Une femme blanche de 74 ans et demi se présente aux urgences de Flint.de 74 ans se présente aux urgences de Flint, Michigan, après avoir souffert d’une faible fièvre, d’une toux sèche et d’un essoufflement au cours des deux jours précédents.
Ses antécédents médicaux de la semaine précédente incluent une chirurgie élective dans un autre hôpital pour un remplacement total du genou droit. Elle note qu’elle était en bonne santé à l’admission et à la sortie. Elle a séjourné dans une chambre privée et n’a pas eu de contact avec des personnes malades ou ayant voyagé récemment. Elle déclare que depuis la chirurgie, cependant, elle a eu des douleurs, des rougeurs et des gonflements dans son genou droit.
Ses antécédents médicaux étaient pertinents pour une hypertension essentielle, une obésité, une myasthénie en rémission et de l’arthrose.
L’examen physique montre :
- Température corporelle : 37,3°C
- Tension artérielle : 121/82
- Pulsion : 87 battements par minute
- Rythme respiratoire : 16 respirations par minute
- Saturation en oxygène : 87% dans l’air ambiant
L’auscultation pulmonaire révèle des rhonchis bilatéraux avec des râles, et la radiographie pulmonaire montre une opacité de l’espace aérien parcellaire dans le lobe supérieur droit suspect de pneumonie ; les autres résultats sont sans particularité.
Les cliniciens ordonnent un test rapide d’amplification des acides nucléiques pour la grippe A et B, qui est négatif. Les inquiétudes concernant la transmission communautaire du COVID-19 incitent à effectuer un prélèvement nasopharyngé, qui est envoyé au laboratoire d’État pour la détection du SRAS-CoV-2. Le patient est admis dans l’unité d’isolement par voie aérienne, en maintenant la conformité aux recommandations des CDC pour les précautions relatives aux contacts, aux gouttelettes et à la transmission par voie aérienne.
Après avoir effectué des cultures de sang et d’expectoration et donné des soins de soutien avec deux litres d’oxygène supplémentaire, les cliniciens commencent à administrer à la patiente des antibiotiques à large spectre, le céfépime et la lévofloxacine, en tenant compte des risques associés à sa récente hospitalisation pour une chirurgie du genou.
Le troisième jour, la patiente développe une légère diarrhée, une faiblesse généralisée et de la fatigue. Après évaluation par les neurologues, elle est mise sous immunoglobuline intraveineuse de 1 g/kg pendant 4 jours en raison d’une légère exacerbation de sa myasthénie et d’une crise imminente liée. Elle signale une aggravation progressive de son essoufflement depuis son admission, et ses besoins en oxygène ont augmenté jusqu’à 10 L de canule nasale à haut débit.
Les résultats de l’écouvillonnage nasopharyngé sont positifs pour le SRAS-CoV-2 par réaction en chaîne par polymérase à transcription inverse (RT-PCR). Les cliniciens commencent le traitement avec de l’hydroxychloroquine orale 400 mg une fois puis 200 mg deux fois par jour, ainsi que de l’azithromycine intraveineuse 500 mg une fois par jour, du sulfate de zinc 220 mg trois fois par jour et de la vitamine C orale 1 g deux fois par jour.
Lorsque les cultures de sang et d’expectoration sont négatives pour tout organisme, les antibiotiques à large spectre sont interrompus.
La dyspnée de la patiente s’aggrave rapidement et les besoins en oxygène augmentent à 15 litres. Elle est somnolente, en détresse modérée, et ses voies respiratoires restent non protégées.
La pression sanguine est de 78/56 mm Hg ; la fréquence cardiaque est de 112 battements par minute, la température est de 38°C et la fréquence respiratoire est de 28 respirations par minute.
Les modifications des gaz du sang artériel (GSA), de l’hémogramme complet et des études du profil métabolique de base pendant l’hospitalisation (jours 1 à 6) comprennent une légère lymphopénie absolue et une anémie. Les ABG révèlent un pH de 7,46, une pression partielle de dioxyde de carbone (pCO2) de 44,6 mm Hg, une pression partielle d’oxygène (pO2) de 94,7 mm Hg et un bicarbonate de 31,4 mmol/L.
Au jour 6, la créatinine kinase et l’acide lactique sont normaux, et il y a des élévations de lactate déshydrogénase (312 unités/L), de ferritine (767 ng/mL) et d’interleukine-6 (52 pg/mL).
Des infiltrats alvéolaires bilatéraux sont évidents sur la radiographie pulmonaire, dus à une pneumonie et à un œdème interstitiel, compatibles avec un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).
Vu sa détérioration rapide, la patiente est intubée en urgence et mise sous ventilation mécanique contrôlée par volume et pression.
Les cliniciens initient également un traitement par norépinéphrine 0,02 mcg/kg/min pour le choc septique, et titrent la dose pour maintenir une pression artérielle moyenne supérieure à 65 mm Hg, ainsi que de la colchicine 0.6 mg deux fois par jour pour traiter la tempête de cytokines étant donné les niveaux élevés d’interleukine-6.
Au jour 7, le deuxième jour de ventilation mécanique, à la demande de la famille lorsque la patiente développe un SDRA, elle est mise sous perfusion intraveineuse continue de vitamine C à haute dose (11 g /24 heures). Deux jours plus tard, son état clinique commence progressivement à s’améliorer et les cliniciens interrompent le traitement de soutien par noradrénaline.
Le 10e jour, cinquième jour de ventilation mécanique, une autre radiographie pulmonaire montre que la pneumonie et l’œdème interstitiel se sont considérablement améliorés. Le patient répond bien à un essai de respiration spontanée avec une pression positive continue des voies respiratoires/une aide à la pression, avec les réglages d’une pression positive endo-expiratoire (PEEP) de 7 mm Hg, une aide à la pression au-dessus de la PEEP de 10 mm Hg et une fraction d’oxygène inspiré de 40 %.
Les ABG révèlent un pH de 7.49 mm Hg, une pCO2 de 40,2 mm Hg, une pO2 de 77,1 mm Hg et un bicarbonate de 30,2 mmol/L.
Les cliniciens notent » l’amélioration remarquable de la patiente sur le plan clinique et sur la radiographie pulmonaire » et l’extubent à 4 L d’oxygène avec une canule nasale.
Son état respiratoire continue de s’améliorer au cours des jours 11 à 15. Le 16e jour, elle présente un rétablissement significatif, avec une saturation en oxygène de 92 % en respirant l’air ambiant, et la radiographie pulmonaire révèle une résolution presque complète des infiltrats.
Pendant son hospitalisation, la patiente a reçu un total de 5 jours de traitement par hydroxychloroquine et azithromycine ainsi que 4 jours de colchicine. Le traitement par perfusion de vitamine C à haute dose et le sulfate de zinc par voie orale ont été poursuivis pendant 10 jours au total.
La patiente a bénéficié d’une rééducation physique et professionnelle en hospitalisation après avoir été transférée de l’unité de soins intensifs vers une chambre d’isolement. Au 16e jour de sa maladie, elle est toujours testée positive et se trouve dans un état stable avec 14 jours supplémentaires de quarantaine.
Discussion
Les cliniciens qui rapportent ce cas d’une femme âgée traitée avec de fortes doses de vitamine C par voie intraveineuse pour le COVID-19, le choc septique et le SDRA notent qu’elle est la première patiente de leur hôpital qui a pu interrompre la ventilation mécanique de façon précoce et se remettre de la maladie.
Les auteurs du rapport de cas notent que le taux de mortalité associé au SDRA peut atteindre 45%, ce qui est presque égal au taux de létalité de 50% rapporté chez les patients atteints de la maladie COVID-19 sévère nécessitant une prise en charge en soins intensifs. De nombreuses études ont montré que la vitamine C intraveineuse à forte dose réduit l’inflammation systémique de diverses manières, notamment en atténuant la poussée de cytokines, et il a également été démontré que la vitamine C prévient les lésions pulmonaires chez les patients atteints de sepsis grave et de SDRA.
La perfusion de vitamine C n’est pas approuvée comme traitement standard du SRAS-CoV-2 et ne faisait donc pas partie du régime de traitement du COVID-19 de l’hôpital. Néanmoins, les auteurs du cas soulignent que depuis des décennies, la vitamine C est reconnue comme un composant essentiel de la fonction des cellules immunitaires, jouant un rôle critique dans de nombreux mécanismes du système immunitaire. Une carence sévère en vitamine C est également connue pour augmenter le risque de scorbut mortel, ainsi que de pneumonie et d’autres infections.
La vitamine C améliore la motilité des neutrophiles, la phagocytose, la destruction des microbes en activant les espèces réactives de l’oxygène et l’apoptose, et prévient les dommages oxydatifs grâce à ses propriétés antioxydantes. Elle favorise également la prolifération des lymphocytes B et T et la production d’anticorps. Des recherches plus récentes suggèrent que la vitamine C prévient également la production de cytokines pro-inflammatoires, notamment l’interleukine-6, un composant du syndrome de libération de cytokines associé au COVID-19 sévère qui entraîne des lésions pulmonaires et conduit au SDRA.
Lorsque cette réponse immunitaire est diminuée par des micro-organismes, l’état inflammatoire sévère et la nécrose tissulaire qui en résultent peuvent entraîner une défaillance multi-organique et un SDRA qui nécessitent une ventilation mécanique — jusqu’à 75 % des patients gravement malades atteints de COVID-19 ont besoin d’une ventilation mécanique invasive dans l’unité de soins intensifs (USI).
Bien que les données sur la vitamine C soient mitigées, une méta-analyse récente suggère que chez les patients atteints de sepsis sévère et de SDRA, la vitamine C diminue à la fois la durée de la ventilation mécanique et la durée du séjour en USI. Dans un récent essai clinique randomisé portant sur 167 patients atteints de sepsis et de SDRA, le traitement par vitamine C intraveineuse à forte dose, jusqu’à 15 g par jour, a été associé à une réduction significative de la mortalité à 28 jours et à une réduction de la durée du séjour en USI.
Ces données peuvent avoir contribué à l’augmentation récente de l’utilisation de la vitamine C dans le traitement de la maladie COVID-19, notent les auteurs du cas. Par exemple, un essai de phase II a été lancé à l’Université de Wuhan en Chine pour étudier l’efficacité de la perfusion de vitamine C dans le traitement du SDRA associé au SRAS-CoV-2.
Les auteurs du cas ont également souligné une étude de COVID-19 chez des patients gravement malades dans la région de Seattle qui a trouvé un séjour médian en USI de 14 jours et une durée de ventilation mécanique de 10 jours, alors que le patient dans le rapport de cas avait un séjour de 6 jours en USI et 5 jours de ventilation mécanique.
Selon une revue de 2017 sur la vitamine C et la fonction immunitaire, les études épidémiologiques ont indiqué que l’hypovitaminose C (c’est-à-dire, vitamine C plasmatique inférieure à 23 mmol/L) est relativement courante dans les populations occidentales, et que la carence en vitamine C (moins de 11 mmol/L) est la quatrième carence en nutriments aux États-Unis.
La National Health and Nutrition Examination Survey 2007-2010 des États-Unis, menée auprès d’environ 16 000 enfants et adultes, a révélé que près de 40 % d’entre eux présentaient de faibles niveaux de vitamine C, tandis que 88 % de la population américaine ne répondait pas aux besoins quotidiens en vitamine E (dont on sait qu’elle renforce les effets de la vitamine C).
Conclusions
Les auteurs du cas concluent que leur rapport met en évidence les avantages potentiels de la vitamine C intraveineuse à forte dose chez les patients COVID-19 gravement malades en termes de rétablissement rapide et de réduction de la durée de la ventilation mécanique et du séjour en USI, et ils recommandent vivement de poursuivre les recherches.
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