Regardez les articles récents

Abstrait

Contexte : Qu’est-ce que l’hyperkinésie biliaire ? Chez un patient présentant des symptômes typiques d’une colique biliaire (douleurs abdominales postprandiales dans le quadrant supérieur droit, nausées, ballonnements), que doit faire le prestataire lorsqu’aucun calcul biliaire n’est visible à l’imagerie de routine ? L’imagerie de médecine nucléaire (scintigraphie CCK-HIDA) est souvent demandée comme étape suivante. Que faire si les résultats reviennent avec une fraction d’éjection nettement élevée après l’administration de CCK ?

Méthodes : Examen rétrospectif des dossiers.

Résultats : Treize patients ont présenté ce diagnostic proposé et ont subi une cholécystectomie laparoscopique avec résolution des symptômes dans tous les cas.

Conclusions : L’hyperkinésie biliaire est un terme relativement peu fréquent pour décrire un sous-ensemble de patients sans calculs biliaires et dont la vésicule biliaire fonctionne anormalement. Cette entité peut être traitée avec succès par une cholécystectomie.

Introduction

Que faire lorsqu’un patient se présente à vous avec des symptômes de type biliaire et une fraction d’éjection (FE) élevée de la vésicule biliaire ? Pas seulement une FE dans la normale ou dans la fourchette haute de la normale, mais un chiffre extrêmement élevé hors normes. L’article suivant présente et discute 13 patients présentant une FE nettement élevée, une présentation biliaire typique, et qui ont subi une cholécystectomie laparoscopique avec une résolution complète de leurs symptômes. Ici, un diagnostic d’hyperkinésie biliaire est proposé pour expliquer les fractions d’éjection élevées chez les patients présentant des symptômes de coliques biliaires typiques.

Méthodes

Il s’agit d’une revue rétrospective des dossiers de 13 patients présentant des symptômes de coliques biliaires typiques et ayant subi des bilans préopératoires approfondis comprenant une échographie et un scanner CCK-HIDA dans tous les cas, ainsi qu’une endoscopie supérieure et une imagerie CT dans certains cas (préférence du patient dans ceux qui n’ont pas eu d’EGD/CT).

Résultats/Patients

1. Femme de 51 ans FE 97% (pathologie cholécystite chronique)
2. Femme de 72 ans FE 99% (pathologie cholécystite chronique)
3. Femme de 12 ans FE 97% (pathologie cholécystite chronique)
4. Femme de 36-.ans FE 85% (voie vésicule biliaire normale)
5. Femme de 49 ans FE 88% (voie cholécystite chronique)
6. Femme de 16 ans FE 96% (voie cholécystite chronique)
7. Homme de 21 ans-ans EF 99% (chemin cholécystite chronique)
8. Femme de 75 ans EF 85% (chemin cholécystite chronique)
9. Homme de 63 ans EF 83% (chemin cholécystite chronique)
10. Homme de 44 ans EF 91% (chemin cholécystite chronique)
11. Femme de 48 ans EF 71% (chemin cholécystite chronique)

.ans EF 71% (path cholécystite chronique)

12. Femme de 40 ans EF 98%(path vésicule biliaire normale)
13. Femme de 32 ans EF 88% (path cholécystite chronique)

Résumé des résultats ci-dessus : 13 patients au total, FE moyenne de 90,5% (intervalle 71%- 99%). 10 femmes et 3 hommes. Âge compris entre 12 et 75 ans. Tous sauf deux avaient une « cholécystite chronique » à l’examen pathologique. Tous ont bénéficié d’un soulagement complet des symptômes (de 3 ans pour le patient n° 3 à 3 mois pour le patient n° 13). Tous sauf deux ont eu une reproduction de leurs symptômes préopératoires avec le CCK-HIDA (patient n°10, patient n°8).

Résumé

En tant que chirurgiens généralistes, on nous demande régulièrement de voir des patients présentant des douleurs abdominales. L’évaluation d’un patient présentant des symptômes typiques de colique biliaire/biliaire (douleur abdominale post prandiale du quadrant supérieur droit, nausées, ballonnements) et des calculs biliaires nécessitant une cholécystectomie est simple. Le plus souvent, cette intervention peut être réalisée par une approche mini-invasive avec de bons résultats. Les patients présentant des symptômes de type biliaire et une FE faible (idéalement, avec une reproduction de leurs symptômes après la perfusion de CCK) subissent également couramment une cholécystectomie. Ce dernier groupe est appelé dyskinésie biliaire. Un petit pourcentage (30 %) ne verra pas ses symptômes complètement soulagés après une cholécystectomie. C’est pourquoi un bilan complet doit être effectué avant une cholécystectomie laparoscopique, comme nous le verrons plus loin. Mais que faire avec un patient qui n’a pas de calculs et dont la FE est nettement élevée ? Les données concernant cette population de patients sont rares dans la littérature. L’objectif de ce rapport est de faire la lumière sur ce sujet et, espérons-le, de soulager de nombreux patients qui luttent contre des symptômes de type biliaire et un bilan négatif. Il ne s’agit en aucun cas d’une panacée pour tous les troubles gastro-intestinaux inexpliqués. Au contraire, chez le patient approprié présentant des symptômes typiques, une FE nettement élevée et, idéalement, une reproduction de ces symptômes, une cholécystectomie peut, pour ainsi dire, régler le problème. Cet article résume les résultats de 13 patients présentant ce que l’on appelle une « hyperkinésie biliaire ». Tous les patients présentaient une FE nettement élevée, une présentation typique de colique biliaire et un soulagement complet de tous leurs symptômes préopératoires après l’opération. Il est à noter que tous les patients ont eu des scans HIDA réalisés/interprétés par le même groupe de radiologues, en utilisant des formats standardisés. Il s’agit d’un suivi à court terme et les patients n’ont été suivis que pendant 3 mois à un peu plus de 3 ans. On pourrait penser que la récurrence ou la persistance des symptômes se serait déjà produite. En outre, ces patients ont tous été soignés dans une petite communauté rurale, de sorte que le suivi retenu est presque universel. Presque tous les patients présentaient des signes de cholécystite chronique sur la pathologie finale, ce qui suggère que ce processus hyperkinétique endommage la vésicule biliaire et provoque ainsi les symptômes.

La pathogenèse des vésicules biliaires fonctionnant anormalement n’est pas claire. La théorie commune est qu’elle représente un trouble de la motilité, faisant souvent partie d’un processus GI anormal généralisé associé à une altération de la vidange gastrique et à un transit colique anormal . La physiologie impliquée dans la motilité biliaire dépend à la fois de facteurs hormonaux (CCK) et de l’anatomie (obstruction due à des anomalies du canal ou, plus souvent, à des calculs). La CCK est libérée par la lumière duodénale en réponse aux graisses et aux acides aminés. Une fraction d’éjection plus faible (appelée dyskinésie biliaire) se manifeste, en théorie, par une vidange de la vésicule biliaire inférieure à la normale, ce qui entraîne une stase biliaire et des lésions de la muqueuse (cholécystite chronique). Il est difficile de mesurer exactement la quantité de CCK libérée et la libération effective du contenu biliaire de la vésicule biliaire (fraction d’éjection). Ainsi, une scintigraphie CCK-HIDA ne peut donner qu’une estimation de ce que sont réellement ces chiffres. Il est logique qu’une hypersensibilité, si l’on peut dire, en réponse à la libération de CCK, ou une augmentation des niveaux de CCK eux-mêmes, puisse entraîner une vidange trop agressive de la vésicule biliaire (FE élevée) et des symptômes potentiels. Nous supposons que cette vidange accrue pourrait à son tour provoquer des pressions biliaires élevées dans ce système par ailleurs à basse pression et entraîner des lésions des muqueuses (cholécystite). Il s’agit d’un « circuit » court et étroit, délimité par la jonction vésicule biliaire/canal cystique en haut, et le sphincter d’Oddi en bas. En théorie, des pressions élevées dans cet espace confiné pourraient entraîner des symptômes typiques de la colique biliaire. De nombreux patients (mais pas tous) de notre étude et d’autres ont montré des signes de cholécystite chronique à l’analyse histologique. Il est donc logique qu’un tel environnement à pression supérieure à la normale puisse provoquer des symptômes biliaires. Il est donc logique d’enlever l’organe terminal (la vésicule biliaire) afin de soulager ces symptômes. La question sans réponse est de savoir pourquoi certains patients présentant une FE élevée ont des symptômes et d’autres non. Il est important de noter la reproduction des symptômes après l’administration de CCK et donc la probabilité de succès après une cholécystectomie.

Comme mentionné ci-dessus, un bilan complet doit être effectué avant de recommander une intervention chirurgicale . Dans une présentation typique de colique biliaire, une échographie devrait être le point de départ. Si aucune pierre ou boue n’est observée (beaucoup pensent que la boue/le gravier représente une preuve suffisante de stase biliaire/vessie biliaire et recommanderaient une cholécystectomie), alors un scanner HIDA est souvent demandé ensuite (Figure 1). Une FE basse pourrait impliquer une dyskinésie biliaire, auquel cas une intervention chirurgicale serait recommandée. Si la FE est nettement élevée, il s’agit d’une anomalie qui peut être corrigée par une intervention chirurgicale. Même avec une FE nettement élevée à la scintigraphie HIDA, il faut d’abord épuiser toutes les autres pistes et explications possibles de la douleur du patient. Cela inclut l’exclusion d’une maladie cardiaque et d’une maladie gastro-intestinale/du reflux gastro-œsophagien. Il convient de prescrire un traitement de courte durée à base de médicaments antiacides pour voir si les symptômes s’atténuent. Pour ce qui est de l’imagerie, un scanner ou une IGU peuvent être envisagés. Une échographie endoscopique à la recherche de cristaux biliaires doit également être envisagée. En cas de présence de cristaux, beaucoup recommandent une cholécystectomie. Une EGD avec aspiration biliaire, à la recherche de microcristaux biliaires, peut être envisagée. Certains ont également évoqué l’injection de botulinum dans le sphincter d’Oddi pour déterminer si un dysfonctionnement du sphincter est à l’origine de leurs symptômes (si les symptômes disparaissent après l’injection de botox, alors une CPRE avec sphinctérotomie est recommandée). Cependant, certains auteurs ont réfuté cette option de traitement efficace avant ou après une cholécystectomie .

Figure 1. Organigramme montrant le diagnostic de l’hyperkinésie biliaire

Il n’est pas clair quelle valeur  » seuil  » doit être utilisée pour placer un patient dans la catégorie de l’hyperkinésie biliaire. En utilisant 65% ou plus comme seuil de l’hyperkinésie biliaire, très peu de rapports ont été présentés dans la littérature. Il n’est pas clair quelle valeur doit être utilisée pour désigner le terme d’hyperkinésie. Cook et al. ont été les premiers à faire état de ce phénomène en 1999, en présentant sept patients dont la FE était supérieure à 84 % et dont l’état s’est amélioré après une cholécystectomie. Holes-Lewis a présenté 28 patients avec une FE supérieure à 80 %, tous sauf un ont vu leur état s’améliorer après une cholécystectomie. Steele et al. ont présenté deux patients, tous deux avec une FE supérieure à 90 %, dont les symptômes se sont améliorés après l’ablation de la vésicule biliaire. Et, Decoin a noté un succès après cholécystectomie chez 19 patients avec une FE moyenne de 75% et a appelé cela « dyskinésie biliaire normokinétique » .

Il faut préciser à ces patients en préopératoire que tous les patients ne bénéficieront pas de la chirurgie avec ce diagnostic d’hyperkinésie biliaire. La cholécystectomie laparoscopique n’est pas sans complications et ne doit pas être entreprise sans une réflexion approfondie. Cela dit, l’hyperkinésie biliaire est un diagnostic qui doit être pris en compte dans le bilan différentiel d’un patient présentant des symptômes de colique biliaire et qui peut être guéri par une cholécystectomie. J’invite les autres à rapporter des sous-ensembles de données plus importants pour étayer ou réfuter ce diagnostic.

Les limites de cette étude incluent la petite taille de l’échantillon et le suivi à court terme, ainsi que le centre unique. Certes, un effet « placebo » pourrait être en jeu. Cependant, avec certains de ces patients ayant un suivi prolongé sans retour de leurs symptômes préopératoires, cela semble moins probable. Mais le temps permettra d’y voir plus clair. Nous espérons continuer à accumuler plus de patients au fil du temps et continuer à soumettre nos données. Nos scanners HIDA sont standardisés en termes d’exécution. En outre, notre service de pathologie n’a pas soumis ses lames pour des interprétations de seconde opinion. Cependant, ils sont « aveugles » aux informations cliniques de chacun de ces patients. Donc, en théorie, ils ne seraient pas « biaisés » en termes de lecture de « cholécystite », à moins que cela ne soit justifié. Le diagnostic de dyskinésie biliaire, qu’il s’agisse de fractions d’éjection basses ou de chiffres nettement élevés comme ceux discutés dans cet article, n’est pas un diagnostic courant dans notre pratique chirurgicale générale. Plus de 200 cholécystectomies sont réalisées chaque année dans notre institution et la dyskinésie représente environ 10 % des vésicules biliaires enlevées. Il n’y a pas d’explication claire sur la raison pour laquelle ces 13 patients se sont présentés de cette manière, cependant, il semblerait que d’autres suivront probablement et permettront une observation continue de cette entité.

Exemple d’algorithme

Un patient se présente avec des symptômes typiques de colique biliaire (douleur postprandiale du quadrant supérieur droit, nausées/bouleversement)- échographie du quadrant supérieur droit de première intention (si calculs vus, procéder à une cholécystectomie. S’il n’y a pas de calculs, procédez à une scintigraphie CCK-HIDA (si la FE est anormale, basse ou élevée, et idéalement, si les symptômes se reproduisent), envisagez une cholécystectomie. Cependant, il est recommandé d’éliminer d’abord les autres causes. Cela inclut l’élimination des étiologies cardiaques ainsi que l’ulcère gastro-duodénal/le reflux gastro-oesophagien (oesophagogastroduodénoscopie, radiographie UGI, échographie endoscopique) et/ou un traitement médicamenteux empirique avec des inhibiteurs de la pompe à protons/des bloqueurs d’histamine 2. Si des cristaux biliaires, des boues, des gravillons sont vus à l’endoscopie/échographie, envisager une cholécystectomie.

Conclusion

En conclusion, les patients présentant des symptômes typiques de colique biliaire et une fraction d’éjection nettement élevée, appelée hyperkinésie biliaire, sont un diagnostic peu fréquent, mais peuvent représenter une entité qui peut être facilement traitée avec succès par une cholécystectomie. Nous souhaitons continuer à surveiller ce diagnostic et soumettre davantage de données à l’avenir.

Divulgation

Il n’existe aucune relation financière avec une société pharmaceutique ou un dispositif. Le Dr Greenberg n’a rien à divulguer.

1. Singhal V, Szeto P, Norman H, Walsh N, Cagir B, et al. 2012 Dyskinésie biliaire : quelle est l’efficacité de la cholécystectomie ? J Gastrointest Surg 16 : 135-140.
2. Penning C, Gielkens HA, Delemarre JB, Lamers CB, Masclee AA (1999) Gall bladder emptying in severe idiopathic constipation. Gut 45 : 264-268.
3. Grace PA, Poston GJ, Williamson RCN (1990) Biliary Motility. Gut 31:571-82.
4. Huckaby L, Timmapuri S, Prasad R (2013) Hyperkinésie biliaire : Un trouble potentiellement corrigeable chirurgicalement chez les adolescents. J of Pediatric Surgery Case Reports 1 : 314-16.
5. Cotton PB, Elta GH, Carter CR, Pasricha PJ, Corazziari ES (2016) Rome IV. Troubles de la vésicule biliaire et du sphincter d’Oddi. Gastroenterology.
6. Cotton PB, Durkalski V, Romagnuola J, Pauls Q, Fogel E, et al. (2014) Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain related disabililty following cholecystectomy : the EPISOD randomized clinical trial. JAMA 311(20) : 2101-9.
7. Cook CH, Kisner J, Melvin WS, et al. L’hyperkinésie biliaire : une nouvelle indication pour la cholécystectomie. Society for Surgery of the Alimentary Tract : 1999
8. Holes-Lewis KA, Hakim S, Rehman F, Nabi H, Uhde T (2009) Hyperkinésie de la vésicule biliaire induite par le CC : Une indication pour la cholécystectomie et la recherche sur la connectivité cerveau-GI. J Nucl Med. 50 : (suppl 2) : 1312.
9. Steele J, Wayne M, Iskander M, Wolmer T, Bratcher J (2014) Douleur biliaire, pas de calculs biliaires – enlever la vésicule biliaire quand même ? J Fam Pract 63 (8) : 421-423.
10. Ducoin C, Faber R, Ilagan M, Ruderman W, Wier D (2012) La dyskinésie biliaire normokinétique : un nouveau diagnostic. Surg Endosc. 26 : 3088-3093.