Gebruik van frequentie- en urinediagrammen

Inleiding

Urinaire klachten komen veel voor en kunnen het gevolg zijn van aandoeningen aan de urinewegen of van ziekte aan andere systemen (hartfalen wordt bijvoorbeeld geassocieerd met nocturie). Een nauwkeurige diagnose is van essentieel belang voor een snelle en doeltreffende behandeling van de onderliggende oorzaak.

Het gebruik van tabellen om de tijdstippen waarop de urine wordt gepasseerd en de volumes die gedurende een bepaalde periode worden geloosd te noteren, geeft een objectieve maatstaf voor de prestaties van de blaas. De tabellen worden meestal door de patiënt ingevuld nadat hij of zij van een arts heeft geleerd hoe dat moet. Ze leveren informatie van onschatbare waarde op en worden in de volgende gevallen gebruikt:

• Als onderdeel van de eerste beoordeling van symptomen van de lagere urinewegen (National Institute for Health and Care Excellence, 2010);
• Ter ondersteuning van de diagnose als onderdeel van een continentiebeoordeling (NICE, 2013);
• Als uitgangswaarde bij het plannen van een blaastrainingsregime;
• Voor het plannen van een individueel toiletprogramma;
• Voor het meten van de vooruitgang tijdens de behandeling, bijvoorbeeld voor een overactieve blaas.

De informatie die op de kaart moet worden genoteerd, wordt bepaald door de beoordelaar en is gebaseerd op de capaciteiten van de patiënt, die in staat moet zijn om veilig in een bakje te plassen en het volume van de vloeistof te meten en te noteren.

Wat wordt gemeten en wanneer

Er zijn verschillende soorten kaarten in gebruik; dit artikel volgt de definities van de International Continence Society (Abrams et al, 2002), die drie hoofdtypen van registratie onderkent:

• Micturition time chart: registreert de tijdstippen van micturitie overdag en ’s nachts;
• Frequency volume chart (FVC): registreert de uitgeplaste volumes en het tijdstip van elke micturitie, overdag en ’s nachts;
• Bladderdagboek: registreert de tijdstippen van micturitie en uitgeplaste volumes, episodes van incontinentie, maandverbandgebruik, andere informatie zoals de mate van urgentie, mate van incontinentie en vochtinname en -type.

Diagrammen of dagboeken moeten minimaal drie dagen worden ingevuld (NICE, 2013), hoewel meestal een periode van 3-7 dagen wordt gebruikt; dit wordt aanbevolen door de European Association of Urology (Lucas et al, 2014). De patiënt moet worden gevraagd om, indien van toepassing, werk- en vrijetijdsdagen op te nemen omdat dit kan wijzen op verergerende factoren. De grafieken moeten een tijdkolom bevatten voor elke periode van 24 uur; deze kan leeg zijn zodat de patiënt zelf tijden kan invullen, maar wordt vaak aangeduid met intervallen van een uur.

Een blaasdagboek wordt waarschijnlijk gebruikt als onderdeel van een continentiebeoordeling om de diagnose te ondersteunen en een behandelplan op te stellen. Het is een hulpmiddel van onschatbare waarde, omdat het een referentiepunt biedt aan de hand waarvan de vooruitgang kan worden gemeten, wat helpt om patiënten te motiveren.

Voorbereiding en instructies

Om ervoor te zorgen dat nauwkeurige, zinvolle gegevens worden geregistreerd, moeten zorgverleners patiënten helpen begrijpen wat er nodig is en het belang van het blaasdagboek voor de diagnose en het beheer van hun aandoening benadrukken.

ehandelaars moeten:

• De vereiste informatie bepalen op basis van de beoordeling;
• De mogelijkheden van de patiënt beoordelen bij het bepalen van wat moet worden geregistreerd en ervoor zorgen dat ze geen valrisico lopen bij het urineren in een bakje;
• Bevestigen dat de patiënt de vloeistofmetingen begrijpt;
• Een geschikte kaart ter beschikking stellen voor het registreren van informatie.

Zij moeten de patiënten vertellen:

• Een kan te gebruiken om het volume van de urine te meten en dit op de kaart tegen de tijd te noteren;
• Als patiënten geen kan gebruiken, de inhoud te meten van de bekers/glazen die zij gebruiken en deze te noteren. Het noteren van het volume van dranken is gemakkelijker als het volume van de beker al bekend is. De arts kan dit doen voor patiënten die hiertoe niet in staat zijn;
• De kruik na elk gebruik te wassen en te drogen en deze alleen voor dit doel te bewaren;
• te beginnen met registreren bij de eerste lediging bij het opstaan;
• Dat als zij niet in staat zijn het urinevolume te meten – bijvoorbeeld bij gebruik van een openbaar toilet, of omdat zij tegelijkertijd hun darmen openen – zij een vinkje plaatsen in de kolom naast de tijd;
• Registreer de tijd dat voorgeschreven diuretische therapie wordt genomen, omdat dit de urineproductie zal verhogen;
• Registreer de tijdstippen van naar bed gaan en opstaan.

Collationeren van de resultaten

Wanneer een grafiek wordt geretourneerd, moet de beoordelaar de informatie voor elke dag collationeren om te identificeren:

• Dagelijkse frequentie: het aantal urine-uitvloeiingen tijdens de wakkere uren, inclusief de laatste keer voor het slapen en de eerste keer na het opstaan in de ochtend;
• Nocturie: het aantal tijdens de slaap geregistreerde voïdes, waarbij elke voïd voorafgegaan en gevolgd werd door slaap;
• 24-uursfrequentie – het totale aantal voïdes overdag en episodes van nocturie gedurende een gespecificeerde 24-uursperiode (Abrams et al, 2002).

Een FVC of blaasdagboek moet worden gebruikt om het maximaal geloosde volume (het grootste volume urine dat tijdens één mictie wordt geloosd) te bepalen.

Interpretatie van de resultaten

Vergelijking van de resultaten met wat als een normale blaasfunctie wordt beschouwd, kan wijzen op gebieden waar disfunctie optreedt en kan worden gebruikt om een diagnose te bevestigen.

Het is belangrijk om te onthouden dat het moeilijk is om een “normale” of gezonde blaasfunctie te definiëren (Lukacz et al, 2011), aangezien normale parameters afhankelijk zijn van leeftijd en geslacht, evenals van vele andere interne en externe factoren zoals vochtinname en -type.

De International Continence Society definieert urinefrequentie als een klacht van een patiënt dat hij/zij gedurende de dag te vaak urineert (Abrams et al, 2002), waaruit blijkt dat ook rekening moet worden gehouden met de perceptie van de patiënt van zijn/haar symptomen.

Als richtlijn worden in tabel 1 (bijgevoegd) de “normale” parameters voor het volume en de frequentie van de urinelozing bij volwassenen met een gemiddeld gewicht en een gemiddelde lengte gegeven.

Frequentie overdag

Normale frequentie ligt tussen vijf en acht urinelozingen per 24 uur. Een hoge vochtinname kan de frequentie verhogen.

Nocturie

Opstaan tijdens de slaapuren met de behoefte om één keer te plassen kan als normaal worden beschouwd.

Als nocturie buitensporig is, moet de arts zich ervan vergewissen dat de patiënt wakker wordt omdat hij wil urineren en niet om andere primaire redenen, zoals pijn, en gewoon urineert terwijl hij wakker is.

De productie van het antidiuretisch hormoon vasopressine neemt af met de leeftijd, zodat oudere mensen ’s nachts vaker kunnen urineren. Er is sprake van nachtelijke polyurie wanneer een groter deel van de 24-uurs urineproductie ’s nachts optreedt (gewoonlijk tijdens de uren dat de patiënt in bed ligt). De precieze definitie hangt af van de leeftijd en wordt geacht aanwezig te zijn wanneer meer dan 20% (jongvolwassenen) tot 33% (65-plussers) van de urine ’s nachts wordt geproduceerd. De nachtelijke urineproductie omvat niet de laatste urinelozing voor het slapen, maar wel de eerste urinelozing ’s morgens (van Kerrebroeck et al, 2002). Oudere mensen met nachtelijke polyurie moeten worden onderzocht om onderliggende, niet gediagnosticeerde hartaandoeningen uit te sluiten.

Maximaal geloosd volume

Normale functionele blaascapaciteit bij volwassenen is ongeveer 300-400ml (Lukacz et al, 2011), hoewel volumes van 500-600ml vaak worden geregistreerd. De grootste urinelozing vindt meestal plaats bij het opstaan; in de loop van de dag wordt de blaas met kleinere volumes geleegd.

Totaal geloosd volume

Het totale geloosde volume hangt van veel factoren af, maar moet bij een gezonde volwassene in het algemeen 1500-2000 ml bedragen. Patiënten die hun vochtinname beperken omdat ze incontinentie vrezen, produceren te weinig urine. Dit kan de symptomen verergeren, omdat geconcentreerde urine zowel de aandrang als het risico op een urineweginfectie kan vergroten.

Een lage urineproductie die geen verband houdt met een lage vochtinname moet worden onderzocht.

Vochtinname en type

Een gemiddelde volwassene in goede gezondheid heeft een vochtinname van 30 ml per kg lichaamsgewicht in 24 uur nodig (Kobriger, 2005). Op basis van deze berekening moet een volwassene van 67 kg een dagelijkse inname van ongeveer 2.010 ml hebben. De Europese Autoriteit voor voedselveiligheid (2010) beveelt in grote lijnen aan dat vrouwen een totale inname van 2l en mannen 2,5l moeten hebben.

Cafeïne staat erom bekend dat het bij lagere blaasvolumes diurese, urinefrequentie en urgency veroorzaakt (Lohsiriwat et al, 2011). Dit is lastig voor sommige patiënten, die baat kunnen hebben bij advies over het geleidelijk verminderen van hun inname van cafeïnehoudende dranken.

Casestudies

De fictieve casestudies hieronder illustreren verschillende typen blaasfunctie of disfunctie.

Normale blaasfunctie

Tabel 1 (bijgevoegd) toont de FVC van Sarah Smith, een 38-jarige gezondheidswerker met een normale blaasfunctie. Over drie dagen toont de grafiek:

• Mictiefrequentie: 6-7 keer in 24 uur;
• Nocturie: tot één keer in 24 uur;
• Totaal geloosd volume in 24 uur: 1.900-2.000ml;
• Maximale urinelozing: 500ml.

Stress urine-incontinentie

Tabel 2 (bijgevoegd) toont het blaasdagboek van de 29-jarige Sue Green, die graag sport en jogt. Ze heeft twee kinderen, van wie de jongste negen maanden oud is. Ze heeft urineverlies bij inspanning en heeft geen frequentie of aandrang. Op één dag toont de grafiek:

• Frequentie overdag: zeven keer in 24 uur;
• Nocturie: één keer in 24 uur;
• Totaal volume geloosd in 24 uur: 1.925ml;
• Maximale urinelozing: 450ml;
• Lekken bij inspanning: vijf keer in 24 uur;
• Continentiehulpmiddelen: zelf inlegkruisjes kopen bij urineverlies;
• Vloeistofinname: 2.080ml in 24 uur.

De vloeistofinname en blaasfunctie van mevrouw Green vallen binnen de normale parameters, afgezien van perioden van urineverlies. Andere onderzoeken waren urineonderzoek en lichamelijk onderzoek. Vervolgens werd de diagnose stressincontinentie gesteld en werd een behandeling met individuele bekkenbodemspieroefeningen gestart.

Overactieve blaas

Tabel 3 (bijgevoegd) toont het blaasdagboek van George Emerton, een 48-jarige wetenschapsleraar. Hij klaagt over aandrang en lekt urine als hij het toilet niet snel kan bereiken. Een keer moest hij een witte jas uit het klaslokaal halen om zijn kleren te bedekken omdat hij zijn aandrang op weg naar het toilet niet onder controle kon houden. Aangezien hij niet in staat was zijn urinelozing te meten, werd hem gevraagd elke keer dat hij urineerde een kruisje in de kolom te zetten.

Een dag van drie dagen in kaart brengen laat zien:

• Frequentie overdag: 12 keer in 24 uur;
• Nocturie: twee keer in 24 uur;
• Totaal volume geloosd in 24 uur: niet genoteerd;
• Maximale geloosdheid: niet geregistreerd;
• Lekverlies met urgentie trad één keer in 24 uur op;
• Continentiehulpmiddelen: pads niet gebruikt;
• Vochtinname: 1.450ml, bestaande uit zes koppen sterke zwarte koffie en een pint pils.

Uit de grafieken van de heer Emerton blijkt dat de lage vochtinname en de hoeveelheid sterke zwarte koffie voor de hand liggende redenen tot bezorgdheid zijn. Bovendien kan pils bij sommige mensen de blaas irriteren. Na urineonderzoek om een urineweginfectie uit te sluiten en een volledige continentiebeoordeling werd de heer Emerton in eerste instantie geadviseerd zijn cafeïnehoudende dranken geleidelijk te verminderen, deze te vervangen door niet-cafeïnehoudende dranken en ervoor te zorgen dat zijn vochtinname ongeveer 2 liter per 24 uur was. Hij zal over vier weken opnieuw worden beoordeeld op vooruitgang en verdere behandeling, onderzoek en doorverwijzing indien nodig.

Interstitiële cystitis

De vijfenveertigjarige Jenny Carter klaagde over urinefrequentie, aandrang en urineverlies als ze het toilet niet snel kon bereiken. Pijn in de onderbuik treedt op als haar blaas zich vult. Ze is verder fit en actief, maar is erg moe door de frequentie overdag en de nocturie die elk uur optreedt.

Een dag van het driedaagse blaasdagboek laat zien:

• Frequentie overdag: 17 keer in 24 uur;
• Nocturie: zeven keer in 24 uur;
• Totaal volume geloosd in 24 uur: 1.665ml plus urineverlies;
• Maximale lozing: 90ml;
• Lekverlies met ernstige aandrang: vijf keer in 24 uur;
• Continentiehulpmiddelen: drie rechthoekige maandverbanden gebruikt;
• Vochtinname: 2.150ml.

Het blaasdagboek bevestigde de ernst van de symptomen van mevrouw Carter. Urine- en vaginaal onderzoek toonden geen afwijkingen, en constipatie werd uitgesloten. Een echografie na de urinelozing toonde aan dat haar blaas volledig geleegd was. Doorverwijzing naar een uroloog leidde tot urodynamische onderzoeken; deze toonden een aanzienlijke toename van de blaasdruk tijdens het vullen, resulterend in ernstige aandrang met hoge druk en lekkage bij 90ml. Een cystoscopie en biopsie bevestigden interstitiële cystitis als de oorzaak van de symptomen. Dit kan een moeilijk te behandelen aandoening zijn en mevrouw Carter bespreekt de mogelijkheden met de uroloog.

Conclusie

Het in kaart brengen van de blaasfunctie en de vochtinname geeft de beoordelaar waardevolle informatie, maar het belang van het diagram en de noodzaak van nauwkeurigheid moet worden uitgelegd aan de patiënt die het invult. Hoewel deze tabellen slechts een onderdeel zijn van een beoordeling van blaassymptomen, is geen beoordeling compleet zonder deze tabellen. Symptomen die verbaal worden uitgelegd kunnen gemakkelijk verkeerd worden geïnterpreteerd, dus een objectieve meting van de blaasfunctie is essentieel om een juiste diagnose en behandeling te ondersteunen.