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Una ragazza di 15 anni si è presentata alla sua clinica primaria lamentando la recente comparsa di un’eruzione dolorosa sul lato destro del collo e sull’orecchio. L’anamnesi è iniziata circa 2 settimane e mezzo prima, quando è stata vista in un’altra clinica con un’infezione non complicata del tratto urinario, per la quale ha ricevuto un’iniezione di ceftriaxone e una prescrizione di trimetoprim-sulfametossazolo orale (Bactrim, AR Scientific).
James H. Brien
Nel giro di un paio di giorni, ha sviluppato un’eruzione cutanea sul lato destro della parte superiore della schiena e del collo che si pensava fosse secondaria al TMP-SMX, che è stato interrotto e non sono stati dati altri antibiotici. Le fu poi prescritto un breve ciclo di steroidi per via orale, che, secondo quanto riferito, aiutò l’eruzione cutanea a risolversi brevemente. Tuttavia, pochi giorni dopo aver terminato gli steroidi, l’eruzione cutanea è tornata nella stessa area generale con un certo prurito doloroso. Le è stata prescritta una crema steroidea topica che non ha avuto effetto, e l’eruzione è peggiorata in un paio di giorni, accompagnata da una diminuzione dell’udito nell’orecchio destro. Poi è tornata dal suo fornitore principale regolare, che l’ha indirizzata per il ricovero.
La sua storia medica è quella di una femmina adolescente precedentemente sana. Ha avuto un’otite media ricorrente che ha richiesto tubi di equalizzazione della pressione con adenoidectomia da bambina, ma da allora ha fatto bene. Le sue vaccinazioni sono aggiornate e ha avuto un’infezione da varicella documentata da bambina. Non erano disponibili documenti relativi alla recente infezione da UTI, ma non c’era una storia precedente di UTI. L’esposizione degli animali è limitata agli animali domestici della famiglia: due cani e un gatto. Non ci sono stati viaggi recenti o contatti malati.
Figure 1 e 2.
L’esame rivela segni vitali normali e l’eruzione vescicolare mostrata nelle figure 1-4.
Immagine: Brien JH
L’esame rivela segni vitali normali e l’eruzione vescicolare mostrata nelle figure 1-4. Si nota anche una lieve perdita dell’udito nell’orecchio destro e una diminuzione della sensibilità sul lato destro del viso, ma nessuna paralisi facciale. Il resto del suo esame era normale.
Figure 3 e 4.
I test di laboratorio inviati includono reazioni a catena della polimerasi dell’herpes simplex virus e della varicella zoster da una lesione intatta; i risultati sono in attesa.
Qual è la tua diagnosi?
A. Herpes zoster
B. Dermatite atopica
C. Herpes simplex cutaneo
D. Sindrome di Ramsay Hunt
Discussione del caso
Spero che non siate stati ingannati dalla sindrome di Ramsay Hunt perché il paziente aveva una perdita di udito. La risposta è (A) herpes zoster che coinvolge C2 e C3 e possibilmente parte del terzo ramo del nervo trigemino (V3). Per rientrare nei criteri diagnostici della sindrome di Ramsay Hunt, deve risultare in una qualche compromissione del 7° nervo cranico, che questo paziente non aveva. James Ramsay Hunt (1872-1937) descrisse questa sindrome nel 1907 mentre era membro della facoltà di neurologia alla Cornell Medical School, e notò che era causata dalla riattivazione dell’herpes zoster nel ganglio genicolato. Mentre la perdita dell’udito e/o l’acufene sono anche caratteristiche della sindrome di Ramsay Hunt, la paralisi facciale sembra essere richiesta per la diagnosi secondo la sua descrizione originale. Altrimenti, è solo un altro caso di herpes zoster della testa e del collo.
Il trattamento dello zoster nei bambini ospedalizzati e malati è di solito l’aciclovir endovena. Tuttavia, per i bambini più grandi (≥12 anni), il valaciclovir orale può essere utilizzato alla dose di 1 g tre volte al giorno per 7 giorni, che è stato utilizzato per continuare la terapia come paziente ambulatoriale in questo paziente subito dopo aver confermato la diagnosi. In molti casi, l’effettiva necessità di un trattamento con un agente antivirale è discutibile, soprattutto perché la maggior parte dei pazienti viene diagnosticata dopo il momento in cui ci si aspetta un beneficio, che dovrebbe essere entro 48-72 ore; tuttavia, la maggior parte riceverà comunque la terapia.
La dermatite atopica non includerebbe probabilmente le vescicole.
Non è insolito che l’herpes zoster segua la scia di una malattia febbrile non collegata. Tuttavia, la presentazione iniziale di questo paziente con una UTI e il modo in cui il trattamento può o non può essere stato associato all’eruzione iniziale rimarrà poco chiaro. È probabile che questo rash fosse zoster fin dall’inizio e che non sia stato riconosciuto fino a quando l’aspetto è diventato più tipico.
Molti neurologi raccomandano il trattamento con gabapentin (Neurontin, Parke-Davis) per la nevralgia associata all’herpes zoster, cosa che è stata fatta per questo paziente con buoni risultati.
A meno che il paziente avesse un eczema herpeticum (Figura 6), allora l’aspetto potrebbe assomigliare molto all’herpes zoster. Le infezioni cutanee semplici da HHSV sono di solito in piccole chiazze (Figura 7).
La dermatite atopica (Figura 5) non includerebbe probabilmente vescicole, a meno che il paziente non abbia un eczema herpeticum (Figura 6), allora l’aspetto potrebbe assomigliare molto all’herpes zoster. Le infezioni cutanee semplici da HSV sono di solito in piccole chiazze (Figura 7), ma la sovrapposizione dell’aspetto con l’herpes zoster può essere sostanziale, rendendo di nuovo molto difficile la distinzione clinica. Allora, solo l’identificazione del virus lo dirà. Oggi usiamo la PCR per l’identificazione virale.
Commenti dell’editorialista
Il 47° Seminario Pediatrico dei Servizi Uniformi (USPS) si terrà dal 3 al 6 marzo, all’Hyatt Regency on the River Walk a San Antonio. Si tratta di un eccellente incontro pediatrico generale che è approvato dall’AAP, e non è necessario essere nell’esercito per partecipare. Presenterò alcuni casi interessanti e spero di vedere anche voi. Vedere il seguente link per esaminare la brochure: www2.aap.org/sections/uniformedservices/2013USPSBrochure.pdf.
Il 25° Simposio annuale sulle malattie infettive nei bambini si è tenuto a novembre a New York. Come relatore lì, le mie sessioni in genere non hanno Q & A periodi, ma ho ricevuto alcune schede di domande comunque. Se avete una domanda dalla riunione o una domanda o un commento su questa colonna, vi prego di inviarle al mio indirizzo e-mail, [email protected], e farò del mio meglio per rispondere rapidamente. Se non avete mie notizie entro pochi giorni, per favore reinviate.
Vi auguro buone feste e un sano anno nuovo.
Per ulteriori informazioni:
James H. Brien, DO, è membro del comitato editoriale di Infectious Diseases in Children, nonché vicepresidente per l’istruzione presso il Children’s Hospital at Scott and White, ed è professore associato di pediatria presso la Texas A&M University, College of Medicine, Temple, Texas, e può essere raggiunto all’indirizzo [email protected].
Disclosure: Brien non riporta alcuna divulgazione finanziaria rilevante.
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