoidi, abducendo così le corde vocali. La loro azione si oppone a quella dei muscoli cricoaritenoidei laterali. I muscoli cricoaritenoidei posteriori ricevono innervazione dal ramo laringeo ricorrente del nervo vago (CN X).
Muscoli cricoaritenoidei laterali
Il muscolo cricoaritenoideo laterale di ogni lato si estende dal bordo superiore dell’arco della cartilagine cricoidea al processo muscolare della cartilagine aritenoidea sullo stesso lato. Questi muscoli hanno la funzione di ruotare medialmente le cartilagini aritenoidi, adducendo così le corde vocali. I muscoli cricoaritenoidei laterali ricevono innervazione dal ramo laringeo ricorrente del nervo vago (CN X).
Muscolo trasverso dell’aritenoide
Il muscolo trasverso dell’aritenoide è un singolo muscolo che si estende tra le superfici posteriori di ciascuna cartilagine aritenoidea. La sua funzione principale è l’adduzione delle corde vocali, ed è innervato da entrambi i rami laringei ricorrenti dei nervi vaghi (CN X).
Muscoli tireotenoidi
I muscoli tireotenoidi vanno da una linea verticale sulla superficie interna dell’angolo della cartilagine tiroidea e adiacente alla superficie esterna del legamento cricotiroideo alla superficie anterolaterale della cartilagine aritenoidea. Ogni muscolo è composto da 2 parti: la parte vocale e la parte tireopiglottica.
La parte vocale si trova profonda e inferiore, parallela al legamento vocale al quale è attaccata all’estremità posteriore. La parte tireopiglottica è occasionalmente descritta come un muscolo separato; si trova superiore e continua nella piega arilettica, dove alcune fibre si estendono al margine dell’epiglottide. Questi muscoli hanno la funzione di attirare le cartilagini aritenoidi in avanti, rilassando e accorciando così le corde vocali, ma anche di ruotare le cartilagini aritenoidi verso l’interno, adducendo così le pieghe vocali e restringendo la rima glottide. I muscoli tireotenoidei ricevono innervazione dal ramo laringeo ricorrente del nervo vago (CN X).
Nervi della laringe
Nero laringeo superiore
I nervi laringei superiori nascono dai gangli inferiori del nervo vago e ricevono un ramo dal ganglio simpatico cervicale superiore su ogni lato nella parte superiore del collo. Scendono adiacenti alla faringe su entrambi i lati, dietro l’arteria carotide interna, e si dividono in rami interni ed esterni.
Il ramo esterno (nervo laringeo esterno) scende sotto il muscolo sternotiloideo e alimenta il muscolo cricotiroideo. La lesione di questo nervo durante la tiroidectomia o la cricotiroidectomia causa raucedine della voce e l’incapacità di produrre suoni acuti.
Il ramo interno (nervo laringeo interno) perfora la membrana tireoidea e fornisce innervazione sensoriale alla cavità laringea fino al livello delle pieghe vocali. È responsabile del riflesso della tosse.
Ramo laringeo ricorrente del nervo vago (CN X)
I rami laringei ricorrenti del nervo vago salgono nella laringe nel solco tra l’esofago e la trachea. Il nervo laringeo ricorrente sinistro ha origine nel torace, passando sotto l’arco aortico prima di risalire, mentre il nervo laringeo ricorrente destro ha origine nel collo.
Questi nervi sono responsabili della fornitura di innervazione sensoriale alla cavità laringea sotto il livello delle pliche vocali, così come l’innervazione motoria a tutti i muscoli laringei tranne la cricotiroide. Poiché i nervi corrono immediatamente dietro la ghiandola tiroidea, sono a rischio di lesioni durante le tiroidectomie. Il danno nervoso unilaterale si presenta con cambiamenti della voce, compresa la raucedine. Danni bilaterali ai nervi possono provocare afonia (incapacità di parlare) e difficoltà respiratorie.
Vessure della laringe
Arterie
Le arterie laringee superiori e inferiori forniscono la maggior parte del sangue alla laringe. L’arteria laringea superiore ha origine dal ramo tiroideo superiore dell’arteria carotide esterna ed entra nella laringe con il ramo interno del nervo laringeo superiore attraverso l’apertura laterale della membrana tireoidea. L’arteria laringea inferiore ha origine dal ramo tiroideo inferiore del tronco tireocervicale, che è un ramo dell’arteria succlavia. Sale nella laringe nel solco tra l’esofago e la trachea, insieme al ramo laringeo ricorrente del nervo vago (CN X).
Le vene
Le vene laringee superiori e inferiori drenano la laringe e condividono lo stesso corso delle arterie. Le vene laringee superiori drenano nelle vene tiroidee superiori, che si svuotano nelle vene giugulari interne. Le vene laringee inferiori drenano nelle vene tiroidee inferiori, che si svuotano entrambe nella vena brachiocefalica sinistra.
I vasi linfatici che drenano sopra le pieghe vocali viaggiano lungo l’arteria laringea superiore e drenano nei linfonodi cervicali profondi alla biforcazione dell’arteria carotide comune. I vasi linfatici che drenano sotto le pliche vocali viaggiano lungo l’arteria tiroidea inferiore e drenano ai linfonodi tracheali superiori.