Door Brennen McKenzie, MA, MSc, VMD, cVMA
Het bewustzijn van het belang van analgesie voor veterinaire patiënten is de afgelopen twee decennia aanzienlijk toegenomen. Om medische en ethische redenen wordt het belangrijk geacht om de pijn van honden en katten effectief te verlichten, ongeacht of de pijn het gevolg is van chirurgische ingrepen, acute verwondingen of chronische aandoeningen.1 Dit groeiende bewustzijn is gepaard gegaan met een proliferatie van pijnbestrijdingsopties, waaronder nieuwe geneesmiddelen gelabeld voor diergeneeskundig gebruik en veel meer verbindingen die routinematig off-label worden gebruikt.
Multimodale analgesie is ook gebruikelijk geworden, waarbij het gelijktijdige gebruik van meerdere lokale en systemische analgetica wordt beschouwd als een optimale pijnbestrijdingspraktijk.1 De onvermijdelijke beperkingen en bijwerkingsprofielen van alle analgetica vereisen een verscheidenheid aan opties om effectieve pijnbestrijding op maat voor elke individuele patiënt mogelijk te maken. Sommige van de meest gebruikte analgetica, zoals niet-steroïde anti-inflammatoire middelen, hebben bijwerkingen die ernstig kunnen zijn, hoewel ze over het algemeen een zeer veilige en effectieve klasse van verbindingen vormen voor zowel honden als katten.2-3 De huidige bezorgdheid over misbruik van opioïden bij mensen en tekorten in de levering van deze geneesmiddelen heeft dierenartsen ertoe gebracht alternatieven te zoeken voor traditionele verdovende analgetica bij onze patiënten.
Tramadol is een opioïde en serotonerge agonistische analgeticum dat bij mensen wordt gebruikt, en het is erg populair geworden in de diergeneeskunde vanwege de perceptie van een brede therapeutische index en een laag potentieel voor misbruik. Er is echter een aanzienlijke en voortdurende discussie geweest over zowel het misbruikpotentieel bij mensen als de klinische werkzaamheid van tramadol bij honden. Tramadol is nu een Schedule IV drug als gevolg van de conclusie van de Drug Enforcement Administration dat het een aanzienlijk potentieel heeft voor afhankelijkheid en misbruik.4 Een grote hoeveelheid indirect bewijs, en een paar directe klinische studies, zijn ook beschikbaar om de vraag te beoordelen of tramadol een effectief analgeticum is bij honden en katten.
Bij katten zijn de preklinische bewijzen relatief bemoedigend. Farmacologische studies suggereren een adequate biologische beschikbaarheid, en plasmaniveaus van de actieve metaboliet lijken hoog genoeg te zijn om mogelijk analgetische effecten te bereiken.5-6 Laboratoriumstudies naar de effecten van tramadol op de respons op nociceptieve stimuli (druk en warmte) ondersteunen ook over het algemeen de mogelijke analgetische effecten van dit geneesmiddel bij katten. Verder hebben studies van orale6 en intramusculaire7 toediening reducties gerapporteerd in de thermische nociceptieve drempel. In één onderzoek met lage doses subcutane toediening8 werden echter slechts “beperkte” effecten op thermische en drukstimuli gevonden.
Klinische onderzoeken bij katten lijken ook enige echte analgetische werkzaamheid aan te tonen, hoewel er typische beperkingen aan deze onderzoeken zijn. Studies van chirurgische pijn hebben analgetische effecten gevonden na ovariohysterectomie,5,10-11 castratie,5 en tandheelkundige ingrepen.9 Deze studies gebruikten echter parenterale toediening en verschillende doses en instrumenten om pijn te meten, dus het is moeilijk om ze te vergelijken of hun bevindingen te extrapoleren naar katachtige patiënten die orale tramadol kregen voor deze of andere aandoeningen. Sommige vergeleken tramadol ook met helemaal geen analgesie, wat geen geschikte of bruikbare maatstaf is voor de waarde van tramadol in een meer geschikt, uitgebreid analgetisch plan.11 In termen van vergelijking met andere analgetica, meldde één studie dat meloxicam superieur was aan tramadol9 , terwijl een andere studie tramadol superieur vond aan het NSAID vedaprofen.11
De enige studie die orale tramadol voor chronische pijn bij katten evalueerde, rapporteerde meer activiteit en subjectieve voordelen beoordeeld door eigenaars voor de behandeling van artritis.12 Deze studie had echter een hoog uitvalpercentage, gebruikte een placebo in plaats van een positieve controle, en rapporteerde een aanzienlijk aantal bijwerkingen.
Al met al lijkt het erop dat tramadol waarschijnlijk enig analgetisch effect heeft bij katten die parenteraal voor acute pijn worden gegeven, en het kan voordelen hebben bij orale toediening voor chronische pijn. De literatuur heeft echter aanzienlijke beperkingen, dus we kunnen op dit moment slechts een laag niveau van vertrouwen hebben in deze conclusies.
Tramadol gebruik bij honden
Er is aanzienlijk meer onderzoeksmateriaal dat tramadol voor honden onderzoekt. Zoals altijd zijn de gepubliceerde gegevens niet perfect consistent, maar er is een duidelijke trend tegen werkzaamheid.
In preklinische studies is het moeilijk om overtuigend aan te tonen dat oraal tramadol wordt geabsorbeerd en gemetaboliseerd tot de actieve metabolieten in een mate die zou kunnen worden verwacht om zinvolle pijnstillende effecten te produceren. Hoewel sommige studies een adequate absorptie en metabolisme suggereren,12 blijkt uit de meeste dat honden over het algemeen zeer weinig van de actieve metaboliet van tramadol produceren, en dit lijkt te kort te duren om redelijke analgesie te geven.13-19 Hoewel deze studies variëren in route, dosering en formulering, is de trend duidelijk dat de absorptie en het metabolisme van tramadol bij honden waarschijnlijk geen effectief klinisch gebruik als analgeticum ondersteunen, vooral bij orale toediening. Studies die intraveneuze tramadol en thermische nociceptie bij honden evalueren, hebben ook geen duidelijk effect gevonden.20
De klinische onderzoeksresultaten voor parenterale tramadol zijn minder duidelijk, waarbij de meeste maar niet alle studies een beperkte werkzaamheid suggereren. De meeste van deze studies vergelijken tramadol met een ander pijnstillend middel. Er is gerapporteerd dat het inferieur is aan buprenorfine,21-22 methadon,23-24 morfine,25 tapentadol,25 en nefepam.26 Er is ook gerapporteerd dat het gelijkwaardig is aan morfine27-29 en superieur aan buprenorfine,30-31 banamine,32 meloxicam,33 en ketoprofen.33 Deze studies verschillen allemaal aanzienlijk in tramadoldosis en toedieningsweg, klinische indicatie, methode om pijn te meten, en gebruik van gelijktijdige analgetica, dus het is een uitdaging om door de details te zeven en de onderliggende richting van het effect te identificeren, als die er is.
Klinische studies van orale tramadol zijn ook gemengd, maar met een trend tegen enig betekenisvol analgetisch effect. Eén studie meldde dat de combinatie van tramadol en dipyrone analgesie gaf bij honden met chronische kankerpijn en dat de toevoeging van een NSAID de kwaliteit van de pijncontrole niet verbeterde.34 Op zichzelf is tramadol echter inferieur aan carprofen voor honden die een enucleatie ondergaan,35 gelijkwaardig aan hydrocodon/acetaminofen, waarbij beide inadequaat zijn voor honden die een tibialisplateau-leveling osteotomie ondergaan,36 inadequaat voor honden die een ovariohysterectomie ondergaan,37 en beide inferieur aan carprofen en gelijkwaardig aan placebo voor honden met osteoartritis.38 Ondanks verschillen in indicatie, pijnbeoordeling en andere belangrijke variabelen suggereren deze studies dat orale tramadol waarschijnlijk niet nuttig is als analgeticum voor honden voor acute of chronische pijn.
De bottom line
Tramadol is een veelgebruikt oraal analgeticum geworden in de geneeskunde van kleine dieren, vooral bij honden. Hoewel het middel een ruime veiligheidsmarge lijkt te hebben en minimale bijwerkingen, blijkt uit zowel preklinisch als klinisch onderzoek dat het waarschijnlijk geen zinvolle voordelen heeft bij honden. Zelfs parenteraal is het onduidelijk hoe nuttig tramadol is tegen pijn bij deze diersoort. Het bewijsmateriaal is sterk genoeg om tramadol niet te gebruiken als enig of eerstelijns pijnstiller.
Bij katten lijkt het waarschijnlijker dat tramadol nuttig kan zijn. De preklinische literatuur toont aan dat het op zijn minst mogelijk is dat tramadol geschikt is als analgeticum bij deze diersoort. Klinische studies zijn gemengd maar enigszins bemoedigend voor parenteraal tramadol. Helaas heeft de enige studie van orale tramadol voor chronische pijn bij katten aanzienlijke methodologische beperkingen en levert geen sterk bewijs voor dit gebruik van de verbinding.
Meer onderzoek bij beide diersoorten kan helpen om de potentiële effecten van tramadol te verduidelijken, maar op dit moment is het wijdverbreide gebruik van orale tramadol niet gerechtvaardigd door betrouwbaar wetenschappelijk bewijs.
Dr. McKenzie ontdekte evidence-based diergeneeskunde na zijn opleiding aan de University of Pennsylvania School of Veterinary Medicine en zijn werk als dierenarts in de algemene praktijk voor kleine dieren. Hij was voorzitter van de Evidence-Based Veterinary Medicine Association en is auteur van de SkeptVet blog, de Science-Based Medicine blog, en meer. Hij is gecertificeerd in medische acupunctuur voor dierenartsen. De meningen van de columnisten weerspiegelen niet noodzakelijk die van Veterinary Practice News.
1 Epstein M. Rodan I. Griffenhagen G. et al. 2015 AAH/AAFP pain management guidelines for dogs and cats. JAAHA. 2015;51(2):67-84.
2 Monteiro-Steagall BP. Steagall PVM. Lascelles BDX. Systematic review of nonsteroidsl anti-inflammatory drug-induced adverse effects in dogs. JVIM. 2013;27:1011-19.
3 Sparkers AH. Heine R. Lascelles BDX. Langdurig gebruik van NSAID’s bij katten. J Fel Med Surg. 2010;12:521-38.
4 Drug Enforcement Administration. Schema’s van gereguleerde stoffen: Plaatsing van tramadol in Schedule IV. Federal Register. 2014;79(127):37623-30.
5 Cagnardi P. Villa R. Zonca A.et al. Farmacokinetiek, intraoperatief effect en postoperatieve analgesie van tramadol bij katten. Res Vet Sc. 2011;90(3): 503-9.
6 Pypendop BH. Ilkiw JE. Farmacokinetiek van tramadol, en zijn metaboliet O-desmethyl-tramadol, bij katten. J Vet Pharmacol Ther. 2008;31:52-9.
7 Jiwlawat S. Durongphongtorn S. De antinociceptieve effecten van tramadol op de thermische drempelrespons bij katten. Thai J Vet Med. 2011;41(2):171-7
8 Steagall PVM. Taylor PM. Brondani JT. et al. Antinociceptieve effecten van tramadol en acepromazine bij katten. J Fel Med Surg. 2008;10(1):24-31.
9 Pahlavan P. Tavakoli A. Tramadol vs. meloxicam bij de bestrijding van postoperatieve pijn bij gebitsextracties bij katten. Iranian J Vet Surg. 2017;12(1):49-54.
10 Basiri B. ChenHui C. Alimah Rahman N. Analgetische werkzaamheid van pre-operatieve tramadol in combinatie met acepromazine bij katten die een ovariohysterectomie ondergaan. Pakistan Veterinary Journal, 2014, 34, 3, pp 403-405
11 Brondani JT. Luna SPL. Beier SL. et al. Analgetische werkzaamheid van perioperatief gebruik van vedaprofen, tramadol of hun combinatie bij katten die een ovariohysterectomie ondergaan. J Fel Med Surg. 2009;11(6):420-9.
12 KuKanich B. Papich MG. Farmacokinetiek van tramadol en de metaboliet O-desmethyltramadol bij honden. J Vet Pharmacol Therapeutics. 2004;27(4):239-46.
13 Kukanich B, Papich MG. Pharmacokinetics and antinociceptive effects of oral tramadol hydrochloride administration in Greyhounds. Am J Vet Res 2011;72:256-262.
14 Malek S, Sample SJ, Schwartz Z, et al. Effect van analgetische therapie op klinische uitkomstmaten in een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met honden met heupartrose die eigendom zijn van cliënten. BMC Vet Res 2012;8:185.
15 McMillan CJ. Livingston A. Clark CR. et al. Farmacokinetiek van intraveneuze tramadol bij honden. Canadian J Vet Res. 2008;72(4):325-31.
16 Saccomanni GM. Lebrowska-Wieruszewska B. Kowalski C. Farmacokinetische evaluatie van tramadol en zijn belangrijkste metabolieten na eenmalige orale toediening van een tablet bij de hond: een pilotstudie. Vet J. 2009;180(2):253-5.
17 Lebrowska-Wieruszewska B. Kowalski C. Saccomanni GM. et al. Pharmacokinetics of tramadol and its major conjugates after a single per os administration of a sustained tablet and per rectum suppositories formulations in dogs. Medycyna Weterynaryjna. 2009;65(10):687-92.
18 Benitez ME. Roush JK. KuKanich B. et al. Pharmacokinetics of hydrocodone and tramadol administered for control of postoperative pain in dogs following tibial plateau leveling osteotomy. Amer J Vet Res. 2015.’76(9):763-70.
19 Giorgi M. Carlo S. del. Saccomanni G. et al. Farmacokinetisch en urine profiel van tramadol en zijn belangrijkste metabolieten na orale toediening van capsules met onmiddellijke afgifte bij honden. Vet Res Comm. 2009;33(8):875-85.
20 Schütter AF. Tünsmeyer J. Kästner SBR. Invloed van tramadol op acute thermische en mechanische cutane nociceptie bij honden. Vet Anesth Analg. 2017;44(2):309-16.
21 Giudice E. Barillaro G. Crinò C. et al. Postoperatieve pijn bij honden die hemilaminectomie ondergaan: vergelijking van de analgetische activiteit van buprenorfine en tramadol. J Vet Behav Clin Applic Res. 2017;19:45-9.
22 Gupta AK. Bisla RS. Kuldip Singh. et al. Evaluatie van buprenorfine en tramadol als pre-emptieve analgetica na ovariohysterectomie bij vrouwelijke honden. Indian J Vet Surg. 2009;30(1):22-6.
23 Uscategui RAR. Tiosso C. Moro JV. et al Pre-emptive methadone or tramadol analgesia for mastectomy and ovariohysterectomy in bitches. Revista Colombiana de Ciencias Pecuarias. 2017;30(1):39-47.
24 Cardozo LB. Cotes LC. Kahvegian MAP. et al. Evaluatie van de effecten van methadon en tramadol op postoperatieve analgesie en serum interleukine-6 bij honden die een orthopedische operatie ondergaan. BMC Vet Res. 2014;10(194).
25 Kögel B. Terlinden R. Schneider J. Karakterisering van tramadol, morfine en tapentadol in een acuut pijnmodel bij Beagle honden. Vet Anesth Analg. 2014;41(3):297-304.
26 Zhang, S.; Li, J. N.; Luan, L.; et al. Vergelijking van de effecten van nefopam en tramadol op postoperatieve analgesie bij honden die een ovariohysterectomie ondergaan. Veterinární Medicína. 2017;62(3):131-7.
27 Kongara K. Chambers JP. Johnson CB. Effecten van tramadol, morfine of hun combinatie bij honden die ovariohysterectomie ondergingen op peri-operatieve elektro-encefalografische reacties en postoperatieve pijn. New Zealand Vet J. 2012;60(2):129-35.
28 Kongara K. Chambers JP. Johnson CB. et al. Effecten van tramadol of morfine bij honden die een castratie ondergaan op intra-operatieve elektro-encefalogramresponsen en postoperatieve pijn. New Zealand Vet J. 2013;61(6):349-53.
29 Mastrocinque S. Fantoni DTA. A comparison of preoperative tramadol and morphine for the control of early postoperative pain in canine ovariohysterectomy. Vet Anaesth Analg. 2003;30(4):220-8.
30 Capik I. Nagy O. Analgetisch effect van tramadol en buprenorfine bij continue propofol anesthesie. Folia Veterinaria. 2016;60(1):47-52.
31 Morgaz J. Navarrete R. Muñoz-Rascón P. et al. Postoperatieve analgetische effecten van dexketoprofen, buprenorfine en tramadol bij honden die ovariohysterectomie ondergingen. Res Vet Sci. 2013;95(1):278-82.
32 Yazbek KVB. Fantoni DT. Evaluation of tramadol, an “atypical” opioid analgesic in the control of immediate postoperative pain in dogs submitted to orthopedic surgical procedures. Brazilian J Vet Res Anim Sci. 2005;42(4):250-8.
33 Mondal P. Nandi SK. Ghosh D. Evaluation of post-operative analgesia of ketoprofen, meloxicam and tramadol in bitches undergoing ovariohysterectomy. Indian J Anim Sci. 2005;75(5):513-15.
34 Flôr PB. Yazbek KVB. Ida KK. et al. Tramadol plus metamizol al dan niet gecombineerd met ontstekingsremmers is klinisch effectief voor matige tot ernstige chronische pijnbehandeling bij kankerpatiënten. Vet Anaesth Analg. 2013;40(3):316-27.
35 Delgado C. Bentley E. Hetzel S. et al. Vergelijking van carprofen en tramadol voor postoperatieve analgesie bij honden die een enucleatie ondergaan. JAVMA. 2014;245(12):1375-81.
36 Benitez ME. Roush JK. McMurphy R. et al. Klinische werkzaamheid van hydrocodon-acetaminofen en tramadol voor controle van postoperatieve pijn bij honden na tibiale plateau leveling osteotomie. AJVR. 2015;76(9):755-62.
37 Goudie-DeAngelis EM. Woodhouse KJ. Evaluatie van de analgetische werkzaamheid en bijbehorende plasmaconcentratie van tramadol en O-desmethyltramadol na orale toediening na ovariohysterectomie. Inter J Appl Res Vet Med. 2016;14(1):105-13.
38 Budsberg SC. Torres BT. Kleine SA. et al. Gebrek aan effectiviteit van tramadolhydrochloride voor de behandeling van pijn en gewrichtsdysfunctie bij honden met chronische osteoartritis. JAVMA. 2018;252(4):427-32.