Chris Nickels pour NPR
En 1969, des équipes de médecins et d’infirmières bénévoles d’une organisation caritative américaine appelée Interplast ont commencé à travailler avec les enfants.américaine appelée Interplast ont commencé à voler vers les pays pauvres pour faire de la chirurgie reconstructive. Ils ont opéré des enfants présentant des fentes labiales, des fentes palatines ou des cicatrices de brûlures si épaisses que leurs membres étaient immobilisés.
Cela semblait être une excellente idée. Les membres de l’équipe ont donné leur temps, ont payé leur voyage et leur hébergement et parfois leurs fournitures, et ont pu faire le bien. Ils ont été parmi les premières équipes de docteurs occidentaux à prendre part à des missions par avion.
Suite, d’autres groupes médicaux aussi se rendaient dans des régions reculées du monde, où ils pratiquaient des opérations cardiaques, des ablations de cataractes, des réparations de hernies, des soins dentaires et plus encore.
Aujourd’hui, les missions sont parrainées par des églises, des universités et des organisations caritatives. Il existe également des missions à but lucratif qui perçoivent des frais auprès des volontaires, principalement des étudiants. Une estimation de 2016 a chiffré à 3,7 milliards de dollars le coût annuel de l’envoi de médecins et d’autres professionnels de la santé sur des sites dans le monde entier, payé par les donateurs ou le personnel de santé lui-même.
Mais aujourd’hui, ce genre de missions aériennes suscite un véritable examen de conscience. Lors de conférences et dans des articles universitaires, les professionnels de la santé se demandent : Est-ce vraiment le moyen le plus efficace de fournir des soins de santé au monde en développement ?
« Les missions reconnaissent qu’elles font l’objet de nombreuses critiques », déclare Lawrence Loh, de l’école de santé publique Dalla Lana de l’Université de Toronto, qui étudie le volontariat à court terme. « Il y a beaucoup d’inquiétudes sur ce qui se passe quand ces missions partent, et il y a beaucoup d’inquiétudes sur le fait que les soins qu’ils fournissent peuvent ne pas être culturellement appropriés – ou même souhaités par les gens sur le terrain.
Le groupe qui a été le pionnier des vols de chirurgie reconstructive en 1969 a été l’une des premières missions médicales américaines à repenser sa mission. Il y a plus de deux décennies, Interplast a commencé ce qui est devenu une métamorphose quasi-complète. Ce processus s’est avéré être une bataille – il est difficile de changer les mentalités – mais il a donné lieu à d’énormes récompenses.
Comment tout a commencé
Après avoir été fondée par un chirurgien reconstructeur de l’Université de Stanford, Interplast est rapidement devenue un modèle populaire pour faire voler des équipes de médecins et d’infirmières dans des zones reculées afin de fournir des services médicaux qui ne seraient pas disponibles autrement.
Selon une étude de cas réalisée par la Stanford Graduate School of Business, en 2002, 104 autres organisations géraient des cliniques de chirurgie reconstructive à court terme dans le monde entier. Les groupes étaient en concurrence pour les dons – et même pour les bénévoles.
La sociologue Judith Lasker, auteur du livre Hoping to Help en 2016, a travaillé avec l’Association catholique de la santé sur une étude qui a montré qu’environ la moitié de l’argent dépensé pour les missions médicales va aux frais de voyage des équipes. « Cela ne semble pas être une stratégie très rentable », dit-elle. Après avoir indiqué à un prestataire de santé local en Haïti le coût du billet d’avion pour faire venir un seul médecin américain, l’Haïtien a dit à Lasker : » Imaginez combien d’antibiotiques cela pourrait acheter. «
À son apogée, Interplast (qui a ensuite changé de nom pour devenir ReSurge International) comptait environ 400 volontaires mettant en place jusqu’à 36 camps médicaux par an en Amérique centrale et du Sud et à travers l’Asie. En moyenne, les volontaires effectuaient 75 à 100 opérations chirurgicales par voyage d’une ou deux semaines.
« Nous traitions les patients plutôt bien, mais nous ne traitions pas vraiment bien les médecins locaux », explique David Dingman, un ancien chirurgien de l’Université de l’Utah qui a occupé le poste de médecin en chef de ReSurge pendant des années. « Nous ne les formions pas. » Un chirurgien local ici et là pouvait se frotter, mais les médecins visiteurs dirigeaient le spectacle.
Un Népalais faiseur de changement
Et puis, en 1991, les chirurgiens de ReSurge travaillant au Népal ont fait signe à un chirurgien népalais en formation d’entrer dans la salle d’opération. C’était un jeune homme de 26 ans, intense et calme, nommé Shankar Man Rai. Il a regardé l’équipe ReSurge travailler sur un enfant dont le visage était déformé par une fente labiale. Rai savait ce que l’avenir réservait probablement au jeune garçon sans intervention – pas de scolarisation, isolement social, honte pour la famille.
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Le chirurgien Shankar Man Rai (à gauche) enlève les cicatrices épaisses d’un patient brûlé au Nepal Cleft and Burn Center de l’hôpital Kirtipur à Katmandou.
Rojita Adhikari pour NPR
L’opération a commencé. « Je n’ai parlé à personne », se souvient Rai. « Je me suis contenté de regarder. » Et il était stupéfait qu’une opération rapide puisse avoir un effet aussi profond. « Au bout de 45 minutes, le visage du bébé était normal. On ne voyait qu’une petite ligne d’incision », dit-il. Les opérations étaient énormément satisfaisantes pour les patients et pour les chirurgiens.
Rai est tombé dans un rapport naturel avec les chirurgiens de ReSurge. Ils l’ont invité à des voyages dans des avant-postes ruraux au Népal pour le former. Mais il ne s’agissait pas d’un programme de formation formel, et finalement, Rai s’est mis à penser : pourquoi d’autres chirurgiens népalais ne seraient-ils pas impliqués ?
C’est alors qu’est survenu un voyage en 1998 qui a déclenché la remise en question du groupe.
Rai et Dingman voyageaient ensemble au Népal. « Nous avions beaucoup de temps pour parler et spéculer sur l’avenir de la médecine et le rôle de notre groupe », dit Dingman. Au cours d’un dîner tranquille, Rai a expliqué, avec beaucoup de patience et de logique, que le meilleur traitement pour un patient pauvre au Népal devait être dispensé par un chirurgien local formé, équipé et financé pour fournir ces soins – et disponible pour le suivi. Dingman a été inspiré par la logique et la passion de Rai.
« Il m’a convaincu d’une manière douce que nous pouvions faire les choses mieux », dit-il.
Mais il dit qu’il a « rapidement réalisé que cela n’allait pas être facile. »
L’argent compte
Dingman était alors médecin en chef de ReSurge, et quand il est rentré du voyage, il a commencé à essayer de vendre l’idée au conseil d’administration. « L’idée de faire confiance aux médecins locaux pour faire leur propre chirurgie a été ridiculisée dans la salle du conseil », dit-il.
Il avait des alliés au sein de l’organisation, mais de nombreux médecins du conseil ont dit qu’ils aimaient aider les patients. Ils voulaient continuer. Il y a eu des heures de discussions passionnées pour savoir si les médecins et les infirmières locaux pouvaient être formés et devaient être payés, puisque les médecins étrangers ne l’étaient pas. Les opposants au plan ont souligné que ReSurge devrait trouver de l’argent pour payer les travailleurs de la santé locaux.
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Le chirurgien népalais Shankar Man Rai donne fréquemment des conférences aux infirmières, thérapeutes et autres personnels de santé sur les besoins spécifiques des patients brûlés à l’hôpital Kirtipur de Katmandou.
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ReSurge COO Beverly Kent se souvient de quelqu’un qui avait prédit que les médecins locaux s’achèteraient des voitures Mercedes hors de prix. (Pour mémoire, Rai, qui a depuis pratiqué des interventions chirurgicales pour ReSurge, est payé quelques centaines de dollars pour chaque opération et conduit une petite Honda déglinguée qui ne se sent pas si sûre que ça dans les rues rocailleuses de Katmandou). Les disputes étaient si intenses que Dingman craignait de perdre son poste de médecin-chef.
Mais Dingman et plusieurs autres personnes de l’organisation ont persisté pendant plusieurs années de bataille, et ReSurge a commencé à adopter la vision révolutionnaire de Rai. En 2018, ReSurge a parrainé cinq voyages en avion d’équipes pour des opérations chirurgicales au Népal – et 24 voyages d’éducateurs, plus des cours continus pour les médecins et les infirmières locaux. En 2017, ReSurge a formé 858 professionnels de la santé dans le monde entier. Les professionnels de la santé que Resurge appelle ses « partenaires du monde en développement » en Asie, en Afrique et en Amérique latine ont effectué 91 % des 4 101 interventions parrainées par l’organisation pour des fentes palatines, des cicatrices de brûlures et des déformations des mains, des paupières et des oreilles.
La théorie qui sous-tend la refonte de ReSurge est en train de s’intégrer à la philosophie actuelle des missions médicales. Il est de plus en plus reconnu que l’enseignement aux prestataires de soins de santé locaux permet à davantage de patients d’obtenir la chirurgie nécessaire au fil du temps qu’avec des événements de courte durée organisés par avion, et que les patients sont souvent plus à l’aise avec des médecins et des infirmières qui parlent leur langue et comprennent leurs valeurs.
Pour autant, le changement a été aigre-doux. Certains médecins et infirmières américains ont perdu la possibilité de faire de la chirurgie dans des pays lointains. » Nous leur avons enlevé cela « , déclare le directeur des opérations Kent. « Nous avons perdu beaucoup de volontaires ». Mais ils attirent un nouveau type de volontaires – des personnes enthousiasmées par la possibilité d’enseigner.
Depuis ses débuts, ReSurge a été principalement financé par des sources privées – médecins et entreprises médicales. On craignait que le soutien de ces deux groupes ne disparaisse. Ce n’est pas le cas. Kent affirme que le groupe a gagné en soutien.
Switching It Up
Si ReSurge a probablement été l’une des premières des missions médicales traditionnelles à passer à la formation, elle est loin d’être la seule. Le CMMB (Catholic Medical Mission Board), par exemple, a développé ses programmes de formation au fil du temps. Ses « fly-ins » ressemblent davantage à des « move-ins » ; les volontaires restent pendant six mois à un an. Smile Train, qui se concentre sur les fentes labiales et palatines, comme ReSurge, se vante sur son site Web d’utiliser le modèle « apprendre à un homme à pêcher ». Philippe Blasco, conseiller en formation pour Médecins sans frontières, affirme que le groupe forme des professionnels de la santé locaux depuis 25 ans, le plus souvent de manière informelle. Et certaines missions ont commencé comme des projets locaux conjoints, comme le projet Himalayan Cataract, géré par deux ophtalmologistes, l’un du Népal et l’autre des États-Unis.
Les responsables de ReSurge disent aujourd’hui qu’il y avait un temps et un lieu pour l’approche fly-in, lorsqu’ils se rendaient dans des endroits qui n’avaient pas de système médical sur lequel s’appuyer.
Mais même les critiques de l’approche fly-in concèdent qu’il peut y avoir des cas isolés aujourd’hui où elle est appropriée – par exemple, lorsqu’il y a un besoin immédiat, comme après une catastrophe, avec pas assez de temps pour former les prestataires de santé locaux.
William Cherniak, un médecin qui collecte des données sur l’efficacité de divers types de missions, est l’un des défenseurs des fly-ins – dans certaines circonstances. « La réaction instinctive de beaucoup d’universitaires est de pester contre les organisations qui font du travail à court terme », a-t-il écrit dans un courriel. « Mais de mon point de vue, si ce travail est lié à un partenaire local, il peut être durable. »
Cherniak est cofondateur de Bridge to Health, qui envoie des professionnels de la santé et des étudiants diplômés dans des communautés pauvres pour diriger des cliniques et former des travailleurs de la santé locaux. Selon lui, travailler en étroite collaboration avec les groupes locaux, ce que ne font pas tous les groupes de mission, est essentiel.
Le sociologue Lasker, l’un des rares universitaires à étudier l’approche de la mission, a constaté une forte préférence du personnel du pays d’accueil pour les programmes qui forment les prestataires de santé locaux. « Les voyages ponctuels peuvent aider quelques personnes pour beaucoup d’argent, mais n’ont pas vraiment d’impact à long terme et peuvent être nuisibles », dit-elle.
Elle a une litanie de préoccupations concernant les missions de style traditionnel en plus des coûts de voyage. Il y a souvent peu de soins de suivi par du personnel qualifié, dit-elle. Il se peut qu’aucune fourniture ou médicament ne soit laissé après le départ d’un groupe – et qu’il n’y ait personne formé aux besoins post-chirurgicaux tels que l’orthophonie pour les patients atteints de fente palatine ou la physiothérapie pour les brûlés. Les soins se concentrent parfois sur des conditions médicales qui ne sont pas la principale priorité de la communauté – un village peut être plus intéressé par des soins dentaires que par une chirurgie cardiaque, par exemple, ou vice versa. Le temps s’écoule souvent avant que toutes les personnes faisant la queue puissent être vues. Les personnes qui développent des problèmes entre deux visites ne reçoivent aucune aide. Les prestataires de soins de santé étrangers peuvent ne pas avoir accès aux équipements nécessaires, et lorsque les missions incluent des étudiants – pas seulement des étudiants en médecine et en soins dentaires, mais aussi des étudiants de premier cycle – ils peuvent ne pas être formés pour faire ce qu’ils font.
Le gouvernement américain ne réglemente pas les groupes qui font encore des vols de courte durée ou, d’ailleurs, les groupes qui se concentrent sur la formation. Les gouvernements qui reçoivent, ainsi que les donateurs, doivent déterminer si un groupe caritatif est qualifié pour fournir des soins ou de la formation.
Looking To The Future
Loh, le médecin canadien qui étudie les missions médicales à court terme, est impliqué dans un nouveau groupe qui travaille sur des lignes directrices et des stratégies. L’objectif est de faire en sorte que les missions forment un partenariat mutuel avec les communautés d’accueil. L’American College of Physicians a récemment mis en place de nouvelles lignes directrices pour les médecins et les étudiants en médecine qui envisagent de travailler à l’étranger, qui soulignent l’importance de respecter les coutumes locales et de collaborer avec les prestataires de soins de santé locaux – quelque chose d’ancré dans l’approche ReSurge.
Loh, qui se retrouve à conseiller les étudiants en médecine et les jeunes médecins qui envisagent des voyages, retrace une partie de cette remise en question à l’influence des blogs. Il cite un billet de blog de Pippa Biddle, qui se décrit comme une volontaire et qui, il y a 10 ans, avec d’autres jeunes volontaires, a travaillé à la construction d’une bibliothèque pour les orphelins en Tanzanie. Leur travail était si mauvais que des hommes locaux, dans le but de sauver les visiteurs de l’embarras, démolissaient régulièrement la construction la nuit et la reconstruisaient correctement avant que les volontaires ne se réveillent.
Il ne s’agissait pas d’une chirurgie par avion, mais la conclusion de Biddle – qu’il aurait été bien mieux de simplement payer des personnes locales pour faire le travail – résonne avec les étudiants de Loh. À propos d’un camp pour enfants séropositifs en République dominicaine qu’elle a lancé avec d’autres, Mme Biddle écrit dans son blog : « Essayez de vous occuper d’enfants qui souffrent d’une grave maladie et qui ne sont pas enclins à écouter, dans une langue que vous parlez à peine ». M. Loh affirme que les étudiants en médecine qui viennent lui demander conseil commencent à renoncer aux missions d’observation aérienne. « Beaucoup d’étudiants sont beaucoup plus avisés maintenant », dit-il. « Ils ne veulent pas faire quelque chose qui n’est pas durable. »
Là où un camp médical pouvait faire 75 à 100 opérations chirurgicales lors d’une mission de deux semaines une fois par an, dans les deux ans qui ont suivi le passage de ReSurge au soutien au début des années 2000, Rai et ses collègues effectuaient plus de mille opérations chirurgicales par an.
À la fin de l’année dernière, plusieurs personnes de ReSurge se sont rendues en Tanzanie et au Zimbabwe, premier pas vers la mise en place de programmes de formation là-bas. Dingman, qui a poussé pour les changements souhaités par Rai, est maintenant à la retraite. Ses années avec Interplast lui manquent toujours, ainsi que l’énorme sensation de voler pour faire de la chirurgie.
« Faire de la chirurgie manque toujours aux chirurgiens », dit-il. Malgré tout, il dit que travailler pour changer la mission de ReSurge est la chose la plus importante qu’il ait faite dans sa vie.
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