I farmaci antinfiammatori non steroidei topici, o FANS come li chiamiamo di solito, sono stati una preziosa aggiunta all’arena farmaceutica oftalmica per più di 25 anni. Nel corpo, i FANS lavorano per diminuire l’infiammazione e mediare il dolore inibendo gli enzimi ciclossigenasi (COX). Questi enzimi catalizzano la conversione dell’acido arachidonico in prostaglandine e trombossani – entrambi potenti mediatori di infiammazione.
Sebbene non siano una classe di farmaci antinfiammatori così potente come i corticosteroidi, i FANS possiedono ancora una capacità significativa di migliorare il dolore e ridurre i segni dell’infiammazione oculare, comprese le cellule postoperatorie e il flare nella camera anteriore.1,2
I primi FANS topici
Il primo FANS topico disponibile in commercio a ricevere l’approvazione della FDA fu Ocufen (flurbiprofene sodio 0,03%, Allergan) nel 1986. L’unica indicazione di Ocufen era per inibire la miosi intraoculare durante l’estrazione della cataratta. Ma i medici che hanno usato questo farmaco si sono presto resi conto che aveva un ulteriore beneficio – Ocufen ha anche aiutato a controllare alcune delle infiammazioni e del dolore dopo l’intervento chirurgico.
Quando Voltaren (diclofenac sodium 0.1%, Novartis Ophthalmics) ha ricevuto l’approvazione nel 1991, è stato il primo FANS topico ad avere un’indicazione specifica per il dolore postoperatorio. Poi, Acular (ketorolac tromethamine 0,5%, Allergan) ha ottenuto l’autorizzazione della FDA alla fine del 1992. Mentre Acular fu inizialmente approvato per il trattamento della congiuntivite allergica stagionale, in seguito ottenne l’approvazione per l’infiammazione postoperatoria.
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Gli optometristi di cure primarie usano questa classe di farmaci molto meno frequentemente delle nostre controparti chirurgiche in oftalmologia – in particolare perché l’indicazione approvata per questi farmaci è quasi esclusivamente per la gestione delle complicazioni postoperatorie. I FANS topici sono attualmente accettati come lo standard di cura per la gestione post-operatoria della chirurgia della cataratta, insieme agli antibiotici profilattici e ai corticosteroidi.3
Tuttavia, ci sono una serie di applicazioni off-label per i FANS topici, come il sollievo temporaneo del dolore oculare dovuto all’insulto corneale superficiale. Grazie alla loro capacità di inibire la sintesi delle prostaglandine, questi farmaci aiutano a interrompere rapidamente ed efficacemente il ciclo del dolore.2
I FANS sono utilizzati per abrasioni corneali, corpi estranei corneali, erosioni corneali ricorrenti e cheratiti chimiche, tra gli altri. Inoltre, molti optometristi sono attivamente coinvolti nella comanagement dei pazienti chirurgici.
Quindi, è importante capire l’uso corretto dei FANS topici, compreso il dosaggio appropriato e i potenziali effetti collaterali. La conoscenza degli attributi di questi farmaci può anche aiutarci a prendere decisioni migliori sulla selezione e la raccomandazione dei farmaci.
Prolensa e Ilevro sono le più recenti opzioni
per la gestione del dolore topico dopo l’estrazione della cataratta.
Nuovi ragazzi sul blocco
Nel corso degli anni, le strategie di formulazione migliorate hanno portato ad un aumento della potenza e ad una diminuzione dei requisiti di dosaggio per questa classe di farmaci, producendo regimi più convenienti ed efficaci. Più recentemente, la FDA ha approvato due nuovi FANS, Prolensa (bromfenac sodico 0,07%, Bausch + Lomb) e Ilevro (nepafenac 0,3%, Alcon).
– Prolensa. Il bromfenac sodico è stato una scelta popolare di FANS dal 2005, quando Xibrom (Bausch + Lomb) è stato introdotto negli Stati Uniti. L’alogenazione della molecola di bromfenac con bromo è ritenuta imprimere una maggiore potenza e penetrazione nei tessuti oculari. Prolensa contiene effettivamente una concentrazione leggermente inferiore di bromfenac rispetto ai suoi predecessori (Bromday e Xibrom contenevano entrambi lo 0,09%). Come le formulazioni precedenti, è conservato con lo 0,005% di cloruro di benzalconio (BAK).
Prolensa è indicato per il trattamento dell’infiammazione postoperatoria e la riduzione del dolore oculare in pazienti che hanno subito un intervento di cataratta.4 Il pH di Prolensa è 7,8, che è fisiologicamente più neutro di quello di Xibrom o Bromday (entrambi 8,3).4-6 Secondo il produttore, questa modifica del pH rende la molecola di bromfenac più lipofila e migliora ulteriormente la penetrazione attraverso la cornea.7
Anche se attualmente non ci sono studi testa a testa che confrontano Prolensa e Bromday, entrambe le formulazioni una volta al giorno hanno dimostrato di essere efficaci nella gestione dell’infiammazione post-operatoria nei pazienti con cataratta.8
– Ilevro. Ilevro di Alcon è una versione più recente di Nevanac (nepafenac sodico 0,1%, Alcon). Il nepafenac è un prodrug del più potente agente antinfiammatorio amfenac.9 Nel corpo, i prodrugs sono convertiti in uno stato farmacologico più attivo attraverso processi enzimatici.10 Poiché il nepafenac è una molecola lipofila e neutra, alcuni ricercatori hanno ipotizzato che possa avere una maggiore permeabilità corneale rispetto ad altri FANS che hanno strutture acide.9,11,12
Ilevro è indicato per il trattamento di dolore e infiammazione associati alla chirurgia della cataratta.13 Negli studi clinici, Ilevro dosato una volta al giorno è risultato superiore al suo veicolo nel cancellare completamente l’infiammazione entro il 14° giorno post-operatorio.14 In uno studio strutturato in modo simile, Ilevro dosato una volta al giorno è risultato equivalente a Nevanac dosato TID.15 Sia Ilevro che Nevanac sono conservati con lo 0,005% di BAK.
Oltre a offrire una concentrazione del 200% maggiore del farmaco attivo rispetto al suo predecessore (0,3% contro 0,1%), Ilevro ha una serie di altri attributi favorevoli rispetto al Nevanac. Ha un pH più basso (6,8 contro 7,4), dimensioni ridotte delle molecole e dimostra una dissoluzione più rapida quando viene instillato sulla superficie oculare.16 Inoltre, contiene diversi ingredienti inattivi che possono contribuire a migliorare il comfort, la tollerabilità e il tempo di contatto con la superficie oculare – tra cui gomma di guar, glicole propilenico e carbossimetilcellulosa.13
Anche se non è una delle classi di farmaci più comunemente prescritti dagli optometristi, i FANS sono una preziosa aggiunta al nostro armamentario farmaceutico e una componente fondamentale della gestione post-operatoria della cataratta.
Inoltre, i FANS aiutano a controllare la miosi intraoperatoria, il dolore, le complicazioni chirurgiche infiammatorie e forse anche l’edema maculare cistoide iatrogeno.17
Per servire meglio i nostri pazienti e comunicare con i nostri colleghi oftalmologi, è essenziale una maggiore familiarità con gli agenti più recenti.
I signori Kabat e Sowka sono consulenti di Alcon. Non hanno interessi finanziari diretti in nessuno dei prodotti menzionati.
1. Henderson BA, Gayton JL, Chandler SP, et al. Sicurezza ed efficacia della soluzione oftalmica di bromfenac (Bromday) dosata una volta al giorno per l’infiammazione e il dolore oculare postoperatorio. Ophthalmology. 2011 Nov;118(11):2120-7.
2. Donnenfeld ED, Nichamin LD, Hardten DR, et al. Ketorolac 0,45% due volte al giorno, senza conservanti, per il trattamento dell’infiammazione e del dolore dopo la chirurgia della cataratta. Am J Ophthalmol. 2011 Mar;151(3):420-6.
3. American Academy of Ophthalmology Cataract and Anterior Segment Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Cataratta nell’occhio adulto. San Francisco: Accademia Americana di Oftalmologia; 2011. Disponibile su: www.aao.org/ppp. Accesso 23 maggio 2013.
4. Prolensa . Tampa, Fla.: Bausch + Lomb Incorporated; 2013.
5. Bromday . Irvine, Calif.: ISTA Pharmaceuticals, Inc.; 2010.
6. Xibrom . Irvine, Calif.: ISTA Pharmaceuticals, Inc.; 2005.
7. Baklayan GA. 24 ore di valutazione della farmacocinetica oculare di (14)C-marcato a bassa concentrazione, soluzione oftalmica modificata di bromfenac dopo instillazione topica negli occhi di conigli bianchi della Nuova Zelanda. ARVO Meeting Abstracts; 5 maggio 2013. 54:123.
8. Gow JA, Goldberg DF, Peace JH, et al. Integrated phase III clinical trials of low-concentration, modified bromfenac ophthalmic solution dosed once daily for cataract surgery. Presentato alla American Academy of Ophthalmology, Chicago. 11 novembre 2012. Poster: PO005.
9. Gamache DA, Graff G, Brady MT, et al. Nepafenac, un prodrug unico non steroideo con potenziale utilità nel trattamento dell’infiammazione oculare indotta da un trauma. I. Valutazione dell’efficacia antinfiammatoria. Infiammazione. 2000 Aug;24(4):357-70.
10. Rautio J, Kumpulainen H, Heimbach T, et al. Prodrugs: design e applicazioni cliniche. Nat Rev Drug Discov. 2008 Mar;7(3):255-70.
11. Acosta MC, Luna C, Graff G, et al. Effetti comparativi del farmaco antinfiammatorio non steroideo nepafenac sulle fibre nervose sensoriali corneali che rispondono all’irradiazione chimica. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007 Jan;48(1):182-8.
12. Walters T, Raizman M, Ernest P, et al. Farmacocinetica in vivo e farmacodinamica in vitro di nepafenac, amfenac, ketorolac e bromfenac. J Cataract Refract Surg. 2007 Sep;33(9):1539-45.
13. Ilevro . Ft. Worth, Texas: Alcon Laboratories Incorporated; 2013.
14. Alcon Research. Studio di conferma nepafenac 0,3%. Identificatore NLM: NCT01109173. Disponibile presso: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01109173. Acceduto il 23 maggio 2013.
15. Alcon Research. Nepafenac 0,3% due studi. Identificatore NLM: NCT01318499. Disponibile presso: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01318499. Acceduto il 23 maggio 2013.
16. Goldman DA. Ilevro–Questo non è il FANS di tuo padre. Ophthalmology Web. Disponibile all’indirizzo: www.ophthalmologyweb.com/Featured-Articles/136201-Ilevro-This-Isn-t-Your-Father-s-NSAID/. Accessed May 20, 2013.
17. Miyake K, Ota I, Miyake G, Numaga J. Nepafenac 0.1% versus fluorometholone 0.1% per prevenire l’edema maculare cistoide dopo la chirurgia della cataratta. J Cataract Refract Surg. 2011 Sep;37(9):1581-8.