La dysplasie cervicale est une pathologie fréquemment rencontrée par le gynécologue. Elle est soit traitée (par excision ou ablation), soit surveillée, en fonction du grade de la lésion, des antécédents cytologiques, des antécédents médicaux et des objectifs reproductifs. La dysplasie cervicale survient généralement chez les femmes en âge de procréer. Par conséquent, il faut tenir compte des effets sur la reproduction lorsqu’on décide de traiter ou de surveiller, ainsi que lors du choix de la modalité de traitement.
Contexte
Environ deux tiers des infections au papillomavirus humain se résorbent en un an, et plus de 90 % en deux ans. De même, les lésions de néoplasie cervicale intraépithéliale de bas grade (CIN 1) se résorbent fréquemment. Les lésions de haut grade (CIN 2 et CIN 3) régressent moins souvent, avec respectivement 5 % et 12 à 40 % d’évolution vers un cancer invasif. Par conséquent, un traitement est généralement recommandé.
Dr. Lindsay Robbins
Les méthodes de traitement comprennent l’excision et l’ablation. Les méthodes d’excision comprennent la conisation au couteau froid (CKC), la procédure d’excision électrochirurgicale à boucle (LEEP) ou le laser. L’ablation fait généralement appel à la cryothérapie ou au laser. Les deux méthodes ont une efficacité similaire.1
Implications obstétriques
Les risques obstétriques potentiels du traitement de la CIN comprennent l’infertilité, l’avortement spontané, la rupture prématurée des membranes (RPMP), l’accouchement prématuré et la mortalité périnatale/néonatale. Ces risques sont examinés individuellement ci-dessous. Les mécanismes qui ont été suggérés pour ces complications comprennent la diminution du mucus cervical, la cicatrisation du col de l’utérus empêchant la conception ou la dilatation, la perte de volume du col de l’utérus, la dégradation du collagène et les processus immunologiques dus à la diminution des défenses physiques ou aux modifications du microbiome.
Fertilité
Les études ont montré que le traitement ne semble pas entraver la conception. Le taux de grossesse global est plus élevé chez les femmes traitées que chez les femmes non traitées. Les taux de grossesse ne sont pas différents chez les femmes ayant l’intention de concevoir ou chez les femmes tentant de concevoir depuis plus de 12 mois, avec la réserve que ces études sont hétérogènes.2,3
Fausse couche
Aucune différence n’a été observée dans le taux de fausse couche totale (moins de 24 semaines) ou dans le taux de fausse couche du premier trimestre (moins de 12 semaines) entre les femmes traitées et non traitées. Cependant, le taux de fausses couches du deuxième trimestre est significativement plus élevé chez les femmes traitées (rapport de risque, 2,60).2 Ce risque est plus notable après une conisation au laser ou une RAD.4 Il peut également exister une association entre l’ablation et la perte de grossesse.
Naissance prématurée et PPROM
Plusieurs études et méta-analyses montrent une association entre la naissance prématurée et le traitement de la CIN par RAD ou CKC. Il existe un risque accru d’accouchement prématuré sévère (risque relatif, 2,78), d’accouchement prématuré extrême (risque relatif, 5,33) et d’insuffisance pondérale à la naissance (risque relatif, 2,86) avec la CKC.5 La RAD est associée aux mêmes résultats, bien que le risque soit plus faible qu’avec la CKC.6 Le risque d’accouchement prématuré est encore plus faible pour l’ablation7.
Dr. Emma Rossi
Ce risque accru de naissance prématurée ne semble pas dépendre de la présence d’un col de l’utérus court pendant la grossesse, pourtant l’augmentation de la taille du prélèvement est associée à une augmentation des complications obstétriques. Une procédure d’excision répétée est associée à une augmentation de près de trois fois du travail prématuré (odds ratio, 2,8).8
Le risque de PPROM est environ deux fois plus élevé chez les personnes traitées par RAD, et les taux de PPROM sont plus élevés chez les personnes traitées par CKC, par rapport à la RAD.9,10
Autres complications
Les taux de grossesse extra-utérine et d’interruption de grossesse peuvent être plus élevés chez les femmes traitées, par rapport aux femmes non traitées.2 Cependant, il ne semble pas y avoir de risque accru de mortalité périnatale/néonatale, de césarienne ou d’admission en unité de soins intensifs néonatals chez les femmes traitées par excision6.
Points de repère pour la pratique
- En raison du potentiel de complications obstétriques indésirables à la suite de procédures d’excision pour la dysplasie cervicale, les gynécologues devraient adhérer étroitement aux lignes directrices de l’American Society for Colposcopy and Cervical Pathology lorsqu’ils déterminent la pertinence des interventions pour la dysplasie. La décision de traiter, par opposition à la surveillance, de la dysplasie chez une femme qui prévoit une future procréation devrait être prise avec la patiente après une discussion approfondie des risques et des avantages de chaque voie.
- Les femmes de moins de 30 ans ne devraient pas être dépistées pour le papillomavirus humain à haut risque en raison à la fois de son incidence élevée et de son taux élevé de résolution spontanée.
- Pour les femmes en âge de procréer présentant une CIN 2 et une colposcopie adéquate, l’American Society for Colposcopy and Cervical Pathology soutient soit une surveillance par cytologie et colposcopie tous les 6 mois pendant un an, soit un traitement par excision. Cependant, les femmes présentant une CIN 3, une colposcopie inadéquate, un antécédent de cancer du col de l’utérus, une exposition au diéthylstilbestrol ou une immunité diminuée doivent subir un traitement par excision.
- Lors de la sélection d’une méthode d’excision (RAD ou CKC), les chirurgiens doivent choisir la technique la plus appropriée à la pathologie de la patiente, mais doivent reconnaître les taux plus élevés observés de PPROM, d’accouchement prématuré et de nourrissons de faible poids de naissance chez celles qui reçoivent une CKC, et adapter la taille de l’excision à la lésion spécifique.
- Envisager de recommander un intervalle de 12 mois entre le traitement et la grossesse pour garantir la résolution de la dysplasie de haut grade. En outre, le risque obstétrical peut être accru dans les 12 mois suivant le traitement.
Le Dr Robbins est résident au département d’obstétrique et de gynécologie de l’Université de Caroline du Nord, à Chapel Hill. Le Dr Rossi est professeur adjoint dans la division d’oncologie gynécologique de l’UNC, Chapel Hill. Ils ont déclaré ne pas avoir de divulgations financières pertinentes.
1. Am J Obstet Gynecol. 2011 Jul;205(1):19-27.
2. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 29 ;(9):CD008478.
Les résultats de l’étude ont été présentés dans un document de travail.