Si consiglia di leggere questo articolo in congiunzione con il nostro opuscolo, ANTIDEPRESSANTI, che potete trovare qui.
Molte persone che vivono con il dolore cronico sono scoraggiate dalla prospettiva di una terapia farmacologica a lungo termine o addirittura permanente. Cosa sono questi farmaci, sono sicuri e come funzionano? Preoccupazioni come queste possono impedire alle persone di perseverare con i farmaci che potrebbero offrire una soluzione reale e migliorativa alla loro condizione. Il dottor Mick Serpell spiega come funziona l’amitriptilina e rassicura sugli effetti collaterali che si possono verificare, soprattutto nelle prime fasi
L’obiettivo nella gestione del dolore cronico è ovviamente quello di alleviare o ridurre il dolore il più possibile, ma questo non è sempre raggiunto al livello desiderato dai pazienti. Altrettanto importante è migliorare la qualità generale della vita, migliorando le funzioni fisiche, il sonno, l’umore e le funzioni psicologiche. Ci sono quattro approcci principali alla gestione del dolore:
1) terapia fisica (fisioterapia, agopuntura, TENS (stimolazione elettrica transcutanea dei nervi), ecc.
2) terapia farmacologica
3) analgesia regionale (iniezione di farmaci intorno a nervi, articolazioni o altri tessuti)
4) terapie psicologiche (tecniche che migliorano la gestione del dolore).
Due tipi di dolore
I medici descrivono il dolore come nocicettivo (danni ai tessuti), neuropatico (danni ai nervi) o una combinazione dei due. È importante distinguere tra i due tipi di dolore, perché rispondono a medicine diverse. Il dolore nocicettivo è la forma più comune di dolore cronico, e gli esempi includono la lombalgia meccanica e il dolore articolare degenerativo o infiammatorio. Anche se questi dolori possono iniziare come puramente nocicettivo, nel tempo ci possono essere cambiamenti all’interno del sistema nervoso. Il dolore neuropatico spesso deriva da un danno ai nervi che li rende iperattivi. Perciò i farmaci usati per il dolore neuropatico mirano a stabilizzare o “calmare” questi nervi. Forse non dovrebbe essere una sorpresa, quindi, che i farmaci usati in altre condizioni in cui il tessuto nervoso è iperattivo o ‘eccitato’, come l’epilessia o la depressione, si sono rivelati essere medicine utili per il dolore cronico.
Terapia farmacologica
Gli antidolorifici convenzionali come codeina e ibuprofene sono usati per il dolore nocicettivo. Spesso non sono efficaci per il dolore neuropatico. La maggior parte dei farmaci utilizzati per il sollievo del dolore neuropatico sono stati originariamente sviluppati per trattare condizioni diverse. Per esempio, l’amitriptilina è un farmaco antidepressivo ma è ora usato molto più comunemente per il dolore che per il suo uso originale. La situazione è la stessa per alcuni farmaci anticonvulsivanti, come il gabapentin, che sono usati più frequentemente per il dolore neuropatico che per l’epilessia.
Cambia il tuo stile di vita
Ricorda sempre che la medicina da sola non sarà sufficiente. Mentre la terapia farmacologica può giocare un ruolo nella gestione del dolore, cambiare il tuo stile di vita (come ad esempio migliorare la tua forma fisica e fare più esercizio), così come imparare a gestire e affrontare meglio il tuo dolore, sono anche vitali per un risultato positivo.
Principi generali della terapia farmacologica
Il tuo medico inizierà con una bassa dose del farmaco e questa verrà aumentata fino a un dosaggio adeguato e presa per una durata sufficiente fino a quando non otterrai un notevole sollievo dal dolore (o sperimenterai gravi effetti collaterali). Questa procedura di aumentare la dose passo dopo passo monitorando l’effetto è chiamata ‘titolazione della dose’. Se il sollievo dal dolore è insufficiente o si verificano effetti collaterali fastidiosi, il farmaco viene interrotto. Il tuo medico probabilmente ti disintossicherà gradualmente dal farmaco nel corso di diverse settimane, al fine di evitare potenziali effetti di astinenza improvvisi. Se si ottiene un sollievo parziale, ma inadeguato, a volte il medico aggiungerà un altro farmaco diverso, perché la terapia “combinata” può essere più efficace per il dolore rispetto alla terapia con un solo farmaco. Tuttavia, c’è un maggior rischio di effetti collaterali quando si assumono più farmaci.
Una volta che si è sulla giusta dose e combinazione di farmaci, si può continuare a prendere il farmaco a tempo indeterminato. Tuttavia, questo dovrebbe sempre essere rivisto da voi e dal vostro medico, ogni tre o sei mesi. Può essere che tu decida che i farmaci non ti aiutano più abbastanza, o che ora stai sperimentando effetti collaterali problematici. In questo caso dovreste sospendere i farmaci gradualmente (uno alla volta) per assicurarvi che vi stiano ancora giovando.
La maggior parte dei medici concorda sul fatto che i farmaci per il dolore cronico dovrebbero essere presi regolarmente “24 ore su 24” piuttosto che “al bisogno” per il dolore improvviso. È più facile tenere a bada il dolore piuttosto che cercare di inseguirlo dopo che gli è stato permesso di andare fuori controllo.
Antidepressivi
Gli antidepressivi triciclici, come l’amitriptilina, sono il ‘gold standard’ per il dolore neuropatico perché sono i farmaci più efficaci e più conosciuti per questa condizione. Possono anche essere utili per il dolore nocicettivo cronico, specialmente se c’è una componente neuropatica. Sembra che funzionino nel sistema nervoso riducendo la capacità delle cellule nervose di riassorbire sostanze chimiche come la serotonina e la noradrenalina. Queste sostanze chimiche sono chiamate trasmettitori neurali. Se non vengono riassorbite, si accumulano all’esterno della cellula nervosa e il risultato è la soppressione dei messaggi di dolore nel midollo spinale.
Tutto nella mente?
Il modo in cui gli antidepressivi danno sollievo dal dolore è completamente separato dall’effetto antidepressivo. La dose richiesta per il trattamento della depressione è molto più alta (150-250 milligrammi (mg) al giorno) piuttosto che le dosi usate per il sollievo dal dolore (25-75 mg/d). L’amitriptilina funziona anche in pazienti che non sono depressi. Inoltre, ci sono più di venti diversi farmaci antidepressivi disponibili per il trattamento della depressione, ma solo un piccolo numero può essere anche un efficace antidolorifico.
È importante che al paziente venga data una spiegazione completa della logica per l’uso della terapia antidepressiva. Non è il caso che il medico creda che il vostro dolore sia dovuto alla depressione. Quindi non pensare di non essere preso sul serio, o che il dolore sia ‘tutto nella tua mente’.
La depressione può verificarsi con il dolore cronico, di solito è ‘reattiva’ o in risposta al dolore, alla sofferenza e alla perdita di funzione, e spesso migliora quando il dolore cronico migliora. Tuttavia, se grave, può richiedere un trattamento simultaneo con altre terapie antidepressive, come tecniche psicologiche o un altro farmaco antidepressivo.
Inizio dell’amitriptilina
Una persona su quattro otterrà un significativo sollievo dal dolore con l’amitriptilina. Questo è considerato un risultato eccellente per le condizioni di dolore cronico. Si inizia con una dose bassa (10 o 25 mg al giorno) e si aumenta gradualmente con incrementi di 10 o 25 mg ogni settimana fino a 75 mg se gli effetti collaterali sono tollerabili. Il tuo medico può consigliarti di andare oltre questa dose. Le compresse sono piccole e difficili da tagliare a metà, e spesso producono intorpidimento della lingua a causa di un effetto anestetico locale, ma è disponibile come sciroppo. È meglio usare lo sciroppo se sono necessari piccoli aumenti di dose durante la fase di titolazione (accumulo della dose).
Continuate a prenderlo!
Potreste notare un sollievo dal dolore già dopo due settimane dall’inizio, ma spesso l’amitriptilina deve essere assunta per sei-otto settimane al livello di dose ottimale prima che si possa dire che il farmaco abbia avuto una buona prova. Molte persone smettono di prendere il farmaco perché all’inizio sperimentano effetti collaterali ma non sentono alcun beneficio. Tuttavia, se si riesce a perseverare, spesso si diventa tolleranti alla maggior parte degli effetti collaterali dopo pochi giorni o settimane e si può quindi iniziare a notare i benefici del farmaco.
Anche se ci sono una serie di effetti collaterali associati all’amitriptilina la maggior parte di essi sono estremamente rari. I più comuni, sperimentati solo dal 5-15% delle persone, includono vertigini, sonnolenza, bocca secca, nausea e costipazione. Questi effetti collaterali sono generalmente innocui e, se non si supera la dose, non causano alcun danno. La maggior parte delle persone si adatta a questi effetti e alla fine vanno via. L’amitriptilina non crea dipendenza ma, se interrotta, deve essere ritirata lentamente nell’arco di diverse settimane per evitare i sintomi da astinenza di mal di testa e malessere. Il tuo medico può consigliarti in merito.
Non è per tutti
Il tuo medico non ti prescriverà questo farmaco se hai avuto una reazione allergica all’amitriptilina o a farmaci correlati; un recente attacco cardiaco; o una recente somministrazione di farmaci che possono interagire con l’amitriptilina.
Quando devo prenderlo?
L’amitriptilina ha una lunga azione, quindi deve essere presa solo una volta al giorno. Poiché uno degli effetti collaterali più comuni è la sonnolenza, è meglio prenderla una o due ore prima di andare a letto. Questo effetto può essere particolarmente utile se si soffre di mancanza di sonno a causa del dolore. A volte c’è una sensazione di sbornia del tipo ‘mattina dopo’, ma questo di solito svanisce con il tempo. Occasionalmente l’amitriptilina può causare insonnia; se questo accade è meglio prenderla al mattino.
Vale la pena provare
Se gli effetti collaterali sono un problema, ci sono altri farmaci simili (per esempio, nortriptilina, imipramina, e ora duloxetina) che vale la pena provare perché sono quasi altrettanto efficaci, e spesso hanno meno effetti collaterali. Molti dei pazienti che ho visto sono rimasti sull’amitriptilina per anni e dicono che ha trasformato la loro vita. Quando si ha a che fare con il dolore, vale la pena dare una possibilità alla terapia farmacologica. I migliori risultati si ottengono in combinazione con le terapie non farmacologiche menzionate sopra. È importante lavorare con il proprio medico per provare i diversi approcci in modo da trovare l’approccio particolare che fa per voi. Il risultato ottimale è raramente il sollievo completo dal dolore. È spesso quello che ti porta il miglior equilibrio tra sollievo dal dolore, miglioramento delle funzioni e minimi effetti collaterali, per darti la qualità di vita che tu e il tuo medico desiderate.
Mick Serpell è consulente in anestesia & Medicina del dolore per il Greater Glasgow & Clyde NHS, e docente senior all’Università di Glasgow.