Geschreven door Tom Goom, senior fysio bij The Physio Rooms Brighton. Volg Tom op Twitter.
Wanneer we het hebben over achillespeesontsteking, staat meestal het middengedeelte van de pees in de schijnwerpers, terwijl de insertiepeesontsteking wordt vergeten. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen de twee en te bepalen waar de behandeling vergelijkbaar is en waar ze verschilt.
Middenportionele tendinopathie doet precies wat er op het blikje staat – het beïnvloedt het middengedeelte van de achillespees, meestal 2-7 cm boven de calcaneus – hielbeen (Maayke et al. 2011). Het gebied is waarschijnlijk gezwollen en is vaak pijnlijk bij palpatie door in de pees te knijpen. Een insertie tendinopathie treedt daarentegen op bij de enthese van de pees, waar deze aanhecht aan de hielbeen (calcaneus).
Een belangrijk verschil is dat compressie wordt beschouwd als een belangrijke factor bij insertie tendinopathie. Bij de achilles treedt dit op aan het einde van het dorsiflexiebereik (de opwaartse beweging van de enkel). Bij achilles tendinopathie in het midden van de achillespees wordt vooral gedacht aan trekbelasting, en niet zozeer aan compressie, hoewel de musculus plantaris wel als een potentiële bron van compressie wordt beschouwd.
Beeldbron
In ons vorige artikel over de stadiëring van tendinopathie en de rol van peescompressie worden deze belangrijke concepten meer in detail besproken. Daarnaast behandelt ons stuk over tendinopathie revalidatie de fasen van progressie. Hier behandelen we de fasen van pijnbestrijding, krachtopbouw en terugkeer naar sport.
Fase 1 – pijnbestrijding
Onze eerste prioriteit is het verminderen van pijn die geassocieerd wordt met een reactieve pees. Dit bestaat uit drie belangrijke benaderingen: het beheersen van belasting, isometrische oefeningen en ontstekingsremmende medicatie;
- Beheersen van belasting – insertie tendinopathie wordt verergerd door druk- of trekbelasting en door gebruik te maken van de Stretch-Shortening-Cycle (waarbij de pees zich gedraagt als een complexe visco-elastische veer tijdens het rennen, springen en stoten). Voor de achilles betekent dit het verminderen van activiteiten waarbij dorsaalflexie optreedt (zoals bergop lopen en ‘heel drops’), strakke schoenen die een directe compressie van de pees veroorzaken en het verminderen van hardlopen of het nemen van rust. Het dragen van schoenen met een hak kan helpen om de belasting op de pees te verminderen, terwijl platte loopschoenen of blote-voeten-schoenen in dit stadium waarschijnlijk vermeden moeten worden. Het gebruik van een hakverhoging in de schoen kan ook helpen om de belasting van de achillespees op korte termijn te verminderen (Farris et al. 2012). Daarnaast kunnen tapetechnieken die overmatige dorsiflexie voorkomen ook nuttig zijn, hoewel er maar weinig onderzoek is dat het gebruik ervan ondersteunt. Activiteiten die druk- en trekbelasting combineren moeten worden vermeden, zoals bergop lopen en het rekken van de kuitspieren. Dat is een belangrijk punt: rek de kuitspieren niet, want dat verergert de symptomen!
- Isometrische oefeningen – peespijn heeft waarschijnlijk invloed op de spierfunctie (Henriksen et al. 2011), dus het gebruik van isometrische oefeningen om de pijn te verminderen en kracht te behouden kan zeer gunstig zijn. De oefening is vrij eenvoudig – duw beide voeten omhoog in een kuitverhoging en houd 30-60 seconden vast, herhaal 3-4 keer en doe dit 2-3 keer per dag. Je hoeft niet meteen op je tenen te gaan staan, halverwege is ideaal. Het is het beste om dit vanaf de grond te doen, in plaats van op de rand van een trede, om dorsiflexie van de enkel te voorkomen. Als de pijn minder wordt, kun je de oefening uitbreiden tot een enkelbeen verhoging.
- Ontstekingsremmende medicatie (NSAID’s) – tijdens de reactieve fase van tendinopathie kunnen NSAID’s zoals ibuprofen helpen om peeszwelling en pijn te verminderen. Raadpleeg echter altijd uw huisarts of apotheker voordat u medicijnen gaat gebruiken. Het is belangrijk erop te wijzen dat de pees technisch gezien niet echt ontstoken is en dat langdurig gebruik van NSAID’s niet wordt aanbevolen en zelfs schadelijk kan zijn voor de genezing van de pees. De medicatie wordt verondersteld te werken in de reactieve fase door de activiteit van tenocyten te reguleren (cellen in de pees die eiwitten produceren die zwelling bevorderen).
Fase 2 – kracht opbouwen
Als de pijn is verdwenen, is het volgende doel de belastbaarheid van de spier en pees te verbeteren door de kuitkracht te verbeteren. Uw fysiotherapeut zal u adviseren wanneer u verder moet gaan met uw revalidatie. Als algemene richtlijn geldt dat u in staat moet zijn om 10-15 kuiten met één been te strekken met minimale toename van uw pijn. Als uw klachten nog niet tot die mate zijn afgenomen, ga dan door met isometrisch werk en bespreek dit met uw fysiotherapeut.
Het kuitcomplex bestaat uit 2 hoofdspieren – gastrocnemius en soleus – die beide versterkt moeten worden. De meest eenvoudige manier om dit te bereiken is door de kuiten vanaf de grond op te tillen (in plaats van op de rand van een opstapje). Onderzoek naar versterking specifiek voor insertionele achilles tendinopathie is schaars. De meest veelbelovende studie lijkt die van Jonsson et al. (2008) te zijn, die een excentrisch programma gebruikten met een vergelijkbare aanpak als Alfredson et al. (1998). Er was 1 cruciaal verschil – zij vermeden belasting in dorsiflexie. Zij gebruikten 1 sleuteloefening waarbij de kuit wordt opgetild op de goede voet en vervolgens excentrisch wordt neergelaten op de grond op de geblesseerde voet (met het been recht). De patiënten deden 3 sets van 15 herhalingen tweemaal per dag, 7 dagen per week gedurende 12 weken en ze werden zwaarder belast met een gewogen rugzak. Hierna was 67% van de patiënten tevreden met hun resultaat en hadden zij hun sport weer hervat. Rompe e.a. (2008) oefenden daarentegen in dorsiflexie (op de rand van een opstapje volgens Alfredson e.a. 1998) en slechts 28% van hun patiënten meldde volledig herstel of aanzienlijke verbetering.
Bron Jonsson et al. (2008) – hier vrij online beschikbaar.
Sinds Jonsson’s studie is onze kennis over tendinopathie sterk ontwikkeld. Recent werk van Malliaras et al. (2013) heeft aangetoond dat we de concentrische component van de oefening niet hoeven te verwijderen. Het belangrijkste doel is om het vermogen van de pees en spier om belasting te beheersen te verbeteren, wat kan worden bereikt door krachttraining met zware belasting.
Om dit te bereiken begin je met kuitverhogingen met één been a) met het been recht en b) met de knie 20-30° gebogen om de soleus te trainen. Het buigen van de knie creëert enige dorsiflexie van de enkel, wat pijnlijk kan zijn. Begin in dat geval met een kniebuiging van slechts 10-15° en ga verder wanneer dit comfortabel is. Het kan ook helpen om een trainer te dragen met een redelijke hiel of de oefening te beginnen met de hiel al een centimeter of 2 van de vloer. De oefening heeft geen betrekking op dorsiflexie aan het einde van het bereik, dus het is niet waarschijnlijk dat het een aanzienlijke compressie van de pees veroorzaakt. Klinisch Specialist Richard Norris raadt echter aan om alleen de excentrische fase (het neerlaten) te doen met een boek onder je hiel om overmatige dorsiflexie te voorkomen.
Uw fysio kan u adviseren in termen van reps en sets. Als algemene regel geldt: begin met ongeveer 3 sets van 15 reps voor elke oefening, met 2 minuten rust tussen de sets. Herhaal dit 3 dagen per week met een rustdag tussen elke sessie. Wanneer u dit met minimale pijn kunt doen, probeer dan de belasting te verhogen door een verzwaarde rugzak te gebruiken of een zware dumbell in één hand te houden (terwijl u de andere hand gebruikt voor evenwicht). U kunt ook de Smith Machine in de sportschool gebruiken of de calf raise op de leg press.
Er wordt gedacht dat zware belasting de meeste aanpassing van de spier en pees stimuleert. Verhoog geleidelijk je belasting tot het punt waarop je met een goede techniek nog maar 12 reps aankunt. Dit staat bekend als 12 rep max (12RM). Streef naar 3 sets van 12 herhalingen, zowel met gestrekte als gebogen knie (zoals hierboven beschreven).
Monitor uw reactie op de belasting – enige lichte pijn tijdens de oefening is aanvaardbaar als deze snel verdwijnt en er de volgende dag geen bijkomende ochtendklachten zijn. Naarmate de oefeningen makkelijker worden verhoog je de belasting en verlaag je geleidelijk de reps zodat je eerst op 10RM en dan op 8RM werkt. Misschien wilt u zelfs naar 6RM gaan, maar laat u leiden door uw fysio en uw symptomen.
Een geleidelijke toename van de belasting tijdens het trainen op deze manier volgt onderzoek van zowel de ACSM als Kongsgaard et al. (2009 & 2010). De ACSM (2009) adviseren te werken in een range van 8-12RM voor het verbeteren van kracht en Kongsgaard et al. gebruikten een progressief belastingsprogramma (bij patella tendinopathie) dat begon met 15RM en over een periode van 12 weken opliep naar 6RM.
Hervatting van de loopsport
Uw fysio moet u adviseren over wanneer u weer kunt gaan sporten. In het ideale geval moet je links en rechts evenveel kracht hebben bij het optrekken van de kuiten met rechte en gebogen benen. Gebruik uw 10RM als maatstaf. Daarnaast moeten functionele testen, zoals herhaaldelijk hinkelen op het geblesseerde been, pijnvrij zijn.
In Jonsson et al. (2008) keerden patiënten na 6 weken krachttraining terug in hun sport. Hierbij moet wel worden opgemerkt dat zij gemiddeld 26 maanden klachten hadden, dus het is minder waarschijnlijk dat zij zich in een reactief stadium bevonden (waarbij hardlopen de kans op verergering groot maakt). Silbernagel et al. (2007) includeerden patiënten met ten minste 2 maanden achilles tendinopathie in het middengedeelte, wat misschien iets representatiever is voor de meerderheid van de mensen met deze aandoening. Zij stonden terugkeer naar de sport toe op voorwaarde dat de pijn onder 5 op 10 op de pijnschaal bleef tijdens het sporten en er geen toename van de symptomen was de volgende ochtend. Kongsgaard e.a. waren in hun onderzoek iets voorzichtiger en adviseerden een pijn van minder dan 30 op 100 (dus in wezen 3 op 10). De meest verstandige aanpak is waarschijnlijk om vast te houden aan de ‘veilige zone’ van 0-3 op 10, omdat het minder waarschijnlijk is dat de symptomen daarna verergeren en hardlopen met 4-5 op 10 pijn is behoorlijk ongemakkelijk.
In essentie gaat het hier om een geleidelijke terugkeer naar het hardlopen terwijl de symptomen in de gaten worden gehouden om overmatige reactie te voorkomen. Lichte pijn tijdens het hardlopen is aanvaardbaar, maar moet daarna snel verdwijnen. Het aantal kilometers moet geleidelijk worden opgevoerd en idealiter moeten er 1-2 rustdagen tussen de loopjes zitten om de pees de kans te geven zich aan te passen en te herstellen.
Vermijd in het begin hardlopen in heuvelachtige gebieden, omdat dit meer dorsiflexie van de enkel vereist bij het bergopwaarts lopen en dit eerder tot compressie van de pees leidt en de symptomen verergert. Daarnaast hebben hardloopschoenen met een groter hielgedeelte waarschijnlijk de voorkeur boven platte schoenen, omdat deze overmatige dorsiflexie kunnen voorkomen en de achilles minder belasten.
Limitaties en recent onderzoek
Het is belangrijk om op te merken dat er verschillende beperkingen zijn aan onze aanbevelingen die naar voren zijn gekomen in een recente systematische review. Wiegerinck et al. (2013) vonden slechts 4 studies over excentrische oefeningen voor insertionele achillestendinopathie die voldeden aan hun inclusiecriteria. In totaal includeerden deze papers slechts 92 patiënten. Wanneer de resultaten van de studies worden gecombineerd, was de algemene gemiddelde verbetering op een schaal van 10 punten slechts 2,7 punten en gaf slechts 42% van de patiënten aan ‘tevreden’ of ‘zeer tevreden’ te zijn met hun resultaat. Als het onderzoek echter wordt opgesplitst in studies die in dorsiflexie en niet in dorsiflexie oefenden, zijn de resultaten heel anders. 3 studies werken in dorsiflexie en meldden slechts 30% tevreden te zijn met hun resultaat, terwijl 1 studie (Jonsson et al. 2008) dorsiflexie vermeden en meldden 67% tevreden te zijn. Dit benadrukt het belang van versterking op een manier die overmatige dorsiflexie vermijdt, d.w.z. geen ‘heel drops’.
Er zijn geen studies door Wiegerinck et al. in hun review opgenomen die zowel concentrisch als excentrisch trainen (omhoog duwen en omlaag laten zakken tijdens een calf raise) onderzochten. Het lijkt erop dat onze bewijsbasis voor het bepalen van belastingsprogramma’s specifiek voor insertionele achilles tendinopathie gebaseerd is op een enkele pilot studie met slechts 27 patiënten en een relatief korte follow up periode.
Onze aanbevelingen zijn gebaseerd op theoretisch onderzoek naar pees pathologie en functie en het gebruik van oefening om meer voorkomende tendinopathieën te behandelen. Zelfs daarbinnen is het bewijs ter ondersteuning van specifieke benaderingen beperkt. Malliaras et al. (2013) beoordeelden belastingsprogramma’s en vonden slechts 2 studies van hoge kwaliteit!
Afsluitende gedachten: insertionele achilles tendinopathie kan een uitdaging zijn om te behandelen. Verergerende factoren met belaste dorsaalflexiebewegingen moeten worden verminderd, althans op de korte termijn. De combinatie van dit belastingsbeheer met isometrische oefeningen en NSAID’s zal de pijn in de reactieve fase verlichten. Vervolgens worden de kuitspieren versterkt met een geleidelijk zwaardere belasting in posities zonder overmatige dorsaalflexie, waardoor de pees beter belast kan worden en de terugkeer naar het hardlopen vergemakkelijkt wordt. Desondanks zal in sommige gevallen een uitgebreidere revalidatie nodig zijn. Het weinige onderzoek dat er is, wijst erop dat een grote groep (ten minste 33%) niet volledig herstelt met deze aanpak. In deze gevallen kan een progressie door de fasen van tendinopathie revalidatie met functionele versterking, correctie van bewegingsstoornissen, krachttraining, plyometrie om de Stretch-Shortening-Cycle te activeren en sportspecifieke revalidatie aangewezen zijn. Dit moet worden gebaseerd op elk individu en vereist een gedetailleerde beoordeling van een fysiotherapeut of gezondheidsdeskundige … zoals altijd op RunningPhysio bij twijfel laat je controleren!
En tot slot …
Een grote dank aan Peter Thain en James Welch voor hun hulp bij het sourcen van onderzoek voor dit artikel.
Peter (@MrThain) is een geweldige steun geweest voor de site en schreef een uitstekende gastblog over het gebruik van ijs na een blessure.
James (@Ablefeet) is een top podoloog en mijn go to guy voor alles wat voeten gerelateerd is. Als je in Surrey woont en een podoloog nodig hebt is hij je man! – http://www.ablefeet.com/