Utilisation du patch de lidocaïne 5% pour la lombalgie chronique : un rapport de quatre cas

Abstract

Objectif. Décrire l’utilisation du patch de lidocaïne 5% (Lidoderm®), un analgésique périphérique ciblé, dans le traitement des patients souffrant de lombalgie chronique.

Conception. Cette série de cas rétrospective examine quatre patients souffrant de douleurs secondaires à une dégénérescence de la colonne vertébrale et à des complications du syndrome de l’échec de la chirurgie du dos, à qui l’on a prescrit le patch de lidocaïne en complément de leur régime analgésique.

Cadre. Bay Area Pain Medical Associates, Mill Valley, Californie.

Patients . Les patients (tranche d’âge : 33-64 ans) étaient tous des cas compliqués pour lesquels de multiples analgésiques avaient été prescrits avec plus ou moins de succès.

Intervention. Patch de lidocaïne 5%.

Résultats. L’ajout du patch de lidocaïne a permis de soulager des caractéristiques variables de la douleur, notamment la douleur générale, la douleur fulgurante, la douleur par brûlure et l’allodynie, et a eu un impact significatif sur la qualité de vie de tous les patients. Certains patients ont pu réduire ou arrêter complètement la prise de certains médicaments. Aucun événement indésirable n’a été rapporté par le patch de lidocaïne.

Conclusions. Sur la base de notre expérience avec les quatre cas présentés ici et avec d’autres patients de notre clinique, nous pensons que l’ajout du patch de lidocaïne 5% au régime analgésique dans la lombalgie chronique peut être bénéfique. Des essais cliniques prospectifs et contrôlés sont prévus pour évaluer plus avant l’efficacité et la sécurité du patch de lidocaïne dans le traitement de la lombalgie chronique avec ou sans composante neuropathique.

Introduction

La lombalgie chronique (LBP) est une affection courante. On estime que 31 millions de personnes aux États-Unis souffrent de lombalgie chronique , et le fardeau de cette invalidité n’a cessé d’augmenter au cours des dernières décennies dans les pays occidentaux . Les lésions dorsales peuvent entraîner des syndromes douloureux compliqués qui sont difficiles à traiter et peuvent ne pas répondre même à un large éventail de thérapies actuellement utilisées, notamment les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les myorelaxants, les analgésiques opioïdes, les antidépresseurs tricycliques, les thérapies par injection (blocs nerveux, injections épidurales), la stimulation électrique et les pompes à perfusion intrathécale implantées. Bien qu’efficace dans certains cas, la chirurgie peut ne pas soulager ou même aggraver la douleur chez 50 % des patients. Le principal mécanisme de la douleur chez de nombreux patients souffrant de lombalgie chronique est mécanique/myofascial, sans composante neuropathique, mais la douleur neuropathique peut également être un facteur important. Sa présence peut compliquer le traitement et augmenter le risque d’échec thérapeutique.

Le patch de lidocaïne 5% (Lidoderm®, Endo Pharmaceuticals Inc., Chadds Ford, PA), un analgésique périphérique ciblé, s’est avéré efficace pour le traitement de la douleur neuropathique et est actuellement indiqué pour la prise en charge des patients atteints de névralgie postzostérienne (NPZ) . L’efficacité du timbre de lidocaïne établie dans le cadre de la NSP, associée à son faible profil d’effets secondaires, a conduit les cliniciens à prescrire cette modalité de traitement pour d’autres états douloureux. Des rapports de cas récents ont documenté une réduction réussie de la douleur dans les états de douleur neuropathique, ainsi que dans les états de douleur myofasciale .

Cette série de cas examine les résultats de quatre patients souffrant de lombalgie chronique réfractaire, avec et sans composante neuropathique, dont la douleur a été traitée avec succès par l’ajout du patch de lidocaïne à leur traitement analgésique.

Rapports de cas

Patient 1

Une femme de 53 ans souffrant de lombalgie s’est présentée en décembre 2000. Elle souffrait depuis un accident de voiture survenu en juillet 2000. En plus de la lombalgie, la patiente a développé une urgence urinaire, ce qui a limité sa capacité à travailler. Ses symptômes dorsaux comprenaient une douleur aiguë du milieu du dos à la hanche, évaluée à 8-9/10 (selon une échelle numérique analogique de douleur de 0 à 10 points), qui l’empêchait de dormir la nuit. Elle a également ressenti une douleur dans la jambe droite et un certain engourdissement dans le pied droit. Outre la présence d’une douleur neuropathique, l’évaluation clinique a établi que la douleur nociceptive dans le dos était sa principale affection. L’imagerie par résonance magnétique a montré une dégénérescence de la colonne lombaire et un bombement discal, mais pas de hernie franche. L’examen physique n’a révélé aucun déficit neurologique. Les antécédents médicaux de la patiente comprenaient une blessure au dos en 1993, une blessure à la coiffe des rotateurs et de l’hypertension. Elle était intolérante à l’hydrocodone/acétaminophène (en raison d’une augmentation de l’anxiété) et aux AINS (œdème), le traitement a donc été initié avec du tramadol (50 mg jusqu’à quatre fois par jour). La patiente prenait également un médicament antihypertenseur (diltiazem à libération prolongée 120 mg bid), un traitement hormonal substitutif (œstrogène conjugué 0,625 mg qd) et un médicament pour la vessie hyperactive (triamtérène 100 mg bid). L’évaluation effectuée six semaines après le début du traitement au tramadol n’a révélé qu’une légère amélioration des symptômes. Elle ne pouvait pas rester assise ou debout pendant plus de trois heures et continuait à avoir des douleurs dans le bas du dos et la hanche droite. À ce moment-là, la dose de tramadol a été doublée à 50 mg jusqu’à huit fois par jour et le timbre de lidocaïne (un sur le bas du dos droit et un sur la jambe droite) a également été ajouté au régime de traitement. La patiente a également commencé à porter un appareil orthopédique. Elle a indiqué que le traitement avec le timbre de lidocaïne l’a  » aidée à environ 80 %  » et n’a signalé aucun effet indésirable associé à son utilisation. Par la suite, la dose de tramadol a été réduite de moitié. La patiente a connu un épisode d’allodynie, dans une bande allant du rebord costal inférieur aux hanches, d’une durée d’une semaine, mais cela ne s’est pas reproduit. Elle a continué ce régime de traitement quotidien réussi, avec l’ajout d’amitriptyline (10 mg qhs) pour aider au sommeil, jusqu’à présent.

Patient 2

Une femme de 30 ans a subi une blessure par soulèvement et torsion en février 1996. En avril 1999, la patiente s’est présentée avec des douleurs chroniques au cou, au dos et aux jambes, et des antécédents médicaux comprenant une fusion vertébrale lombaire. Elle était traitée pour la douleur et les complications (dépression et troubles du sommeil) avec de la sertraline (300 mg qd, pour l’anxiété), du diazépam (5 mg prn, pour le sommeil), du rofecoxib (25 mg prn), et des comprimés d’oxycodone à libération contrôlée (80 mg tid) et recevait également un traitement à la progestérone. En janvier 2001, alors qu’elle suivait ce traitement, la patiente s’est plainte de douleurs présentant des caractéristiques neuropathiques (y compris des brûlures et des douleurs lancinantes dans le bas du dos et la jambe droite, avec dyséthésie et allodynie associées). Le patch de lidocaïne (deux patchs, 12 heures sur 12 heures, appliqués sur les zones affectées) a alors été ajouté à son traitement. Après un mois de traitement par patch de lidocaïne, la patiente était nettement plus active et a pu reprendre le travail. Sa douleur a été réduite de trois points sur l’échelle numérique analogique de la douleur, passant de 8 à 5/10. Elle ressentait occasionnellement une douleur fulgurante dans les fesses, qui a été traitée efficacement par le timbre de lidocaïne. La patiente poursuit le traitement avec un patch de lidocaïne par jour en plus du régime de traitement susmentionné, avec une bonne efficacité et sans effets indésirables.

Patient 3

Un homme de 64 ans s’est présenté en septembre 2000 avec un pied gauche froid et décoloré, ainsi qu’un engourdissement et une allodynie. Le patient avait également des douleurs dans la partie inférieure de la jambe et le pied gauche. La douleur était évaluée à 4/10 le matin et augmentait à 8/10 avec l’activité. Le patient avait une longue histoire de lombalgie, débutant en 1987 avec une blessure de soulèvement. Dans ses antécédents médicaux, il a subi une arthrodèse intervertébrale antérieure à L4-L5 en 1998, ce qui a résolu sa lombalgie à ce moment-là. La douleur est réapparue et a été traitée par blocage sympathique en mai 2000. Les injections initiales ont amélioré les symptômes des membres inférieurs de 30 %, mais un autre bloc deux mois plus tard n’a produit qu’une amélioration de 10 %. Le patient n’avait pas d’autres antécédents médicaux pertinents. Son diagnostic était une discopathie dégénérative lombaire, une arthrodèse L4-L5 et un syndrome de douleur régionale complexe de type 2 dans l’extrémité inférieure gauche.

Le patient a été initialement traité avec de la gabapentine (300 mg qd), de l’aténolol (25 mg qd, pour la gestion d’une ectopie légère) et de l’ibuprofène (600 mg qd). Cette combinaison de médicaments n’a pas permis de contrôler ses symptômes. Il était intolérant aux analgésiques opioïdes en raison d’une constipation sévère, alors qu’un traitement antérieur à la clonidine (0,1 mg bid) avait été inefficace. En novembre 2000, le patient a commencé un traitement avec le patch de lidocaïne (deux ou trois patchs, 12 heures sur 12 heures, placés sur le pied et la jambe), la tizanidine (4 mg toutes les 8 heures) et le vérapamil (120 mg qd, pour le traitement de la tachycardie supraventriculaire). Ce régime a entraîné une amélioration de 75 % des symptômes de la douleur, et le patient a été décrit comme étant satisfait de son contrôle de la douleur ; le régime a également contribué à réduire l’enflure. L’état du patient a continué à s’améliorer jusqu’en février 2001, date à laquelle le vérapamil a été arrêté en raison de démangeaisons cutanées ; le nombre de patchs de lidocaïne a été réduit à un par jour, mais a été augmenté à nouveau à deux par jour en avril 2001. En juillet 2001, il a pu interrompre le traitement à la tizanidine. Le traitement avec le timbre de lidocaïne et aucune autre intervention pharmacologique continue de donner de bons résultats chez ce patient et n’a pas été associé à des effets indésirables. La lombalgie du patient est restée résolue et l’application directe du patch de lidocaïne a permis de soulager efficacement la douleur de son pied.

Patient 4

Une femme de 50 ans ayant des antécédents de lombalgie depuis 22 ans s’est présentée en octobre 2000 avec une douleur lombaire droite (douleur et brûlure) qui s’étendait à ses fesses et à sa jambe droite. La patiente a également signalé des spasmes musculaires dans le dos, mais a nié toute hyperalgie ou allodynie. En 1999, l’imagerie par résonance magnétique avait indiqué une hernie discale (L4-L5) et une scoliose idiopathique et dégénérative. Au moment de la présentation, la patiente était traitée par citalopram (60 mg qd), olanzapine (5 mg qd), lorazepam (1 mg qd ou bid) et cyclobenzaprine (10 mg prn). Elle recevait également un traitement hormonal substitutif. La patiente avait échoué à un traitement antérieur à base d’hydrocodone (en raison de la constipation), de fluoxétine (manque d’efficacité), d’amitriptyline (sédation), de venlafaxine (manque d’efficacité) et de buspirone (manque d’efficacité). En décembre 2000, le traitement a été modifié par le remplacement du lorazépam par de la clonidine (3 mg par jour), l’ajout de baclofène (20 mg par jour) et un autre essai de venlafaxine (150 mg par jour). À la fin de l’année 2000, la patiente s’est plainte d’une zone de douleur brûlante et d’allodynie dans le bas du dos, et le patch de lidocaïne (un patch, 12 heures sur 12 heures, placé sur la zone d’allodynie) a été ajouté à son régime thérapeutique. La gabapentine (300 mg tid) a également été ajoutée. Au début, la patiente a noté un certain soulagement de la douleur à court terme avec le patch. Une nouvelle évaluation en mars 2001 a indiqué que sa douleur de brûlure répondait bien à la combinaison du timbre de lidocaïne et de la gabapentine. À l’heure actuelle, elle poursuit ce régime thérapeutique avec une bonne efficacité et aucun effet indésirable.

Discussion

La lombalgie chronique est une condition complexe et difficile à traiter qui peut souvent impliquer de multiples mécanismes de douleur, y compris des éléments neuropathiques, myofasciaux et inflammatoires chroniques . Les médicaments les plus couramment prescrits pour soulager la lombalgie sont les AINS, y compris les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-2, les relaxants musculaires et les opioïdes. On pense actuellement que les AINS, les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-2 et les opioïdes peuvent être bénéfiques si la douleur nociceptive est présente chez les patients atteints de cette affection. Les myorelaxants sont en fait des médicaments sédatifs-hypnotiques qui n’ont pas d’activité directe sur le muscle et sont considérés par de nombreux spécialistes de la douleur comme ne possédant pas de propriétés analgésiques. Si l’on pense qu’une composante neuropathique est présente chez un patient souffrant de lombalgie, les médicaments souvent prescrits pour le traitement de la douleur neuropathique, par exemple les antidépresseurs tricycliques, les anticonvulsifs et les opioïdes, peuvent être administrés. Les antidépresseurs tricycliques peuvent avoir des mécanismes liés au système endogène de modulation de la douleur du système nerveux central ou peuvent avoir une activité de blocage des canaux sodiques. Certains anticonvulsivants possèdent également un mécanisme antagoniste du canal sodique, tandis que d’autres, comme la gabapentine, ont des mécanismes analgésiques inconnus . On constate fréquemment que les patients souffrant de lombalgie chronique répondent peu ou ont beaucoup de mal à tolérer le traitement par ces analgésiques .

Une nouvelle approche pharmacologique du traitement de la douleur chronique – l’utilisation du patch de lidocaïne à 5 % – a récemment gagné la faveur des spécialistes de la douleur en raison de son efficacité, de sa posologie uniquotidienne sans titrage nécessaire et de l’absence d’effets secondaires systémiques . Les résultats d’essais cliniques contrôlés ont démontré que le timbre de lidocaïne est efficace pour le traitement de la douleur neuropathique associée aux NPZ. L’expérience clinique récente indique que le timbre de lidocaïne peut également être efficace pour le traitement d’autres états douloureux neuropathiques et non neuropathiques. Plus récemment, Dalpiaz et al. ont montré que cinq des six patients atteints du syndrome de douleur myofasciale chronique traités pendant 28 jours avec le timbre de lidocaïne avaient une réponse partielle ou complète au traitement. Dans le traitement de la douleur neuropathique, par exemple les NVP ou la lombalgie neuropathique, on pense que le mécanisme d’action du timbre de lidocaïne est lié à l’action de la lidocaïne sur les canaux sodiques des nocicepteurs dysfonctionnels dans les couches dermiques directement sous-jacentes à la zone d’application du timbre. Dans la douleur myofasciale, cependant, le mécanisme d’action est moins clair. On peut émettre l’hypothèse qu’un mécanisme d’action similaire se produit, c’est-à-dire que la lidocaïne se lie aux canaux sodiques des nocicepteurs dysfonctionnels qui peuvent également être anormalement actifs dans les muscles et les tissus mous dans les syndromes de douleur myofasciale chronique.

Chez le patient 3, un régime de traitement multimodal, y compris le patch de lidocaïne, a été montré pour aider à réduire le gonflement. Une étude récente a démontré les effets immunorégulateurs de la lidocaïne sur les cellules T chez les patients souffrant d’asthme allergique . Le patch de lidocaïne peut donc également posséder des actions anti-inflammatoires.

Chez le patient 4, l’association du patch de lidocaïne et de la gabapentine a permis de gérer la douleur de brûlure et l’allodynie du bas du dos. En ce qui concerne l’allodynie, quatre mécanismes théoriques peuvent expliquer les effets bénéfiques possibles du patch de lidocaïne chez ce patient. Premièrement, le blocage des canaux sodiques fonctionnant anormalement sur les nerfs périphériques endommagés peut diminuer les signaux de douleur nociceptive ectopiques transmis à la corne dorsale de la moelle épinière. Deuxièmement, le patch de lidocaïne peut agir comme une barrière mécanique dans la zone d’allodynie, empêchant ainsi la stimulation. Un troisième mécanisme possible dans l’allodynie nociceptive et neuropathique chronique implique la perturbation du cycle de recrutement à l’extérieur de la zone de lésion par les nocicepteurs chroniquement stimulés des mécanorécepteurs A-β non nocicepteurs et des récepteurs du toucher . La quatrième possibilité est l’interruption du mécanisme proposé d’inflammation neurogène antidromique. On suppose que la stimulation efférente des nerfs lésés par des signaux antidromiques remontant le long des nocicepteurs afférents provoque une inflammation qui ne répond pas aux AINS ou aux inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-2. La libération d’histamines, de substance P et de peptide lié au gène de la calcitonine entraîne le recrutement de non-nocicepteurs. Il est possible que le patch de lidocaïne interrompe ce cycle.

Par rapport aux autres médicaments actuellement prescrits pour traiter la lombalgie, le patch de lidocaïne présente plusieurs avantages cliniques importants dans la prise en charge des syndromes douloureux. Étant donné que la cible du mécanisme d’action du médicament est limitée au nerf périphérique et aux tissus mous, aucun taux plasmatique significatif de lidocaïne n’est produit, même avec un dosage quotidien de 24 heures (l’absorption systémique du patch est minime-3%± 2%) . Il n’y a donc pas d’interactions pharmacocinétiques ou pharmacologiques significatives avec d’autres médicaments. En utilisant le principe de prescrire d’abord le traitement le moins invasif et le plus sûr, le patch de lidocaïne représente une première étape efficace dans la prise en charge des états douloureux où l’on pense qu’un mécanisme de douleur périphérique (neuropathique, myofascial et/ou inflammatoire chronique) est opérant, comme dans le cas de la lombalgie.

Les quatre patients décrits dans cette série de cas démontrent que l’utilisation du patch de lidocaïne à 5 % dans le cadre d’une approche thérapeutique multimodale peut produire des résultats positifs dans la prise en charge des patients souffrant de lombalgie chronique. Bien que trois des patients aient reçu le patch de lidocaïne dans le cadre d’une intervention multimodale, le patient 2 a reçu le patch comme seule intervention. L’utilisation d’une combinaison d’interventions reflète la pratique clinique générale et, par conséquent, nous reconnaissons que le soulagement de la douleur observé chez les patients 1, 3 et 4 ne peut être attribué uniquement au patch de lidocaïne. D’autres essais contrôlés sont nécessaires pour examiner pleinement l’effet du patch de lidocaïne dans la lombalgie. Un tel essai, auquel les auteurs sont des investigateurs participants, est en cours .

Conclusions

Les résultats positifs obtenus dans la présente série de cas suggèrent que le patch de lidocaïne 5%, un analgésique périphérique ciblé, est un traitement médical nouveau, efficace, bien toléré et sûr pour la lombalgie. Des essais prospectifs et contrôlés devraient être menés pour évaluer davantage l’utilité du timbre de lidocaïne pour le traitement de cette affection.

Remerciements

Bay Area Pain Medical Associates a reçu le soutien financier d’Endo Pharmaceuticals Inc. pour cette série de cas. Nous tenons également à exprimer nos remerciements à Adelphi Inc. pour son aide à la préparation du manuscrit.

.