Een hartaandoening bij honden kan sluipend optreden en jarenlang klinisch onzichtbaar blijven. Wanneer honden decompenseren en congestief hartfalen (CHF) ontwikkelen, kunnen ze in kritieke toestand terechtkomen. Om ze te stabiliseren is snel denken en doortastend handelen nodig, maar welke medicijnen zijn het meest nuttig om bij de hand te hebben? Wat zijn de medicijnen die u in een acute situatie het beste kunt gebruiken? Hoe zit het met patiënten die stabiel zijn en een betrouwbare chronische therapie nodig hebben?
In 2009 publiceerde het American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) een consensusverklaring met aanbevelingen voor het beheer van acute en chronische hartinsufficiëntie bij honden.1 Het blijkt dat de meeste honden met hartinsufficiëntie als gevolg van een atrioventriculaire klepaandoening of gedilateerde cardiomyopathie adequaat kunnen worden behandeld met een relatief kleine verzameling van geneesmiddelen. In acute situaties omvatten deze medicijnen furosemide, pimobendan, en specifieke noodtherapieën (extra zuurstof, natriumnitroprusside, en sedativa om angst als gevolg van dyspneu te beheersen). In een chronische setting beveelt het ACVIM-panel furosemide, een angiotensine-converterend enzym (ACE)-remmer, en pimobendan aan.1 De meeste van deze geneesmiddelen hebben meerdere effecten en voordelen, dus het is nuttig om te begrijpen hoe ze in de therapeutische puzzel passen.
Furosemide
Voor veel artsen is furosemide het diureticum van keuze voor patiënten met longoedeem, pleurale effusie of ascites, vooral omdat het opruimen van opgehoopt vocht een vroeg therapeutisch doel is dat essentieel is voor de stabilisatie van de patiënt.
GERELATEERD:
- Anesthetische complicaties bij honden met hartaandoeningen
- Wanneer moet mitralisklepaandoening bij honden worden behandeld?
Furosemide werkt op de lus van Henle in de nieren om de uitscheiding van water, natrium, chloride, kalium en waterstofionen in de urine te bevorderen. De werking van furosemide is afhankelijk van voldoende doorbloeding van de nieren, zodat de werkzaamheid verminderd kan zijn bij patiënten met verminderde nierperfusie.2
Furosemide verlaagt het vloeistofvolume (en vervolgens de veneuze vullingsdruk) en de preload. In een acute setting is de aanbevolen dosis afhankelijk van de ernst van het oedeem van de patiënt. Intraveneuze (IV) toediening (1-4 mg/kg, elke 1-2 uur herhaalbaar tot 12 mg/kg/dag), IV-infusie met constante snelheid (1 mg/kg/uur), of subcutane of intramusculaire toediening (1-4 mg/kg) kunnen gunstig zijn.2,3 In een chronische setting kan furosemide oraal worden toegediend in een dosis van 1 tot 2 mg/kg om de 12 uur, met oplopende doses tot 4 tot 6 mg/kg oraal om de 8 uur indien de progressie van de ziekte dit rechtvaardigt.1
Hoewel furosemide het primaire diureticum is dat in de ACVIM consensusverklaring wordt aanbevolen, is het mogelijk niet de enige optie. Torsemide, ook een Henle-lus-diureticum, wordt soms gebruikt in gevorderde gevallen van CHF wanneer hoge doses furosemide niet effectief zijn. In een prospectief, gerandomiseerd kortetermijnonderzoek dat in 2017 werd gepubliceerd, was torsemide niet inferieur aan furosemide voor het onder controle houden van klinische symptomen en het verlengen van de overleving bij honden met CHF.4
Een ander diureticum, spironolacton, is voordelig wanneer kaliumsparend is vereist en kan gelijktijdig met furosemide worden gegeven bij patiënten die niet adequaat reageren op furosemide of torsemide alleen. Hydrochloorthiazide, een thiazidediureticum dat de reabsorptie van natrium, water en chloride in de distale niertubuli remt, wordt soms samen met furosemide gebruikt bij honden die refractair zijn voor furosemide monotherapie of voor een gecombineerde therapie met furosemide (of torsemide) en spironolacton.
Ace-remmers
Ace-remmers zijn belangrijk voor het tegengaan van CHF-gerelateerde vasoconstrictie en het remmen van vochtretentie. Bij langdurige behandeling van hartinsufficiëntie heeft een ACE-remmer het voordeel dat de ventriculaire belasting wordt verminderd. Deze medicijnen helpen ook het hart, de nieren en de bloedvaten te beschermen tegen renine-angiotensine-aldosteron-geassocieerde schade.2 De meest gebruikte opties zijn enalapril (0,25-0,5 mg/kg oraal tweemaal daags) en benazepril (0,25-0,5 mg/kg/dag oraal). Nierwaarden en elektrolyten moeten gedurende de therapie worden gecontroleerd.
Pimobendan
Pimobendan wordt vaak beschreven als een inodilatator omdat het zowel positieve inotrope als vasodilaterende effecten heeft. Dit belangrijke cardiale geneesmiddel is een steunpilaar geworden voor de behandeling van hartinsufficiëntie, en de ACVIM-consensusverklaring acht het geschikt voor de behandeling van zowel acute als chronische ziekte in een dosis van 0,25 tot 0,3 mg/kg oraal om de 12 uur.
Pimobendan verbetert de cardiale output door de myocardiale contractie te verbeteren en de systemische vasculaire weerstand te verlagen.5 Het kan ook de hartfrequentie verlagen.3 Het is gelabeld voor de behandeling van lichte, matige of ernstige hartinsufficiëntie als gevolg van atrioventriculaire valvulaire ziekte of gedilateerde cardiomyopathie en is een belangrijk onderdeel van de therapie. Tweemaal daags toegediend, heeft pimobendan een snel begin van effect van 1 tot 3 uur dat 8 tot 12 uur aanhoudt.5,6 Pimobendan heeft waarde bij de behandeling van verminderde cardiale output geassocieerd met pulmonale hypertensie en (gebruikt in combinatie met digoxine) bij de behandeling van atriale fibrillatie, hoewel deze toepassingen off-label zijn.2
In een acute setting kan pimobendan worden toegediend met extra zuurstof, natriumnitroprusside, diuretica en andere noodinterventies om de patiënt te stabiliseren, de klinische symptomen te verlichten en de hemodynamische status te verbeteren. Langdurige therapie voor veel honden met CHF omvat de combinatie van pimobendan, een ACE-remmer en furosemide (alleen of samen met een ander diureticum), omdat de doelen van chronische therapie modulatie van de hemodynamische status (bijv. verbeteren van de cardiale output, normaliseren van de veneuze en arteriële bloeddruk), vertragen van de ziekteprogressie, beheersen van klinische symptomen, verbeteren van de kwaliteit van leven en verlengen van de overleving zijn.1,7
Studies hebben aangetoond dat pimobendan de levensduur van honden met CHF kan verbeteren en verlengen. 8-10 In 1 gerandomiseerde, multicenter, geblindeerde studie overleefden honden met CHF die pimobendan kregen significant langer (mediaan, 267 vs 140 dagen) in vergelijking met honden die geen pimobendan kregen (figuur 1).
Verlengde overleving en verminderd recidief van longoedeem voor honden die pimobendan kregen, werden verder aangetoond in een multicenter studie van 2017 van honden met CHF. In deze retrospectieve studie kreeg 1 groep honden pimobendan in standaarddoseringen (0,20-0,48 mg/kg oraal om de 12 uur), een andere groep kreeg laaggedoseerd pimobendan (0,05-0,19 mg/kg oraal om de 12 uur), en de derde groep kreeg geen pimobendan.10 Alle honden kregen conventionele medicatie zoals diuretica en ACE-remmers.
De onderzoekers ontdekten dat honden die een van beide doseringen pimobendan kregen, aanzienlijk langer leefden en minder kans hadden op het terugkeren van longoedeem dan honden die een conventionele therapie kregen zonder pimobendan (figuur 2). Deze positieve effecten op klinische verschijnselen en levensduur onderstrepen het belang van pimobendan therapie voor honden met CHF.
Conclusie
Omdat de meeste oorzaken van CHF onomkeerbaar zijn, richt de behandeling zich op het verlichten van klinische verschijnselen, het verbeteren van de kwaliteit van leven en de hemodynamische status, en het verlengen van de overleving. Therapeutische opties omvatten medicatie en dieetaanpassing, en geavanceerde modaliteiten zoals gentherapie liggen in het verschiet. Natuurlijk zal niet elke patiënt op dezelfde manier reageren, dus de beste benadering is om de behandeling te individualiseren op basis van de diagnostische bevindingen en de behoeften van de patiënt.
- Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, et al. Richtlijnen voor de diagnose en behandeling van chronische valvulaire hartziekte bij honden. J Vet Intern Med. 2009;23(6):1142-1150. doi: 10.1111/j.1939-1676.2009.0392.x.
- Bonagura JD, Keene BW. Geneesmiddelen voor de behandeling van hartfalen bij de hond. In: Bonagura JD, Twedt DC, eds. Kirk’s Current Veterinary Therapy XV. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014:762-772.
- Plumb DC. Plumb’s Veterinary Drug Handbook. 8e ed. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell; 2015.
- Chetboul V, Pouchelon JL, Menard J, et al; TEST study investigators. Kortetermijneffectiviteit en -veiligheid van torasemide en furosemide bij 366 honden met degeneratieve mitralisklepziekte: de TEST Study. J Vet Intern Med. 2017;31(6):1629-1642. doi: 10.1111/jvim.14841.
- Boswood A. Hartfalen: klinisch management. In: Ettinger SJ, Feldman EC, Cote E, eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 8th ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2017:1163-1176.
- Vetmedin . St. Joseph, MO: Boehringer Ingelheim Vetmedica, Inc; 2013. vetmedin.com/documents/vetmedin_pi.pdf. Accessed August 3, 2018.
- Keene BW, Bonagura JD. Beheer van hartfalen bij honden. In: Bonagura JD, Twedt DC, eds. Kirk’s Current Veterinary Therapy XV. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014:772-784.
- Lombard CW, Jöns O, Bussadori CM. Klinische werkzaamheid van pimobendan versus benazepril voor de behandeling van verworven atrioventriculaire valvulaire ziekte bij honden. J Am Anim Hosp Assoc. 2006;42(4):249-261. doi: 10.5326/0420249.
- Häggström J, Boswood A, O’Grady M, et al. Effect van pimobendan of benazepril hydrochloride op de overlevingstijd bij honden met congestief hartfalen veroorzaakt door natuurlijk voorkomende myxomateuze mitralisklepziekte: de QUEST studie. J Vet Intern Med. 2008;22(5):1124-1135. doi: 10.1111/j.1939-1676.2008.0150.x.
- Mizuno M, Yamano S, Chimura S, et al. Werkzaamheid van pimobendan op overleving en het opnieuw optreden van longoedeem bij congestief hartfalen bij honden. J Vet Med Sci. 2017;79(1):29-34. doi: 10.1292/jvms.16-0069.