Introduction
L’insuffisance cardiaque aiguë (ICA) est l’une des principales causes d’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) et est généralement traitée par des systèmes d’oxygénation conventionnels (canule nasale, masque Venturi) ; cependant, de nouveaux moyens de ventilation plus efficaces et plus faciles à utiliser sont désormais disponibles1, 2, 3 De nouveaux appareils respiratoires permettent de chauffer et d’humidifier les flux d’air administrés par une canule nasale, ce qui permet d’utiliser des débits plus élevés, jusqu’à 60 l/min.
Ces systèmes nasaux à haut débit avec humidificateur chauffé intégré constituent un moyen alternatif et efficace d’oxygénation. Ils ont été largement utilisés dans le traitement à domicile des patients insuffisants respiratoires chroniques, dans l’IRA post-chirurgicale, dans les soins intensifs des enfants et des adultes atteints d’IRA, mais surtout dans les cas d’hypoxémie et de dyspnée qui ne répondent pas au traitement avec les masques Venturi traditionnels. Ces systèmes fournissent une fraction d’oxygène plus élevée et plus constante, réduisent l’espace mort respiratoire, génèrent une pression positive des voies aériennes et offrent un confort et une tolérance améliorés4, 5, 6
Nous décrivons notre expérience de l’oxygénothérapie humidifiée à haut débit par canule nasale pour traiter 5 patients initialement traités par ventilation non invasive mais qui ont développé une hypoxémie réfractaire aux méthodes d’oxygénation conventionnelles.
Méthodes
Le profil clinique de 5 patients atteints d’AHF due à un œdème pulmonaire aigu (EPA) traités avec un système à haut débit via des canules nasales avec un humidificateur chauffé (HFT) intégré (c’est-à-dire l’Optiflow® de Fisher et Paykel avec un rotamètre allant jusqu’à 60 l/min) a été détaillé. Les patients souffraient de dyspnée et d’hypoxémie réfractaire 24h après leur admission et ont été traités avec des systèmes d’oxygénation conventionnels (masque Venturi avec humidificateur non chauffé de type Aqua-pack® et un rotamètre allant jusqu’à 15 l/min) dans une unité de court séjour (SSU). Les deux systèmes utilisaient une fraction théorique d’oxygène inspiré (FiO2) de 1.
Les variables cliniques recueillies comprennent le degré de dyspnée (échelle Borg7 modifiée), la saturation sanguine en oxygène (SaO2) mesurée par oxymètre de pouls, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire et la pression artérielle systolique. Une gazométrie artérielle a été réalisée à 24h après l’admission et 24h après le traitement avec le système HFT.
Nous avons également enregistré le degré de confort des patients,8 les complications et la durée totale de l’oxygénation à haut débit.
Le traitement médicamenteux a suivi les recommandations de la Société européenne de cardiologie.9
Analyse statistique
Les variables quantitatives ont été examinées à l’aide du test de normalité de Shapiro-Wilks W. L’hypothèse de normalité n’a été rejetée que dans le cas de la SaO2 à 24h. Les autres variables ont été analysées à l’aide d’un test T de Student pour la comparaison intra-sujet de 2 moyennes. Les variables ne répondant pas à l’hypothèse de normalité ont été analysées à l’aide d’un test T de Wilcoxon. Les variables qualitatives ont été comparées à l’aide du test du chi-deux. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS 15.
Résultats
Sur les 5 patients de l’étude, 3 étaient des femmes (60%) ; l’âge moyen était de 84,2±4.6 ans ; tous étaient très dépendants dans les activités de base de la vie quotidienne (indice de Barthel 36±38 points), avec des taux élevés de comorbidité (indice de Charlson 6±1) ; 100 % étaient hypertendus et souffraient d’insuffisance cardiaque chronique ; 60 % avaient une fibrillation auriculaire permanente et une cardiopathie ischémique chronique ; et 20 % souffraient d’une maladie pulmonaire obstructive chronique (tableau 1).
Tableau 1. Caractéristiques démographiques et comorbidité des 5 patients.
| Age (années) | 84,2 ± 4.6 |
| Femmes | 3 (60) |
| Hypertension artérielle | 5 (100) | Diabète sucré | 1 (20) | Insuffisance cardiaque chronique | 5 (100) |
| COPD | 2 (40) | Fibrillation auriculaire | 3 (60) |
| Maladie rénale chronique | 1 (20) | Dyslipidémie | 4 (80) | Cardiopathie ischémique | 2 (40) |
| Indice de Barthel | 36 ± 38 |
| Indice de Charlson | 6 ± 1 |
COPD, bronchopneumopathie chronique obstructive
Les données sont exprimées en N (%) ou en moyenne ± écart-type
Les 5 patients ont été traités par ventilation non invasive aux urgences, 3 par pression positive constante et 2 par PAP à deux niveaux.10
Les paramètres cliniques et gazométriques ainsi que le degré de dyspnée ont montré une amélioration significative après 24h de traitement avec le système HFT (tableau 2). Chez les patients présentant une dyspnée modérée ou sévère, l’intensité de l’état s’est améliorée de manière significative, devenant légère chez 80% des patients, avec une réduction de l’effort respiratoire et de la tachypnée.
Tableau 2. Paramètres cliniques et gazométriques avant l’administration d’oxygène à haut débit et après 24h.
| Avant l’oxygène à haut débit ; FiO2 100% | Après 24h d’oxygène à haut débit | P | |
| PaO2 (mmHg) | 73.4 ± 4,3 | 98,8 ± 4,76 | |
| PaCO2 (mmHg) | 53,2 ± 13 | 47,4 ± 8 | .109 | pH | 7.33 | 7,39 | .047 |
| SaO2 (%) | 85,4 ± 2,41 | 99,4 ± 0,89 | .042 a |
| HCO3 | 38,5 ± 7,59 | 40 ± 4,69 | .188 |
| RH (bpm) | 103 ± 7 | 91 ± 3 | .024 |
| SBP (mmHg) | 154 ± 21 | 149.6 ± 15 | .379 |
| RR (bpm) | 35 ± 2 | 24 ± 3 | .002 |
| Degré de dyspnée, b % | |||
| Mild | 0 | 80 | Modéré | 20 | 20 |
| Sévère | 80 | 0 | |
bpm, respirations par minute ; bpm, battements par minute ; FiO2, fraction d’oxygène inspiré ; HR, fréquence cardiaque ; PaCO2, pression partielle de CO2 dans le sang artériel ; PaO2, pression partielle d’O2 dans le sang artériel ; RR, fréquence respiratoire ; SaO2, niveau de saturation en O2 par oxymètre de pouls ; SBP, pression artérielle systolique.
a Test T de Wilcoxon.
b Conformément à l’échelle modifiée de Borg.
Le degré de confort du patient avec le système HFT était élevé : 2 patients ont eu une sensation d’inconfort trachéal, qui s’est auto-limitée après la période d’adaptation et n’a pas nécessité l’arrêt du traitement.
La durée moyenne d’utilisation du système HFT était de 62.4±21,4h.
Discussion
Il est fréquent de trouver des patients atteints d’AHF qui, après avoir été stabilisés, conservent un niveau de dyspnée ou d’hypoxémie qui ne s’améliore pas avec les systèmes d’oxygénation conventionnels et ne peut être attribué à une détérioration du niveau fonctionnel ou à un besoin d’optimiser le traitement médical. Dans notre cas, le système HFT a été efficace chez tous les patients et une amélioration a été observée dans l’évolution de la maladie : réduction significative de l’intensité de la dyspnée, amélioration de l’effort respiratoire et de la tachypnée, et disparition de l’hypoxémie.
Les systèmes HFT actifs sont utilisés depuis des années pour traiter l’insuffisance respiratoire chronique chez les adultes (syndrome d’apnée du sommeil et maladies neuromusculaires), car ils offrent un contrôle de la dyspnée et une oxygénation efficace avec une bonne tolérance11.
Il existe peu de preuves du traitement de l’IRA chez l’adulte avec des systèmes HFT. En 2010, Roca et al.12 ont comparé le confort et l’efficacité d’un système HFT à un masque Venturi conventionnel chez 20 patients atteints d’IRA d’étiologie diverse et traités dans une unité de soins intensifs. Ils ont obtenu des résultats statistiquement significatifs en faveur du système HFT, qui produisait peu d’effets secondaires. Ces données sont en accord avec celles de nos patients, bien que les nôtres soient restés plus longtemps sous traitement à haut débit (62h contre 30min) et qu’ils aient tous été admis en raison d’un EAP.
Les améliorations des paramètres cliniques et gazométriques avec ce système ont deux causes principales : premièrement, les systèmes HFT fournissent une FiO2 plus constante, et deuxièmement, l’utilisation d’une canule nasale comme interface réduit la quantité d’espace mort respiratoire et génère une pression positive constante directement proportionnelle au débit utilisé et à la résistance créée pendant l’expiration, ce qui contribue à une oxygénation accrue13.
Les autres caractéristiques bénéfiques de la note sont que l’humidification et le réchauffement actifs du gaz facilitent l’élimination des sécrétions bronchiques, améliorent la sensation de dyspnée et d’hyperréactivité bronchique, réduisent la probabilité d’atélectasie due à l’accumulation de mucus et augmentent la tolérance du patient lorsqu’il est utilisé pendant de longues périodes14.
Même chez les patients âgés présentant une dépendance fonctionnelle, comme ceux de notre série, le degré de confort est important car l’utilisation d’une canule comme interface permet aux patients de parler, de manger et de prendre des médicaments sans interrompre l’oxygénation. Il est important de souligner deux aspects de ce système : sa facilité d’apprentissage et d’utilisation, et le fait qu’il peut être utilisé dans des chambres d’hôpital conventionnelles sans nécessiter une surveillance constante.
Comme dans l’étude de Roca et al,12 la réduction de la fréquence respiratoire (signe d’amélioration clinique) n’a à aucun moment été associée à des modifications de la pression artérielle de CO2 ou du pH.
Les effets secondaires les plus fréquemment décrits dans la littérature concernant l’utilisation des systèmes HFT sont : l’inconfort cervical et trachéal, la sensation de chaleur et les lésions des muqueuses nasales.15 Les 2 premiers sont légers et disparaissent dans la plupart des cas après la période d’adaptation, comme ce fut le cas pour 2 de nos patients. Les lésions muqueuses sont rapportées moins souvent et sont liées à une mauvaise utilisation de la technique.
En résumé, l’utilisation des systèmes HFT est une bonne alternative aux systèmes d’oxygénation traditionnels pour le traitement des patients atteints d’IRA secondaire à une AHF due à un APE qui présentent une dyspnée et une hypoxémie réfractaire. Le système est bien toléré et produit des améliorations significatives des paramètres cliniques et gazométriques après 24h.
Conflits d’intérêts
Aucune déclaration.
Reçu le 27 août 2010
Accepté le 25 octobre 2010
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