Discussion
Les vaisseaux fémoraux sont un site important pour l’accès vasculaire. La veine fémorale est un site utile pour l’accès veineux central chez les enfants et la ponction percutanée de l’artère fémorale est le moyen le plus courant d’accès au système artériel pour les procédures diagnostiques et interventionnelles.
La ponction accidentelle de l’artère fémorale est une complication reconnue de l’accès veineux fémoral et cela peut se produire dans jusqu’à 10% des procédures . La ponction artérielle peut être compliquée par la formation d’hématomes péri-artériels , de fistules artério-veineuses , de pseudo-anévrismes , de thromboses et d’hémorragies .
Pour la ponction intentionnelle de l’artère fémorale, le taux de complication du site de ponction se situe entre 0,11 et 0,47% . L’artère fémorale commune est généralement le site de choix pour la ponction artérielle. Les ponctions distales par rapport à la bifurcation de l’artère fémorale commune sont associées à un risque plus élevé de blessures post-cathétérisme telles que pseudo-anévrisme, hématome, fistule artério-veineuse et occlusion vasculaire liée au cathéter. La ponction au-dessus du ligament inguinal dans l’artère iliaque externe risque de provoquer une hémorragie intrapéritonéale ou rétropéritonéale. Les ponctions veineuses accidentelles sont souvent méconnues et les taux peuvent être similaires à ceux cités pour les ponctions artérielles accidentelles lors d’un accès veineux. Les complications comprennent l’hématome, la thrombose et la fistule artério-veineuse.
La disposition anatomique traditionnellement admise des vaisseaux de l’aine, telle qu’elle est représentée dans les textes anatomiques, est illustrée à la figure 1.
Schéma anatomique simplifié montrant la position latérale classique de l’artère fémorale par rapport à la veine fémorale dans l’aine, redessiné à partir d’un certain nombre de textes anatomiques.
Les textes anatomiques classiques indiquent que la veine fémorale se trouve derrière l’artère au sommet du triangle fémoral, 10 cm sous le ligament inguinal . Nos résultats échographiques suggèrent que le dessin de la figure 2 représente mieux les véritables relations anatomiques.
Cette figure met en relation les apparences échographiques en coupe les plus couramment observées avec une représentation tridimensionnelle simplifiée de la disposition de l’artère et de la veine aux trois niveaux étudiés. Les images échographiques montrent, de haut en bas, l’artère fémorale commune passant supérieurement et médialement sur la veine fémorale, se divisant en artères fémorales supérieure et profonde, l’artère fémorale superficielle venant finalement se placer superficiellement au-dessus de la veine 4 cm sous le ligament inguinal. Pour des raisons de simplicité, la division de l’artère en ses branches n’est pas représentée sur le dessin linéaire.
L’artère, plutôt que d’être latérale à la veine, était plus superficielle. Nous avons observé un chevauchement de l’artère sur la veine dans le triangle fémoral chez la majorité de nos sujets, bien en deçà de la distance de 10 cm entre le ligament et le sommet du triangle fémoral. Plus près du ligament inguinal, la fréquence du chevauchement était moindre, mais elle était tout de même plus importante que ce à quoi on pourrait s’attendre d’après la littérature.
Nous n’avons trouvé aucune étude ayant impliqué la variation anatomique au sein du triangle fémoral comme contribuant aux complications. Une étude de dissection de Bosch et al. a trouvé la veine se trouvant en position médiale par rapport à l’artère au niveau du ligament inguinal chez tous les cadavres étudiés sauf un ; le cadavre restant avait l’artère fémorale recouvrant complètement la veine à ce point. Ils ont constaté que la distance moyenne entre le ligament inguinal et l’endroit où la veine commence à passer derrière l’artère était de 6,6 cm (plage de 0,0 à 11,0 cm) et dans seulement trois cas, cette mesure était inférieure à 4 cm.
Nous avons clairement démontré que, contrairement aux textes anatomiques standards, l’artère fémorale commune et l’artère fémorale superficielle chevauchent la veine fémorale chez un nombre significatif de sujets. De plus, le degré et la fréquence du chevauchement de l’artère fémorale superficielle augmentent au fur et à mesure que les vaisseaux se rapprochent de l’apex du triangle fémoral. Nos résultats peuvent différer des travaux précédents car ils sont basés sur des mesures in vivo.
Nos résultats impliquent qu’il n’existe que de faibles marges de sécurité en ce qui concerne le site approprié pour la canulation. En utilisant une technique » aveugle « , l’aiguille est passée dans les tissus à un angle et donc la pointe de l’aiguille peut ne pas être proche du site de ponction. Nos résultats suggèrent que la distance » sûre » de 2 à 4 cm sous le ligament laisse peu de place à l’erreur, d’autant plus que l’examen clinique de l’aine ne permettait pas de prédire utilement l’anatomie vasculaire.
La canulation de la veine fémorale doit être effectuée aussi près que possible du ligament inguinal, ce qui minimise le risque de ponction de l’artère fémorale commune ou superficielle. La canulation de l’artère fémorale doit également être effectuée aussi près que possible du ligament inguinal pour éviter la canulation par inadvertance de l’artère fémorale superficielle. Nos résultats confirment les conclusions d’autres auteurs suggérant que les repères anatomiques ne sont pas fiables pour localiser la bifurcation de l’artère fémorale . En effet, le ligament inguinal lui-même est mal défini par la palpation et occupe une position variable par rapport à la proportion moyenne de la tête fémorale, un repère communément utilisé par les radiologues pour sélectionner le site de canulation approprié .
Le guidage par ultrasons de l’insertion de l’aiguille réduit l’incidence des complications . Nous pensons que l’échographie devrait être utilisée plus systématiquement, en particulier dans les cas d’accès vasculaire fémoral plus » difficiles « , comme les personnes obèses et celles présentant une coagulopathie ou une maladie vasculaire périphérique. La connaissance des variations de la relation anatomique de ces vaisseaux permettra, nous l’espérons, de réduire les taux de complication des techniques à l’aveugle utilisées pour canuler soit la veine fémorale, soit l’artère.