Écrit par Tom Goom, physio senior à The Physio Rooms Brighton. Suivez Tom sur Twitter.
Lorsque nous parlons de tendinopathie achilléenne, la partie médiane du tendon accapare généralement le devant de la scène tandis que la tendinopathie d’insertion est oubliée. Il est important de différencier les deux et d’identifier où le traitement est similaire et où il diffère.
La tendinopathie de la portion médiane fait exactement ce qui est écrit sur la boîte – elle affecte la portion médiane de l’achille typiquement 2-7cm au-dessus du calcaneus – l’os du talon (Maayke et al. 2011). La zone est susceptible d’être gonflée et est souvent douloureuse lorsqu’on la palpe en pinçant le tendon. En revanche, la tendinopathie d’insertion se produit au niveau de l’enthèse du tendon, là où il s’attache au calcanéum.
Une différence essentielle est que la compression est considérée comme un facteur clé de la tendinopathie d’insertion. Dans le cas du talon d’Achille, cela se produit à la fin de l’amplitude de la dorsiflexion (le mouvement vers le haut de la cheville). La tendinopathie achilléenne de la partie médiane est principalement considérée comme un problème de chargement en traction, plutôt qu’en compression, bien que le muscle plantaire ait été considéré comme une source potentielle de compression.
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Notre article précédent sur la mise en scène de la tendinopathie et le rôle de la compression tendineuse aborde ces concepts importants plus en détail. En outre, notre article sur la rééducation de la tendinopathie couvre les phases de progression. Ici, nous allons couvrir les phases sur la gestion de la douleur, le renforcement de la force et le retour au sport.
Phase 1 – réduire la douleur
Notre première priorité est de réduire la douleur associée à un tendon réactif. Cela comprend trois approches principales gérer la charge, les exercices isométriques et les médicaments anti-inflammatoires;
- Gérer la charge – la tendinopathie d’insertion sera aggravée par des charges de compression ou de traction et avec l’utilisation du cycle étirement-raccourcissement (où le tendon se comporte comme un ressort viscoélastique complexe pendant la course, le saut et l’impact). Pour le tendon d’Achille, cela signifie qu’il faut réduire les activités qui impliquent une dorsiflexion de fin d’amplitude (comme la marche en montée et la chute du talon), les chaussures serrées qui provoquent une compression directe du tendon et la réduction ou le repos de la course. Le port de chaussures avec un talon peut aider à réduire la charge sur le tendon, tandis que les chaussures de course plates ou les chaussures de type pieds nus sont probablement à éviter à ce stade. L’utilisation d’une talonnette dans votre chaussure peut également contribuer à réduire la charge sur le tendon d’Achille à court terme (Farris et al. 2012). En outre, les techniques de taping qui empêchent une dorsiflexion excessive peuvent également être utiles, bien que leur utilisation soit très peu documentée. Les activités qui combinent une charge de compression et de traction doivent être évitées, comme la course en montée et l’étirement des muscles du mollet. C’est un point clé ici – ne pas étirer les muscles du mollet – cela risque d’aggraver les symptômes !
- Exercices isométriques – la douleur tendineuse est susceptible d’affecter la fonction musculaire (Henriksen et al. 2011), donc l’utilisation d’exercices isométriques pour réduire la douleur et maintenir la force peut être très bénéfique. L’exercice est assez simple – il suffit de faire une élévation des mollets sur les deux pieds et de la maintenir pendant 30 à 60 secondes, de répéter 3 à 4 fois et de faire 2 à 3 fois par jour. Il n’est pas nécessaire de se hisser sur la pointe des pieds, l’idéal étant de se tenir à mi-chemin. Il est préférable de le faire depuis le sol, plutôt que depuis le bord d’une marche, pour éviter une dorsiflexion de la cheville. Au fur et à mesure que la douleur s’installe, vous pouvez progresser vers un lever de mollets à une jambe.
- Médicaments anti-inflammatoires (AINS) – pendant la phase réactive de la tendinopathie, les AINS comme l’ibuprofène peuvent être utiles pour réduire le gonflement du tendon et la douleur. Toutefois, consultez toujours votre médecin ou votre pharmacien avant de prendre des médicaments. Il est important de souligner que, techniquement, le tendon n’est pas vraiment enflammé et que l’utilisation à long terme des AINS n’est pas recommandée et peut même être préjudiciable à la guérison du tendon. On pense que le médicament agit au stade réactif en régulant l’activité des ténocytes (cellules du tendon qui produisent des protéines favorisant le gonflement).
Phase 2 – renforcement de la force
Une fois la douleur calmée, l’objectif suivant est d’améliorer la capacité de charge du muscle et du tendon en améliorant la force du mollet. Votre kinésithérapeute doit vous indiquer quand progresser dans votre rééducation. En règle générale, vous devriez être capable de faire 10 à 15 élévations de mollets à une jambe avec une augmentation minimale de votre douleur. Si vos symptômes ne se sont pas réglés dans cette mesure, continuez le travail isométrique et discutez-en avec votre Physio.
Le complexe du mollet est composé de 2 muscles principaux – le gastrocnémien et le soléaire – tous deux doivent être renforcés. Le moyen le plus simple d’y parvenir est de faire des élévations de mollets depuis le sol (plutôt que sur le bord d’une marche). Les recherches sur le renforcement spécifique de la tendinopathie achilléenne d’insertion sont rares. L’étude la plus prometteuse semble être celle de Jonsson et al. (2008) qui ont utilisé un programme excentrique avec une approche similaire à celle d’Alfredson et al. (1998). Il y avait une différence cruciale – ils évitaient la charge en dorsiflexion. Ils ont utilisé un exercice clé en effectuant une élévation du mollet sur le bon pied, puis une descente excentrique vers le sol sur le pied blessé (avec la jambe tendue). Les patients ont effectué 3 séries de 15 répétitions deux fois par jour, 7 jours par semaine pendant 12 semaines et ont progressé en charge avec un sac à dos lesté. Après cela, 67% des patients étaient satisfaits de leur résultat et avaient repris leur sport. En revanche, Rompe et al. (2008) ont exercé en dorsiflexion (sur le bord d’une marche selon Alfredson et al. 1998) et seulement 28% de leurs patients ont rapporté une récupération complète ou une amélioration significative.
Source Jonsson et al. (2008) – librement disponible en ligne ici.
Depuis l’étude de Jonsson, nos connaissances en matière de tendinopathie ont beaucoup évolué. Les travaux récents de Malliaras et al. (2013) ont montré que nous n’avons pas besoin de supprimer la composante concentrique de l’exercice. L’objectif clé est d’améliorer la capacité du tendon et du muscle à gérer la charge, ce qui peut être réalisé par un entraînement de force avec une charge lourde.
Pour y parvenir, commencez par des élévations de mollets à une jambe a) avec la jambe tendue et b) avec le genou fléchi à 20-30° pour cibler le soléaire. La flexion du genou crée une dorsiflexion de la cheville qui peut être douloureuse. Dans ce cas, commencez avec le genou fléchi de 10 à 15° et progressez lorsque vous êtes à l’aise. Le port d’une chaussure de sport avec un talon raisonnable ou le fait de commencer l’exercice avec le talon à un ou deux centimètres du sol peut également aider. L’exercice n’implique pas de dorsiflexion de fin d’amplitude et n’est donc pas susceptible de provoquer une compression significative du tendon. Cela dit, le spécialiste clinique Richard Norris recommande de ne faire que la phase excentrique (la partie descendante) avec un livre sous le talon pour éviter une dorsiflexion excessive.
Votre physio devrait vous guider en termes de répétitions et de séries. En règle générale, commencez par environ 3 séries de 15 répétitions pour chaque exercice, avec un repos de 2 minutes entre les séries. Répétez cela 3 jours par semaine avec un jour de repos entre chaque session. Lorsque vous pouvez le faire avec une douleur minimale, essayez d’augmenter la charge en utilisant un sac à dos lesté ou en tenant un haltère lourd dans une main (tout en utilisant l’autre main pour l’équilibre). Vous pouvez également utiliser la machine Smith de la salle de sport ou la montée des mollets sur la presse à jambes.
La charge lourde est censée stimuler le plus d’adaptation du muscle et du tendon. Progressez graduellement votre charge jusqu’au point où vous ne pouvez gérer qu’environ 12 répétitions avec une bonne technique. C’est ce qu’on appelle le 12 rep max (12RM). Visez 3 séries de 12 répétitions à la fois le genou droit et fléchi (comme détaillé ci-dessus).
Surveillez votre réponse à la charge – une légère douleur pendant l’exercice est acceptable si elle se calme rapidement et qu’il n’y a pas de symptômes matinaux supplémentaires le jour suivant. Au fur et à mesure que les exercices deviennent plus faciles, augmentez la charge et réduisez progressivement les répétitions pour travailler à 10RM puis à 8RM. Vous pouvez même vouloir progresser jusqu’à 6RM mais soyez guidé par votre Physio et vos symptômes.
Une augmentation graduelle de la charge pendant l’exercice de cette manière suit les recherches de l’ACSM et de Kongsgaard et al. (2009 & 2010). L’ACSM (2009) recommande de travailler dans une fourchette de 8 à 12RM pour améliorer la force et Kongsgaard et al. ont utilisé un programme de charge progressive (dans le cadre d’une tendinopathie rotulienne) qui commençait par 15RM et progressait vers 6RM sur une période de 12 semaines.
Retour à la course
Votre kinésithérapeute devrait vous guider sur le moment de la reprise du sport. Idéalement, vous devriez avoir une force égale à gauche et à droite avec l’élévation des mollets à jambe droite et pliée. Utilisez votre 10RM comme mesure. En outre, les tests fonctionnels, tels que le sautillement répété sur la jambe blessée, devraient être sans douleur.
Dans l’étude de Jonsson et al. (2008), les patients ont repris leur sport après 6 semaines d’entraînement musculaire. Il faut cependant noter qu’ils avaient des symptômes depuis 26 mois en moyenne, il est donc moins probable qu’ils soient dans une phase réactive (où la course à pied a de fortes chances de s’aggraver). Silbernagel et al. (2007) ont inclus des patients ayant au moins 2 mois d’antécédents de tendinopathie de la partie médiane du talon, ce qui est peut-être un peu plus représentatif de la majorité des personnes atteintes de cette affection. Ils ont autorisé la reprise du sport à condition que la douleur reste inférieure à 5 sur 10 sur l’échelle de douleur pendant l’exercice et qu’il n’y ait pas d’augmentation des symptômes le lendemain matin. Kongsgaard et al. ont été un peu plus prudents dans leurs études, recommandant que la douleur soit inférieure à 30 sur 100 (donc essentiellement 3 sur 10). L’approche la plus raisonnable est probablement de s’en tenir à la » zone de sécurité » de 0-3 sur 10, car elle est moins susceptible d’aggraver les symptômes après et courir avec une douleur de 4-5 sur 10 est plutôt inconfortable.
En substance, la clé ici est un retour progressif à la course à pied tout en surveillant les symptômes pour éviter une réaction excessive. Une douleur légère lors de la course à pied est acceptable mais devrait se calmer rapidement après. Le kilométrage doit être augmenté progressivement et, idéalement, il faut laisser 1 à 2 jours de repos entre les courses pour permettre au tendon de s’adapter et de récupérer.
Évitez initialement de courir en côte, car cela nécessitera une dorsiflexion plus importante de la cheville lors de la montée et sera plus susceptible d’entraîner une compression du tendon et d’aggraver les symptômes. En outre, les chaussures de course avec une section de talon plus large sont probablement préférables aux chaussures plates car elles peuvent empêcher une dorsiflexion excessive et réduire la charge sur les achilles.
Limitations et recherches récentes
Il est important de noter qu’il y a plusieurs limitations de nos recommandations qui ont été mises en évidence par une revue systématique récente. Wiegerinck et al. (2013) ont trouvé seulement 4 études sur les exercices excentriques pour la tendinopathie achilléenne d’insertion qui répondaient à leurs critères d’inclusion. Au total, ces articles n’ont inclus que 92 patients au total. Lorsque les résultats des études sont combinés, l’amélioration moyenne globale sur une échelle de 10 points n’était que de 2,7 points et seuls 42 % des patients se sont déclarés « satisfaits » ou « extrêmement satisfaits » de leur résultat. Cependant, si l’on divise la recherche en études qui ont exercé en dorsiflexion et en dehors de la dorsiflexion, les résultats sont très différents. Trois études ont travaillé en dorsiflexion et n’ont rapporté que 30 % de satisfaction quant aux résultats, tandis qu’une étude (Jonsson et al. 2008) a évité la dorsiflexion et a rapporté 67 % de satisfaction. Cela met en évidence l’importance de renforcer d’une manière qui évite l’excès de dorsiflexion, c’est-à-dire pas de » chutes de talon « .
Aucune étude incluse par Wiegerinck et al. dans leur revue n’a examiné l’exercice à la fois concentrique et excentrique (poussée vers le haut et descente vers le bas pendant une élévation du mollet). Il semble que notre base de preuves pour décider des programmes de charge spécifiquement pour la tendinopathie achilléenne insertionnelle soit basée sur une seule étude pilote impliquant seulement 27 patients et une période de suivi relativement courte.
Nos recommandations sont basées sur la recherche théorique sur la pathologie et la fonction du tendon et l’utilisation de l’exercice pour traiter les tendinopathies plus communes. Même dans ce cadre, les preuves à l’appui d’approches spécifiques sont limitées. Malliaras et al. (2013) ont examiné les programmes de mise en charge et n’ont trouvé que 2 études de haute qualité !
Pensées finales : la tendinopathie achilléenne insertionnelle peut être difficile à traiter. Les facteurs aggravants impliquant des mouvements de dorsiflexion chargés doivent être réduits, au moins à court terme. La combinaison de cette gestion de la charge avec des exercices isométriques et des AINS soulagera la douleur au stade réactif. Ensuite, le renforcement des muscles du mollet avec des charges progressivement plus lourdes dans des positions sans dorsiflexion excessive améliorera la capacité de charge du tendon et facilitera le retour à la course. Malgré cela, certains cas nécessiteront une rééducation plus poussée. Les quelques recherches existantes suggèrent qu’un grand groupe (au moins 33 %) ne récupère pas complètement avec cette approche. Dans ces cas, il peut être indiqué de progresser dans les phases de la rééducation de la tendinopathie pour inclure le renforcement fonctionnel, la correction du dysfonctionnement du mouvement, l’entraînement en puissance, la plyométrie pour engager le cycle étirement-raccourcissement et la rééducation spécifique au sport. Ceci devrait être basé sur chaque individu et nécessite une évaluation détaillée d’un physiothérapeute ou d’un professionnel de la santé…comme toujours sur RunningPhysio en cas de doute faites-vous examiner !
Et enfin…
Un grand merci à Peter Thain et James Welch pour leur aide à sourcer les recherches pour cet article.
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