Troubles de la puberté

Si une cause périphérique est suspectée à partir de l’évaluation clinique initiale ou par le profil des taux d’hormones, des images échographiques à haute résolution des ovaires ou des images tomographiques des glandes surrénales sont indiquées, selon l’impression clinique. La mesure des taux sériques de 17-hydroxyprogestérone et de déhydroépiandrostérone (DHEA) est conseillée, en particulier chez les filles présentant une virilisation.

Diagnostic différentiel

Certains enfants ne peuvent pas être facilement placés dans une catégorie diagnostique même après une évaluation approfondie. Lorsqu’un traitement est nécessaire, il est dirigé vers la cause sous-jacente. L’anxiété des parents et des patients est fréquente lorsque le développement sexuel est anormal. Il convient de gérer cette anxiété en se montrant rassurant et en se montrant compréhensif. Les enfants présentant un développement sexuel prématuré sont à risque de psychopathologie9 et d’abus sexuel10, et peuvent bénéficier d’une psychothérapie.

Adrénarche prématurée bénigne. Il s’agit d’une affection autolimitée survenant avant l’âge de six ans qui se caractérise par l’apparition de poils pubiens et, parfois, axillaires, une activité sébacée accrue et une odeur corporelle de type adulte, mais pas de développement sexuel. Ces enfants ont des schémas de croissance statistiquement normaux et un âge osseux chronologiquement approprié, mais peuvent être grands par rapport aux autres membres de la famille. Une élévation modeste du taux sérique de DHEA jusqu’à l’intervalle que l’on trouve normalement au début de la puberté est caractéristique.11 Cependant, les autres taux d’hormones stéroïdes surrénaliennes sont normaux, et les taux d’hormones sexuelles se situent dans l’intervalle prépubertaire. Un test de stimulation adrénocorticotrope (ACTH) permet d’exclure une hyperplasie congénitale des surrénales d’apparition tardive.12 Le test GnRH démontre un schéma prépubertaire, et les études d’imagerie sont normales. Aucun traitement autre que la réassurance n’est nécessaire.

Télarche prématurée bénigne. Cette affection peut survenir chez les filles dès l’âge de 18 mois et se caractérise par un développement limité prématuré des seins sans progression vers un contour mammaire mature. Les autres signes de puberté ne se produisent pas, et le taux de croissance est prépubertaire, avec un âge osseux approprié à l’âge chronologique. Les taux de gonadotrophines et d’œstradiol sont normaux, et les images échographiques des ovaires ne présentent aucun signe particulier. L’affection se résout généralement de façon spontanée et ne nécessite aucun traitement. Une biopsie du tissu mammaire ne doit pas être obtenue car elle est l’équivalent anatomique d’une mastectomie partielle, et le développement ultérieur du sein sera altéré.

Ménarche précoce bénigne. Il s’agit d’un trouble rare et mal compris, similaire à la thélarche prématurée bénigne, qui serait dû à une activité ovarienne transitoire et autolimitée. Certains cas peuvent être attribués à une exposition à des œstrogènes exogènes d’origine médicale (tels que les contraceptifs oraux) ou agricole.13 L’observation et une évaluation répétée constituent une stratégie appropriée, à moins qu’un autre diagnostic ne soit suspecté.

Gynécomastie bénigne de l’adolescence. Il s’agit d’une découverte presque universelle chez les garçons en milieu ou fin de puberté.14 Le tissu mammaire est généralement asymétrique et souvent sensible. Si l’anamnèse et l’examen physique, y compris la palpation des testicules, ne révèlent rien de particulier, il suffit de rassurer et de procéder à une réévaluation périodique. La plupart des cas se résorbent en un à deux ans.

La gynécomastie familiale est un trouble hétérogène assez courant transmis comme un trait récessif lié au chromosome X ou un trait dominant limité au sexe, entraînant un développement limité des seins autour de la puberté. Elle ne nécessite aucune autre évaluation chez un garçon par ailleurs normal, sauf si elle est associée à un hypogonadisme.15 Ceux qui présentent une gynécomastie sévère peuvent avoir besoin d’une chirurgie esthétique.

La gynécomastie pathologique se produit dans les cas de syndrome de Klinefelter et d’adénomes sécrétant de la prolactine, et en réponse à une grande variété de médicaments (par exemple, la marijuana, les phénothiazines).

Puberté précoce constitutionnelle et idiopathique. Les enfants atteints de ces pathologies ont un développement pubertaire prématuré mais d’apparence normale par ailleurs. Les filles développent des seins et ont une poussée de croissance précoce avec un âge osseux radiographique supérieur à leur âge chronologique. Elles sont donc plus grandes que leurs camarades, mais la fermeture épiphysaire se produit tôt et elles deviennent des adultes de petite taille. Les garçons ont des testicules hypertrophiés symétriquement sans masses. Ces enfants ont des niveaux pubertaires de FSH, LH et d’hormones sexuelles, et une réponse pubertaire au test de stimulation de la GnRH. Les taux d’hormones thyroïdiennes et surrénales sont normaux, tout comme les images diagnostiques du cerveau, de l’hypophyse, des surrénales et des ovaires.

Le but du traitement médical est de ramener le patient à un schéma prépubertaire de croissance et de développement, ce qui est accompli par l’utilisation de l’un des analogues de la GnRH, comme le leuprolide injectable à longue durée d’action (Lupron) ou la nafaréline intranasale à courte durée d’action (Synarel). Ces agents désensibilisent l’hypophyse antérieure à la stimulation pulsatile normale de la GnRH hypothalamique. La libération de FSH et de LH par l’hypophyse antérieure peut augmenter initialement mais, au fil du temps (jusqu’à trois mois), la libération de FSH et de LH est supprimée.16 A son tour, la production d’hormones sexuelles diminue. Bien que les réponses individuelles varient, le traitement offre le plus grand avantage pour les enfants chez qui la puberté commence très tôt, ceux qui présentent une accélération rapide de l’âge osseux et ceux dont le potentiel génétique de taille est plus faible.17

Lésions du système nerveux central et de l’hypophyse. Ces affections peuvent provoquer un tableau clinique similaire à celui de la puberté précoce idiopathique mais peuvent être associées à des problèmes neurologiques (par exemple, des anomalies du champ visuel). Les nouvelles techniques d’IRM à haute résolution peuvent identifier des lésions de l’hypophyse ou du système nerveux central qui étaient auparavant indétectables, ce qui entraîne une diminution des cas « idiopathiques ». Le traitement varie selon le type de lésion en cause.

Tumeurs sécrétant des gonadotrophines. Ces tumeurs sont peu fréquentes mais sécrètent généralement la sous-unité 3 de l’hCG ou, dans de rares cas, la sous-unité β. Chez les garçons, cela produit un syndrome clinique de puberté précoce incomplète. Les filles ne présentent pas un développement sexuel prématuré à partir de la hCG seule ; l’amorçage de la FSH est nécessaire pour la production d’œstradiol par les ovaires. Les tumeurs qui sécrètent de l’hCG comprennent les hépatomes ou les hépatoblastomes ; les tératomes ou les chorioépithéliomes des gonades, du médiastin, du rétropéritoine ou de la glande pinéale ; et les germinomes de la glande pinéale.9 Les tumeurs sécrétant de la FSH et de la LH sont rares. Le traitement est généralement chirurgical.

Puberté précoce périphérique. Ce trouble produit généralement un tableau clinique de puberté incomplète dans lequel certains des jalons de la puberté n’apparaissent pas ou n’atteignent pas le synchronisme habituel. Le développement se produit malgré des niveaux de FSH et de LH faibles ou prépubertaires. Les androgènes ovariens ou surrénaliens peuvent produire une virilisation chez les filles. L’examen clinique peut permettre d’identifier le type et la source de la stimulation des hormones sexuelles (figure 1). Le traitement dépend de l’étiologie.

Syndrome de McCune-Albright. Les patients atteints de ce trouble présentent la triade classique de dysplasie fibreuse polyostotique, de taches café au lait et de puberté précoce.18 Il semble être un syndrome hétérogène avec de multiples types de schémas d’hérédité et peut être associé à une hyperthyroïdie ou à un syndrome de Cushing. Le traitement comprend une prise en charge médicale et orthopédique.

Hormones sexuelles exogènes. L’ingestion d’hormones sexuelles par les enfants prépubères provoque le développement de caractéristiques sexuelles secondaires en conjonction avec des niveaux de FSH et de LH supprimés. Les filles qui prennent des œstrogènes (contraceptifs oraux) peuvent développer des aréoles mammaires brun foncé qui ne sont généralement pas associées aux types endogènes de puberté précoce, et celles qui n’ont pas commencé leur puberté naturelle n’auront pas de poils pubiens. Les garçons prenant des androgènes auront des testicules de taille prépubertaire. Dans une enquête, on a constaté que 7 % des garçons de terminale avaient utilisé des stéroïdes anabolisants, la plupart avant l’âge de 16 ans.19 Les métabolites des hormones exogènes peuvent être retrouvés dans les urines.

Développement contrasexuel. Une certaine forme d’hyperandrogénie, fonctionnelle ou pathologique, doit être envisagée chez toute fille présentant une pilosité pubienne prématurée ou excessive. Les causes les plus fréquentes sont l’hyperplasie non classique des surrénales, l’adrénarche prématurée ou exagérée chez les filles péripubères, et les ovaires polykystiques chez les filles plus âgées. L’hirsutisme peut être idiopathique ou familial, mais il peut aussi être produit par certains contraceptifs oraux.20 Cependant, lorsque des signes de virilisation (p. ex. clitoromégalie, augmentation de la masse musculaire) accompagnent des signes de déféminisation (p. ex, perte des contours féminins et de la masse mammaire), la cause est toujours pathologique, et il faut envisager des tumeurs ovariennes ou surrénales, un syndrome de Cushing, une hyperprolactinémie, une acromégalie, des androgènes exogènes ou des anomalies de l’action ou du métabolisme des androgènes.21 Chez les garçons, le développement contrasexuel peut être causé par de rares tumeurs surrénales sécrétant des œstrogènes.