Abstract
Objectief. Er is onzekerheid ontstaan over de vraag of de nierfunctie kan worden hersteld na langdurige reguliere dialysebehandeling. Daarom hebben wij een analyse uitgevoerd en een verslag van een patiënt onder de loep genomen. Materiaal en Methoden. Zweeds register van patiënten met nierziekten en één patiëntengeval. Resultaten. 39 patiënten (0,2%) uit het Zweedse register van 17590 patiënten die tussen 1991 en 2008 RRT (renale substitutietherapie) begonnen, hadden hun nierfunctie hersteld na meer dan 365 dagen regelmatige dialysebehandeling. De meest voorkomende diagnose was renovasculaire ziekte met hypertensie, maar een grote groep had uremie van onbekende oorzaak. HUS, corticale/tubulaire necrose, en auto-immuunziekten werden ook gevonden. De gemiddelde behandelingsduur voor het staken van de behandeling was 2 jaar. Conclusies. Een klein aantal patiënten herstelt na een lange periode van regelmatige dialysebehandeling. Men zou kunnen discussiëren over de vraag of het moeilijk is om patiënten te identificeren die hersteld zijn terwijl ze een regelmatige dialysebehandeling ondergaan. Regelmatige controle van de nierfunctie kan van belang zijn.
1. Inleiding
Herstel van de nierfunctie bij eindstadium nierziekte bij patiënten die niervervangende therapie krijgen is beschreven als optredend bij 0,3%-8% . Een recente studie uit Australië toonde aan dat herstel optrad bij 1% van de dialysepatiënten en dat er geen verschil was tussen PD of HD . In de literatuur zijn gevallen van herstel beschreven bij verschillende diagnoses: operatie na totale arteriosclerose van de nierslagader, cholesterolkristal embolie, FSGS secundair aan HIV, secundaire oxalose, en versnelde hypertensie.
Het meemaken van een patiënt bij wie de dialysebehandeling na 15 maanden werd stopgezet en die 18 maanden na dit proces nog steeds geen regelmatige dialyse nodig heeft, motiveerde ons om het geval voor te stellen en het Zweedse register te onderzoeken om gelijkaardige gevallen te vinden met dialysebehandeling van meer dan een jaar gevolgd door stopzetting. Wij vonden het belangrijk om de diagnoses vast te stellen achter de ziekten die na zo’n lange behandelingsperiode zouden kunnen afnemen.
2. Resultaten
Wij presenteren onze gevalsbeschrijving.
2.1. Casusverslag
Een gezonde 49-jarige man ontwikkelde acute problemen met hoofdpijn en braken. Hij werd in november 2006 opgenomen in het ziekenhuis. Er werd vastgesteld dat zijn bloeddruk hoog was met 228/138 mm Hg in de linkerarm en 205/145 in de rechterarm, zijn nierfunctie slecht met creatinine 997 mol/L, anemie met Hb 90 g/L, en trombocytopenie met bloedplaatjes . Verder onderzoek toonde aan dat lactaat dehydrogenase (LD) verhoogd was tot 38,2 cat/L ( cat/L) en aspartaminotransferas (ASAT) tot 1,67 cat/L ( cat/L). Het perifere bloeduitstrijkje toonde schistocyten en sferocyten en enkele reticulocyten. De klinische diagnose was HUS en er werd plasmaferese toegediend. De vervangende vloeistof was plasma. De patiënt verdroeg de behandeling echter niet en werd anurisch met longoedeem. Zijn creatininegehalte was nu gestegen tot 1247 mol/L. Hemodialyse werd acuut gestart op 12 november en daarna regelmatig drie keer per week gegeven. Op 23 november werd een nierbiopsie verricht. Deze toonde ernstige vasculaire veranderingen en verscheidene ingezakte glomeruli, compatibel met de diagnose van trombotische microangiopathie en maligne hypertensie. Immunofluorescentie was negatief.
De dialysebehandeling werd voortgezet en de bloeddrukbehandeling omvatte 4 geneesmiddelen (enalapril, candesartan, felodipine en metoprolol). De diurese begon weer op te komen en in januari 2007 werd deze gemeten op 1700 mL tussen twee dialyseschema’s. Hij had op 15 november een centrale dialysekatheter gekregen en eind januari werd een AV-fistel aangelegd die echter trombotiseerde. De grootte van de nieren werd op dit tijdstip niet gemeten. In februari 2007 werd een AV fistel aangelegd in de bovenarm, die perfect werkte en nog steeds goed functioneert.
In mei 2007 werd niertransplantatie besproken en werd zijn zus onderzocht als donor. Zij bleek echter meerdere DVT’s te hebben gehad en werd daarom ongeschikt geacht voor donatie. Het stollingsonderzoek van onze patiënt wees uit dat hij heterozygoot was voor APC-resistentie. De patiënt vertelde ons dat hij een goede diurese had en daarom werd een meting van de nierfunctie verricht. Een 48-uurs iohexol klaring meting toonde een waarde van 9,7 mL/min/1,73 m2 lichaamsoppervlak. De transplantatieplannen werden gewijzigd. Het dialyseschema werd in plaats daarvan teruggebracht tot tweemaal per week. De bloeddruk van de patiënt was stabiel en goed onder controle met de vier geneesmiddelen en diuretica (tabel 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
In september 2007 werd het mogelijk de EPO-behandeling te staken vanwege een stabiele hemoglobinewaarde van rond 129 g/L.
In januari 2008 leverde een nieuwe 48-uurs iohexolclearantie meting een waarde op van 13 mL/min/1,73 m2 lichaamsoppervlak. De dialysebehandeling werd verder teruggebracht tot eenmaal per week.
Op 13 maart, dat was 514 dagen na de start van de niervervanging, werd de dialysebehandeling volledig gestaakt. De patiënt werd elke week gecontroleerd. Hij voelde zich zeer goed. In mei 2008 was de iohexolklaring 16 mL/min/1,73 m2 lichaamsoppervlak. De tijd tussen de controles werd nu verlengd tot 2-3 weken. S-creatinine varieerde tussen 320 en 410 mol/L.
In augustus ging de patiënt voor een vakantie van 4 weken naar Thailand. Toen hij terugkwam was hij hypotoon en acidotisch met uremische verschijnselen. Zijn s-creatinine was 509 en zijn ureum 33,4. Na een paar dialysebehandelingen en vochtinname herstelde hij van zijn klachten.
In februari 2009 had hij een langdurige infectie met bronchitis. Het ureum was gestegen tot 40,5 mmol/L en de creatinine tot 386 mol/L. CRP was 71 mg/L. Hij kreeg één dialysebehandeling en antibiotica en herstelde snel.
In maart 2009, dus een jaar na het staken van de dialyse, was zijn nierfunctie 21 mL/min/1,73 m2. Zijn bloeddruk (BP) was goed onder controle met BP 120/60. De s-creatinine was 288 mol/L en de elektrolyten waren goed. Cystatine C-geschatte GFR was 22 mL/min/1,73 m2. In oktober 2009, dus 18 maanden na de ontwenning, was de nierfunctie gemeten met iohexol klaring 23 mL/min/1,73 m2, de Cystatine C-geschatte GFR was 24 mL/min/1,73 m2, s-creatinine was 212 mol/L, en de patiënt was in zeer goede gezondheid en werkte voltijds. Zijn bloeddruk was 123/73 en de urine albumine/creatinine ratio 6,3 mg/mmol.
De enige verontrustende factor was de licht verhoogde LD, die 4,6 cat/L was, en de verhoogde ASAT 2,76 cat/L. De CRP was normaal, en de hemoglobinewaarden lagen rond 128 g/L, zonder tekenen van hemolyse. Een leverspecialist verklaarde dat de enzymen waarschijnlijk afkomstig zijn van de spieren en zeer zeker niet van de lever.
3. Swedish Renal Registry (SRR) Data
We vonden 39 patiënten die hersteld waren van hun nierfunctie, wat gedefinieerd werd als dialyse gedurende meer dan 365 dagen gevolgd door herstel (SRR, http://www.snronline.se/). De gegevens zijn weergegeven in tabel 2 en laten zien dat herstel optrad bij 14 vrouwen en 25 mannen na 383-2081 dagen dialysebehandeling. De gemiddelde dialyseduur bedroeg 726 (SD 360) dagen. In totaal werden 29 patiënten behandeld door middel van HD, zes met PD, en vier met zowel PD als HD gedurende verschillende tijdsduren. De grootste groepen waren die met renovasculaire ziekte met hypertensie (acht) en chronisch nierfalen met onbekende oorzaak (zeven). Van de bekende diagnoses waren de meest voorkomende het hemolytisch uremisch syndroom (vier) en corticale/tubulaire necrose (vier). Andere diagnoses waren cholesterol embolie (twee), polyarteritis nodosa (twee), sclerodermie (twee), halvemaanvormige glomerulonefritis (twee), en SLE (twee). Alle patiënten waren 3 maanden na de stopzetting nog in leven, het was dus niet gedaan om de ESRD-behandeling te stoppen voor het naderende overlijden.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
De tijd zonder dialysebehandeling na intrekking varieerde van 84 tot 6431 dagen en de gemiddelde waarde was 1415 dagen, dat wil zeggen 3,9 jaar.
4. Discussie
Het Zweedse register liet zien dat 0,2% van de patiënten herstelde van nierfunctie na meer dan een jaar reguliere dialysebehandeling. Dit lijkt misschien een laag aantal. Het Zweedse Nierregister (SRR) bestaat sinds 1991. Alle eenheden die in Zweden dialyse en/of niertransplantatie uitvoeren, melden zich bij het register. Uit de validatie van het register is gebleken dat het zeer accuraat is en dat er weinig patiënten over het hoofd worden gezien. Patiënten worden geacht te worden gemeld zodra zij een niervervangende therapie beginnen, door de plaatselijke nefroloog (register-sleutelpersoon). Het basiscriterium voor het melden van een patiënt is dat de nierinsufficiëntie als chronisch wordt beschouwd en gebaseerd is op een chronische nierziekte. Wanneer/als een patiënt zijn nierfunctie heeft teruggekregen, meldt de keyman dit ook zo snel mogelijk aan het register. De kwaliteit van het register wordt gehandhaafd door herhaalde terugkoppeling naar de sleutelpersonen, door jaarlijks cross-sectioneel onderzoek van de dialysepopulatie, en door schatting van het aantal onbekende gevallen (validatie). SRR maakt gebruik van het ERA-EDTA-coderingssysteem. De identiteit van de patiënten is ons bekend, maar de medische dossiers zijn niet onderzocht.
Als het herstelpercentage van ESRD in het Zweedse register als laag wordt beschouwd, kan dit te wijten zijn aan verschillende criteria voor chronische ziekte bij opname in het register. Gegevens over patiënten die als acuut nierfalen worden beschouwd, worden uit het register geschrapt.
De gegevens toonden aan dat renovasculaire ziekte met hypertensie de meest voorkomende diagnose was en dat de nieren zich uiteraard kunnen herstellen met een goede bloeddrukbeheersing tijdens de dialysebehandeling. Een meerderheid van de patiënten had echter geen duidelijke diagnose die de reden van het nierfalen verklaarde. De meest opvallende bevinding was de lange duur van de nierfunctievervangende behandeling, waarvan de langste 5,7 jaar was en de gemiddelde behandelingsduur 2,0 jaar voordat de nierfunctievervangende therapie werd stopgezet. Is het moeilijk om de dialysebehandeling te stoppen, vooral na een lange tijd? Hebben de nieren zich hersteld zonder dat dit werd opgemerkt? Uit de studie van Agraharkar et al. blijkt ook dat de GFR op basis van de creatinineklaring bij het staken hoog was, gemiddeld 29 mL/min met een bereik van 9 tot 51 mL/min .
In onze casusbeschrijving was de diagnose trombotische microangiopathie (TMA) met ernstige hypertensie. De patiënt werd geclassificeerd als behorend tot de groep van renovasculaire ziekten met hypertensie, wat de grootste groep is. Zodra zijn bloeddruk gestabiliseerd was, kwam de urineproductie op gang en leek het herstelproces te vorderen. Een herstelfase van meer dan zes maanden is beschreven bij acute hypertensieve aandoeningen door Yaqoob e.a. .
Onze eigen ervaring was dat het moeilijk is om veranderingen in de nierfunctie bij dialysepatiënten vast te stellen. Toen wij begonnen met het meten van de nierfunctie met de injectietechniek, vonden wij goede waarden, waarvan wij aanvankelijk dachten dat ze niet nauwkeurig waren. Regelmatige metingen en het gebruik van verschillende methoden om de nierfunctie te beoordelen, hebben ons echter overtuigd. Zowel Cystatine C voor het schatten van de nierfunctie als iohexolklaring voor het meten van de functie werden samen met creatinineklaring gebruikt. Er bestond ook angst om de dialyse te stoppen wegens het risico van een hoog kaliumgehalte en/of longoedeem. Wij kozen ervoor om de frequentie van de dialysebehandeling geleidelijk te verminderen. Dit leek veilig omdat de nierfunctie van de patiënt nauwlettend in de gaten werd gehouden door de verpleegkundigen en artsen op de dialyseafdeling. De nierfunctie van onze patiënt bevindt zich nu, 18 maanden later, in het stadium CKD 4. Er is geen specifieke behandeling voor zijn oorspronkelijke ziekte en hij heeft nog steeds vier verschillende antihypertensiva nodig, zijn bloeddruk is laag, en hij heeft geen significante albuminurie. Het zou kunnen dat hij reeds een transplantatie heeft ondergaan, maar dat de noodzakelijke onderzoeken alvorens een patiënt voor transplantatie wordt geaccepteerd de procedure hebben vertraagd, hetgeen in dit geval juist leek. Deze waarneming is door anderen gedaan.
Een derde groep met herstel betrof auto-immuunziekten en hier heeft waarschijnlijk immunosuppressieve behandeling een rol gespeeld bij de herstelprocedure. Spontane remissies worden gevonden bij HUS en membraneuze glomerulonefritis, die ook in de herstelgroep werden vastgesteld. Het feit dat HUS lang kan duren voordat herstel optreedt is beschreven door Brunner et al., die twee kinderen rapporteerden waarbij herstel optrad na 5 en 7 jaar en voorzichtigheid vóór transplantatie in deze groep aanraadden .
Onze boodschap is dat herstel van nierfunctie kan optreden zelfs na relatief lange tijd op dialyse. Dit moet vooral worden verwacht bij patiënten met relatief grote of toenemende urinevolumes. Nauwgezette controle en gemakkelijke toegang tot acute dialyse vergemakkelijken de beslissing om de reguliere dialysebehandeling te staken. Voor patiënten die vragen of dialysebehandeling levenslang is, is het antwoord dat een enkeling kan herstellen van nierfunctie en kan stoppen met dialyse, zelfs na een relatief lange tijd op dialysebehandeling.
Acknowledgments
De auteurs willen de Sophiahemmet Stichting bedanken voor financiële steun.