Xanthome

Etes-vous sûr du diagnostic ?

Ce à quoi vous devez être attentif dans l’anamnèse

Les xanthomes sont des macules, papules, nodules ou plaques qui se distinguent par une couleur jaune due au lipide présent dans les cellules spumeuses qui sont la marque histologique de ces lésions. Les lésions xanthomateuses sont de deux types : les xanthomes, en soi, qui sont discutés ici et dans les sous-sections suivantes ; et les xanthogranulomes qui sont discutés en détail dans une autre section.

La plupart des xanthomes sont associés à des troubles du métabolisme, du contenu ou de la structure des lipoprotéines. Ils peuvent être classés en groupes morphologiques, chacun ayant des associations cliniques distinctives : éruptif, tendineux, tubéreux, plan et xanthélasma.

• Comme son nom l’indique, les xanthomes éruptifs se développent rapidement dans les cultures ou les averses. Ces papules dermiques rouge-jaune peuvent être assez inflammatoires Dans leur phase aiguë, provoquant un prurit et une sensibilité Figure 1, Figure 2, Figure 3).

• De croissance lente et d’aspect parfois subtil au début de leur évolution, les xanthomes tendineux se présentent comme des nodules sous-cutanés fermes à durs avec une peau sus-jacente normale, prédilectionnant les tendons d’Achille et les tendons extenseurs des doigts (Figure 4).

• Les xanthomes tubéreux sont des papules ou des nodules qui apparaissent typiquement sur les coudes, les genoux et les fesses, et plus rarement, d’autres zones (Figure 5, Figure 6).

• Les xanthomes plans ou planaires sont des lésions dont la morphologie est relativement plate et qui peuvent donc apparaître précocement sous forme de macules. Il comprend plusieurs sous-ensembles bien définis, certains pathognomoniques de maladies spécifiques : xanthomes intertrigineux, xanthomes du pli palmaire, xanthomes plans de cholestase, xanthome plan diffus et xanthélasma (considéré séparément ci-dessous)

• Le xanthélasma, également appelé xanthelasma palpebrarum, apparaît sous forme de macules ou de plaques jaunes à grises sur les paupières et la peau périorbitaire. Ils sont les plus fréquents et les moins spécifiques des xanthomes (figure 7).

Figure 1.

Figure 2.

Figure 3.

Figure 4.

Figure 5.

Figure 6.

Figure 7.

Mentionnés uniquement pour fournir un contraste, les xanthogranulomes sont associés à des troubles de la prolifération histiocytaire (et non à des anomalies lipoprotéiques). Vous trouverez plus d’informations à leur sujet dans d’autres sections dédiées.

Résultats caractéristiques à l’examen physique

Chaque type de xanthome a une morphologie distincte qui peut aider au diagnostic par l’examen clinique. Tous sont unifiés par une composante jaune conférée par les lipides des cellules spumeuses. Les xanthomes éruptifs se présentent sous la forme de papules dermiques rouge-jaune, d’une taille de 1 à 4 mm, avec une prédilection pour les surfaces d’extension des mains, des bras, des genoux et des fesses. Les xanthomes des tendons se manifestent sous la forme de nodules sous-cutanés fermes à durs avec une peau sus-jacente normale. On les trouve typiquement en recouvrement du tendon d’Achille et des tendons extenseurs de la main.

Les xanthomes tubéreux sont des nodules sous-cutanés sur les surfaces extensibles des coudes, des genoux, des jointures et des fesses. Les xanthomes plans apparaissent comme des macules ou des plaques dermiques bien circonscrites (sauf dans le cas du xanthome plan diffus), non inflammatoires. Les xanthélasmes sont des macules ou des plaques jaunes à grises présentes sur les paupières et la peau périorbitaire.

Résultats attendus des études diagnostiques

Histopathologie

La caractéristique histopathologique caractéristique de tous les xanthomes est la présence de cellules spumeuses dans le derme. Ces cellules représentent des macrophages qui ont phagocyté des lipides. Ces cellules présentent une coloration positive pour les lipides avec des colorants spéciaux (Oil-red-O).

Certains sous-types peuvent présenter des caractéristiques histologiques qui peuvent aider à confirmer le diagnostic clinique. Par exemple, les xanthomes éruptifs, surtout dans leurs phases aiguës et inflammatoires, peuvent présenter un infiltrat cellulaire inflammatoire composé de lymphocytes, d’histiocytes (avec la présence concomitante de cellules géantes) et de neutrophiles.

Les xanthomes tendineux (et certains xanthomes tubéreux) peuvent posséder des fentes de cholestérol qui se colorent positivement avec des colorations spéciales (coloration de Schultz) et sont doublement réfractaires.

Tests sérologiques

Les patients présentant un xanthome doivent faire réaliser un profil lipidique (ou lipoprotéique) à jeun d’autant plus que beaucoup d’entre eux diagnostiquent des anomalies lipoprotéiques spécifiques :

Les xanthomes éruptifs surviennent dans le cadre d’une chylomicronémie (ex : déficit en lipoprotéine lipase) dans laquelle les patients présentent des chylomicrons (et donc des triglycérides) nettement élevés.

Les xanthomes du tendon surviennent dans le cadre d’une élévation des lipoprotéines de basse densité ou du cholestérol (ex, l’hypercholestérolémie familiale hétérozygote et plus rarement avec la cholestérolémie ou la sitostérolémie). Les xanthomes intertrigineux sont pathognomoniques d’une hypercholestérolémie familiale homozygote.

Les xanthomes des plis palmaires (surtout en concomitance avec les xanthomes tubéreux du coude) sont pathognomoniques d’une maladie d’élimination des reliquats ou d’une dysbétalipoprotéinémie. Pour les patients présentant un xanthome plan diffus et normolipémique, une évaluation visant à rechercher une dyscrasie plasmocytaire sous-jacente, un myélome multiple ou un lymphome doit inclure un hémogramme complet avec différentiel, une électrophorèse des protéines sériques et une électrophorèse des protéines urinaires.

Confirmation du diagnostic

Chaque sous-type de xanthome, avec sa morphologie unique a son propre ensemble de mimiques cliniques. Certains des éléments couramment rencontrés dans le diagnostic différentiel des lésions xanthomateuses sont inclus ci-dessous :

• Les xanthomes éruptifs, en particulier pendant la phase inflammatoire aiguë, peuvent imiter l’acné, le molluscum et les réactions aux médicaments.

• Les xanthomes tendineux et tubéreux peuvent être confondus avec des kystes, des lipomes et d’autres néoplasmes bénins.

• Les xanthomes plans peuvent être confondus avec l’amylodiose, la sarcoïdose et le pseudoxanthome élastique.

• Le xanthélasma doit être différencié des tumeurs annexielles et des xanthogranulomes nécrobiotiques.

Qui est à risque de développer cette maladie ?

Ceux qui présentent des troubles sous-jacents du métabolisme des lipoprotéines, qu’ils soient primaires ou secondaires.

Les xanthomes éruptifs sont pathognomoniques d’une chylomicronémie, qui peut être primaire ou secondaire. Les troubles primaires comprennent le déficit en lipoprotéine lipase et l’hyperlipoprotéinémie familiale de type V. Les facteurs secondaires comprennent le diabète sucré, le syndrome néphrotique, l’hypothyroïdie et la maladie de stockage du glycogène de type 1. Des médicaments et des ingestions peuvent induire une chylomicronémie comme l’alcool, les rétinoïdes, les œstrogènes, les antipsychotiques et les inhibiteurs de protéase.

Les xanthomes du tendon sont associés à : l’hypercholestérolémie familiale hétérozygote et homozygote (FH). La forme hétérozygote est de loin plus fréquente avec environ 1 individu sur 500 affecté. L’incidence de la forme homozygote de l’HF est de 1 individu sur 1 million.

Le xanthome tubéreux est généralement associé à la maladie de l’élimination des restes ou à la dysbétalipoprotéinémie. Souvent, le syndrome clinique de la dysbétalipoprotéinémie est démasqué en présence d’une anomalie supplémentaire caractérisée par une surproduction de VLDL comme le diabète sucré, l’obésité ou l’hypothyroïdie.

Les xanthomes plans ou planaires englobent plusieurs sous-catégories distinctes de lésions, chacune associée à des troubles uniques. Les xanthomes intertrigineux sont pathognomoniques de l’hypercholestérolémie familiale homozygote. Les xanthomes des plis palmaires sont associés à la dysbétalipoprotéinémie. Les xanthomes planaires de la cholestase sont associés à des obstructions primaires ou secondaires du système biliaire. Les xanthomes plans diffus sont associés à des paraprotéinémies, y compris le myélome, ainsi que la leucémie et le lymphome.

Le xanthélasma peut être associé à un métabolisme lipidique normal ainsi qu’à un métabolisme lipoprotéique perturbé (y compris le FH homozygote et hétérozygote et la dysbétalipoprotéinémie).

Quelle est la cause de la maladie ?

Etiologie

Pathophysiologie

Les xanthomes sont l’expression cutanée d’une anomalie du métabolisme, du contenu ou de la structure des lipoprotéines, entraînant une accumulation de lipoprotéines dans le plasma et/ou un dépôt de lipoprotéines ou de leurs composants dans les tissus. Dans le derme, le tissu sous-cutané et les tendons, le résultat final est la transformation des macrophages en cellules spumeuses chargées de lipides et la formation de lésions xanthomateuses.

La clé pour comprendre les différences entre les diverses lésions xanthomateuses est la compréhension du métabolisme des lipoprotéines. La principale fonction des particules lipoprotéiques est de transporter les lipides dans le plasma. Les triglycérides et les cholestérols sont transportés dans le noyau hydrophobe de la particule, tandis que la surface hydrophile est composée de phospholipides et d’apolipoprotéines.

La voie exogène du métabolisme des lipoprotéines commence par les triglycérides alimentaires transportés dans les entérocytes sous forme d’acides gras libres et de monoglycérides. Dans l’entérocyte, ces constituants sont reformés en triglycérides, qui sont ensuite combinés avec du cholestérol non estérifié, des phospholipides et des apolipoprotéines pour former des chylomicrons.

Les apolipoprotéines agissent comme cofacteurs et récepteurs pour les fonctions métaboliques et le trafic des chylomicrons. La principale apolipoprotéine présente dans le chylomicron est la B48. Cependant, les apolipoprotéines C et E agissent respectivement comme cofacteurs et molécules de trafic. La voie endogène commence dans le foie et implique l’exportation de triglycérides et de particules de cholestérol nouvellement synthétisés ou recyclés. Les molécules de lipoprotéines de très basse densité (VLDL) sont produites dans le foie. Ce sont des particules riches en triglycérides qui contiennent relativement plus de cholestérol que le chylomicron. La molécule de VLDL contient la molécule d’apoliprotéine-100 comme apolipoprotéine prédominante. Comme les chylomicrons, une fois que les VLDL quittent le foie, elles voyagent dans la circulation périphérique où la lipoprotéine lipase agit sur ses éléments triglycérides. Au fur et à mesure que les triglycérides sont éliminés des VLDL, des particules résiduelles appelées restes de VLDL se forment et continuent de voyager dans la circulation.

Les restes de VLDL sont éliminés de la circulation par interaction de l’apolipoprotéine-E, et de l’apolipoprotéine-100 avec des récepteurs sur les hépatocytes. Lors de la reconnaissance des apolipoprotéines par les récepteurs des hépatocytes, les restes de VLDL sont internalisés. De nombreuses molécules de VLDL sont dégradées au sein des hépatocytes en lipides constitutifs ; cependant, une partie de ces particules interagissent avec la lipase hépatique, qui élimine les triglycérides résiduels et convertit les VLDL en LDL.

Les particules de VLDL transportent la majeure partie du cholestérol présent dans le sérum à jeun. Elles sont associées à l’apolipoprotéine-100 qui est à son tour reconnue par les récepteurs LDL. Les trois quarts des LDL sont éliminés de la circulation par les récepteurs LDL situés sur les hépatocytes. La fraction restante est éliminée par les tissus périphériques par des voies non médiées par les récepteurs.

L’identification de ces patients et le traitement systémique visant à normaliser les taux de lipides plasmatiques sont importants, car le dépôt de ces lipides dans les tissus, favorise la maladie athérosclérotique.

Options de traitement

Médicaments systémiques pour abaisser les lipides plasmatiques

– Acides fibriques

– Niacine

– Inhibiteurs de l’HMG CoA réductase (Statines)

– Séquestrants des acides biliaires

– Ezetemibe

Chirurgicaux. Traitements des lésions xanthomateuses

– Excision chirurgicale

– Cryothérapie

Approche thérapeutique optimale pour cette maladie

Le traitement des xanthomes vise à corriger l’anomalie lipidique sous-jacente. Les nuances uniques du traitement sont discutées plus en détail dans les sections respectives. Diverses modalités peuvent devoir être employées, notamment une modification du régime alimentaire, des médicaments systémiques et un traitement chirurgical des lésions xanthomateuses plus importantes.

Gestion du patient

La gestion d’un patient présentant une lésion xanthomateuse est unique pour chaque sous-type et peut être consultée dans chaque sous-section. Cependant, certains thèmes importants et généraux méritent d’être soulignés.

L’identification de l’anomalie lipidique est peut-être la contribution singulière la plus importante à la prise en charge de ces patients. Une fois identifiée, les médicaments systémiques appropriés et / ou les modalités physiques ou les techniques chirurgicales peuvent être utilisées. Après avoir corrigé l’anomalie lipidique, on peut s’attendre à ce que de nombreuses lésions cutanées disparaissent. Fait important, étant donné que beaucoup de ces conditions confèrent un risque élevé de maladie athérosclérotique, ce risque peut également être réduit par le traitement.

Scénarios cliniques inhabituels à prendre en compte dans la prise en charge des patients

Chaque type de lésion xanthomateuse peut être rencontré dans un scénario clinique unique :

Des xanthomes éruptifs ont été rapportés chez des patients atteints d’hypertriglycéridémie de type IV, d’hypothyroïdie, de syndrome néphrotique et de maladie de stockage du glycogène de type I (maladie de von Gierke).

Des xanthomes du tendon ont été rapportés dans des conditions qui induisent une élévation du cholestanol (stérols végétaux) une surproduction d’apo-B, une dysbétalipoprotéinémie familiale, des dysglobulinémies et une cholestase hépatique. Des xanthomes du tendon ont également été rapportés chez des personnes ayant des lipides normaux.

Le xanthélasma a été rapporté chez des patients sans élévation manifeste des taux de lipides, mais hétérozygotes pour l’allèle anormal, l’apolipoprotéine-E2. Ces patients ne présentent pas les caractéristiques biochimiques ou cliniques du syndrome clinique de la dysbétalipoprotéinémie familiale, qui se manifeste chez certaines personnes homozygotes pour l’apolipoprotéine-E2. On ne sait pas si ces patients présentent un risque élevé d’athérosclérose.

Quelles sont les données probantes ?

Cruz, PD, East, C, Bergstresser, PR. « Les xanthomes dermiques, sous-cutanés et tendineux : marqueurs diagnostiques de troubles lipoprotéiques spécifiques ». J Am Acad Dermatol. vol. 19. 1988. pp. 95-111. (Une revue des manifestations dermatologiques des différents types de xanthomes est présentée.)

Elder, DE. « Histopathologie de la peau de Lever ». 2005. (Les caractéristiques histologiques saillantes du xanthome sont passées en revue.)

Kasper, DL, Harrison, TR. « Troubles du métabolisme des lipoprotéines, dans les principes de médecine interne de Harrison ». 2005. (Une revue du métabolisme des lipoprotéines et du traitement de l’hyperlipidémie.)

Gómez, JA, Gónzalez, MJ, de Moragas, JM, Serrat, J, Gónzalez-Sastre, F, Pérez, M. « Phénotypes de l’apolipoprotéine E, composition des lipoprotéines et xanthélasmas ». Arch Dermatol. vol. 125. 1989. pp. 1281-2. Bien que près de la moitié des patients atteints de xanthélasma soient normolipémiques, certains patients sont porteurs hétérozygotes de l’allèle anormal apolipoprotien-E2. On ne sait pas si ces patients présentent un risque accru d’athérosclérose.

Bergman, R. « The pathogenesis and clinical significance of xanthelasma palpebrarum ». J Am Acad Dermatol. vol. 30. 1994. pp. 236-42. Dans cette étude de patients atteints de xanthélasma, près de la moitié des patients étaient hyperlipidémiques. Illustrant la nécessité de dépister les patients atteints de xanthélasma, en particulier les patients qui sont jeunes.

Goodman, LS. « Base pharmacologique de la thérapeutique de Goodman et Gilman ». 2011. Une revue des différentes options de traitement de l’hyperlipidémie.

La revue de l’hyperlipidémie.