In 1977 betoogde George Engel dat de geneeskunde in het algemeen en de psychiatrie in het bijzonder zouden moeten overstappen van een biomedisch ziekteperspectief naar een biopsychosociaal (BPS) perspectief op gezondheid. Hij stelde dat het biomedische perspectief te reductionistisch was en dat een holistisch perspectief, gebaseerd op de algemene systeemtheorie, noodzakelijk was om gezondheidsgerelateerde problemen aan te pakken. De Wereldgezondheidsorganisatie lijkt het eens te zijn met Engel’s visie in die zin dat zij haar centrale missie definieert als het verbeteren van het welzijn, dat wordt gedefinieerd als een algemene toestand van gezondheid en geluk op biologisch, psychologisch en sociaal niveau.
Om een idee te krijgen van het verschil in nadruk tussen een biomedische en biopsychosociale kijk, beschouw het hypothetische geval van Joe, een 60-jarige man met overgewicht die zelden sport. Het sneeuwt en zijn jongere, fittere broer is een weekje op bezoek. Joe’s vrouw klaagt dat hij nooit de sneeuw opruimt en werpt een wetende blik op zijn broer. Met zijn mannelijkheid bedreigd, pakt Joe een schop en begint krachtig de oprit sneeuwvrij te maken. Vijftien minuten later krijgt hij een hartaanval en sterft. Als u zich afvraagt of dit echt gebeurt, het is zo – spoedeisende hulpposten bereiden zich bewust voor op een toename van het aantal hartaanvallen na sneeuwstormen.
Engel betoogde dat de biomedische lens alleen aandacht besteedt aan de fysiologische mechanismen die verband houden met het hartinfarct, wat ertoe leidt dat psychologische en sociologische factoren ofwel systematisch worden uitgesloten ofwel ineffectief worden gereduceerd (dat wil zeggen, in fysiologische termen worden geconceptualiseerd). Engel stelde dat dit een grote vergissing was en dat we, om gezondheid in het algemeen te waarderen, rekening moeten houden met de psychologische, gedragsmatige en sociale dimensies die bijdragen aan ziekte-gerelateerde gebeurtenissen. Bijvoorbeeld, in het geval hierboven werd de trots van de man bedreigd en hij was ofwel onwetend van of ontkennend over zijn kwetsbaarheid. Bovendien werden zijn bewegings- en eetgewoonten centraal geassocieerd met zijn fysiologische kwetsbaarheid voor een hartaanval. En de sociale rol van mannelijkheid en zelfs de brede ecologische omgevingsfactoren (i.e., de sneeuwstorm) verschaften de context voor de actie-dat alles was direct gerelateerd aan zijn hartaanval en daaropvolgende dood. Het BPS model maakt het bovendien mogelijk zaken in overweging te nemen als de geloofsfactoren die geassocieerd worden met genezing (d.w.z. wat de bio-geneeskunde “placebo” effecten noemt – of afdoet als “placebo” effecten) en in het algemeen de sociale opvattingen over ziekte en de sociaal geconstrueerde elementen die het beleid en het gedrag van genezers en patiënten rechtvaardigen.
De voordelen van het BPS model worden gevonden in het holisme ervan, het bewustzijn van niveaus in de natuur, en de inclusiviteit van diverse perspectieven. Voorstanders pleiten voor de noodzaak van het denken over en behandelen van ziekte via een BPS-lens door erop te wijzen dat sociale en gedragsfactoren een duidelijke en belangrijke rol spelen in de gezondheid van de mens in het algemeen (b.v. slechte eetgewoonten en zwaarlijvigheid, roken, overmatig drinken, risicogedrag, oorlog, stress/angst/depressie, en ga zo maar door), en een reductionistisch fysicalisme helpt niet bij ons begrip van deze fenomenen.
In het bijzonder binnen de psychiatrie bood het BPS-model een bredere basis voor tenminste enige verzoening tussen de twee dominante opvattingen die psychiaters hebben over geestesziekten, te weten: 1) de biologische psychiatrische visie dat geestelijke stoornissen voortkomen uit een gebrekkige biologie en 2) de psychodynamische visie die de nadruk legt op de psychologische dimensies van onaangepaste patronen van denken, voelen, handelen en relaties. Door tenminste een algemeen kader te bieden voor deze twee perspectieven, werd de BPS het meest aangenomen perspectief in de psychiatrie, hoewel de biomedische visie prominent blijft.
In termen van andere beroepen in de gezondheidszorg (d.w.z. verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, counselors, ergotherapeuten en beroepspsychologen), is het BPS-model het basiskader voor het begrijpen van gezondheid en ziekte. Binnen de psychologie hebben sommigen betoogd dat het biopsychosociale raamwerk het centrale pad vormt om het vakgebied van de professionele psychologie te verenigen.
Maar niet iedereen is het erover eens dat het BPS model een vooruitgang in de geneeskunde betekent, en er zijn een aantal verschillende punten van kritiek die effectief tegen het model kunnen worden ingebracht. Om te beginnen zijn er de filosofische fysicalisten, die menen dat biologische, psychologische en sociale analyseniveaus ofwel epifenomenaal zijn, ofwel volledig kunnen worden teruggebracht tot het fysische. Hoewel ik deze filosofische positie niet verdedigbaar vind, verdient zij toch vermelding, vooral omdat zogenaamde neerwaartse oorzakelijkheid (d.w.z, hogere niveaus van de werkelijkheid die causale macht hebben ten opzichte van lagere niveaus) filosofisch lastig is.
Een van de meest genoemde problemen met het BPS model is dat zijn inclusiviteit resulteert in een onwetenschappelijke, “fluffy”, pluralistische benadering waarbij, in de woorden van de dodo vogel in Alice in Wonderland, alle perspectieven hebben gewonnen en prijzen verdienen. Het doel van wetenschap is analytisch begrip en dat begrip vereist begrijpelijke kaders die de wereld in zijn samenstellende delen opsplitsen. In tegenstelling hiermee rechtvaardigt het BPS-model potentieel een moeras van “alles kan” in geneeskunde en gezondheid. S. Nassir Ghaemi heeft een van de meest systematische kritieken op het BPS-model geleverd.
Vanuit het perspectief van de critici wordt het potentieel verwarrende en ingewikkelde aspect van het BPS-model vooral duidelijk wanneer we proberen deze termen en hun grenzen en onderlinge relaties te definiëren. Denk bijvoorbeeld aan de volgende vragen: Wat is het verband tussen biologie en de fysische en chemische processen die zich in de cel afspelen? Is biologie gewoon ingewikkelde chemie? Of denk aan de vraag: wat is precies de relatie tussen biologie en psychologie? Dat wil zeggen, waar eindigt de biologie en begint de psychologie? Hoe zit het met de relatie tussen psychologie en gedrag – zijn ze hetzelfde of verschillend? Een niveau hoger, waar ontmoeten psychologie en het sociale elkaar? Is een bonobo-familie een psychologische of een sociale eenheid? Hoe zit het met een menselijke familie die in Canada woont? Nog hoger op de schaal, wat is de relatie tussen cultuur en maatschappij? Omvat de biosfeer ook de cultuur of zijn ze gescheiden? Is de hele aarde een organisme-achtig wezen of niet? Anders gezegd, is het BPS-perspectief synoniem met en steno voor de opvatting dat de natuur in niveaus bestaat en dat we ze allemaal moeten beschouwen? Kan dit standpunt doorgaan voor wetenschap of is het onzin?
Een ander verwant punt van kritiek betreft de pragmatische kant van de zaak. Door allesomvattend te zijn, stelt Ghaemi dat de arts die het BPS-model overneemt, het reële gevaar loopt duidelijke grenzen met betrekking tot zijn kennis en deskundigheid te verliezen. Kortom, moet een arts nu alles begrijpen? Is het redelijk en gepast dat artsen rekening houden met de persoonlijkheids- en sociologische factoren die samenhangen met gezondheid? Moet een doctorale opleiding op dit gebied deel uitmaken van hun curriculum? Artsen hebben al zoveel te leren. Als de kennisverwachtingen en de opleiding te diffuus worden, zal dit onvermijdelijk ten koste gaan van de deskundigheid. Het is de moeite waard hier op te merken dat de algemene trend in de geneeskunde is geweest in de richting van specialisatie, niet in het verbreden van iemands perspectief.
Hier volgt een samenvattende lijst van kritieken op het BPS-model van Ghaemi (2011).
Ik denk dat deze kritieken op het biopsychosociale model relevant zijn, met name de volgende: 1) de vraag of het BPS-kader geschikt is voor de geneeskunde; en 2) de kritiek dat de grenzen tussen de domeinen helemaal niet duidelijk zijn. In de volgende bijdrage leg ik uit waarom we van het dubbelzinnige biopsychosociale model van Engel voor de geneeskunde zouden moeten overstappen op de fysisch-bio-psychosociale kijk op de natuur voor alle wetenschappen die door het Boom der Kennis-systeem wordt geboden.