US Pharm. 2007;32(10):52-56.
Malgré les améliorations dans le domaine de la dentisterie, la carie dentaire reste la première maladie chez les enfants, dépassant l’asthme.1 Les professionnels de la dentisterie s’efforcent d’atteindre les jeunes enfants, en particulier ceux qui présentent un risque élevé de carie dentaire, afin de mettre en place des programmes de prévention et d’instaurer précocement des soins bucco-dentaires de routine. Les recommandations actuelles de l’American Dental Association (ADA) et de l’American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) stipulent que tous les enfants devraient avoir leur première visite chez le dentiste avant l’âge d’un an ou dans les six mois suivant l’éruption de leur première dent. De plus en plus de dentistes mettent en place des programmes de soins bucco-dentaires pour les nourrissons et d’orientation anticipée dans leurs cabinets.2 L’objectif est d’atteindre les parents à un stade précoce et de leur donner des conseils dans l’espoir de prévenir la carie dentaire chez les enfants. Les conseils d’orientation anticipée qui ont lieu au cabinet dentaire comprennent fréquemment des conseils aux parents sur le régime alimentaire de leur enfant, l’exposition au fluor, les soins à domicile, les habitudes orales, la prévention des blessures dentaires et le risque de caries.3
L’un des agents les plus efficaces utilisés aujourd’hui pour lutter contre la carie dentaire est le fluor. Le fluor est un pilier éprouvé des soins de santé bucco-dentaire préventifs, et les enfants qui risquent de développer des caries dentaires doivent être évalués par leur prestataire de soins bucco-dentaires pour déterminer s’ils ont été exposés à des fluorures systémiques et topiques.4 Les enfants peuvent être exposés à diverses sources de fluorure, et il est important de s’assurer qu’ils ne reçoivent pas des quantités excessives ou insuffisantes de fluorure. Si l’enfant ne reçoit pas suffisamment de fluor, un supplément sur ordonnance ou en vente libre peut lui être prescrit. Pour une prévention optimale de la carie pour les dents en développement et celles qui ont fait éruption, il est recommandé d’exposer les enfants au fluor à l’âge de six mois. La supplémentation sous forme de comprimés, de rince-bouche, de pâtes ou de gels est généralement poursuivie jusqu’à l’âge de 16 ans. Les pharmaciens sont dans une position idéale pour conseiller les parents sur le statut en fluor de leur enfant, car ils peuvent remplir fréquemment des ordonnances de fluor. Ils peuvent également recommander des dentifrices et des rince-bouche contenant du fluorure adaptés à l’âge de l’enfant parmi les produits en vente libre facilement disponibles.
Pharmacologie
On pense que le fluorure est efficace pour combattre la carie dentaire à la fois par voie systémique et topique. Lorsqu’il est ingéré, près de 100 % du fluorure est absorbé dans le tractus gastro-intestinal (GI), dont environ 90 % dans l’estomac.5 L’absorption du fluorure est inhibée par le calcium, le magnésium et le fer et est excrétée principalement par les reins et, dans une moindre mesure, par les glandes sudoripares, le tractus GI et le lait maternel. Une fois ingéré, le fluorure a un effet systémique sur les dents avant leur éruption, en s’incorporant à la matrice des dents en développement pour augmenter le contenu de minéralisation et diminuer la solubilité de l’émail.6 Les effets topiques du fluorure proviennent de son application directe sur les dents déjà érigées, favorisant ainsi la reminéralisation, augmentant la résistance des dents à la dissolution acide et inhibant l’activité cariogène des bactéries dans la bouche. Boire de l’eau fluorée et ingérer du fluor sous forme de gouttes, de pastilles ou de comprimés sont autant de moyens de recevoir une quantité adéquate de fluor systémique avec certains effets topiques simultanés, tandis que l’utilisation de dentifrices, de gels et de bains de bouche contenant du fluor exerce des effets topiques. On suppose que les suppléments de fluorure systémiques peuvent réduire les taux de caries de 60 % et que l’application topique peut réduire l’activité carieuse jusqu’à 40 %.5
Surdosage de fluorure
Les symptômes d’un surdosage aigu de fluorure vont d’une salivation excessive, de nausées, de vomissements, de douleurs abdominales et de diarrhées à une irritabilité du système nerveux central, des paresthésies, une tétanie, des convulsions et une insuffisance respiratoire et cardiaque. Les résultats de laboratoire comprennent l’hypocalcémie, l’hypoglycémie et l’hyperkaliémie retardée. Une dose de 70 à 140 mg/kg est considérée comme mortelle.5 En cas de surdosage aigu de fluorure, les patients doivent appeler leur médecin ou le centre antipoison local ou se rendre aux urgences. La prise en charge vise d’abord à prévenir l’absorption du fluorure en administrant du calcium, qui agit comme un agent liant, sous forme de lait, de lait de magnésie ou de carbonate de calcium.7 Le traitement d’appoint comprend la normalisation du pH et des électrocytes et le soutien de la toxicité générale. Les cas extrêmes de toxicité au fluorure peuvent nécessiter une dialyse ou une hémoperfusion pour éliminer l’excès de fluorure de l’organisme.7
Les enfants souffrant d’un surdosage chronique en fluorure présentent une fluorose dentaire, qui se manifeste par des piqûres ou une décoloration de l’émail, et des changements osseux tels qu’une densité osseuse élevée.8-10 Pour évaluer le surdosage chronique en fluorure et la fluorose dentaire, le prestataire de soins bucco-dentaires doit prendre un historique détaillé de l’apport en fluorure passé et présent – en tenant compte de toutes les sources de fluorure auxquelles l’enfant a été exposé, y compris le fluorure environnemental, les produits en vente libre et les suppléments sur ordonnance – et ajuster l’exposition au fluorure aux niveaux recommandés.
Exposition au fluorure par l’eau potable
La façon la plus courante et la plus facile pour un enfant de recevoir du fluorure systémique est l’eau potable. Dans tout le pays, la plupart des centres municipaux de traitement de l’eau ajoutent du fluor à l’eau de la communauté pendant le processus de traitement de l’eau. On estime que le niveau de fluorure doit être d’au moins 1 partie par million (ppm) pour être efficace dans la prévention des caries dentaires.11 Les enfants qui vivent dans des communautés fluorées et boivent quotidiennement l’eau du robinet de leur maison bénéficient d’une protection supplémentaire contre les caries dentaires. On peut également conseiller aux parents de l’utiliser lorsqu’ils font la cuisine à la maison ou lorsqu’ils mélangent le lait maternisé pour les nourrissons.
Les enfants vivant dans des zones rurales dans des maisons dont l’eau est fournie par un puits d’eau souterraine privé ou public, cependant, peuvent avoir besoin que leur eau soit testée pour évaluer la concentration de fluorure présente.12 Des kits d’analyse de l’eau à domicile sont facilement disponibles auprès des installations d’eau municipales ou des agences de protection de l’environnement de l’État et peuvent être effectués à la demande du dentiste ou du pédiatre de l’enfant. S’il s’avère que la teneur en fluor est inférieure à 1 ppm, une prescription de fluor systémique est alors recommandée et peut être prescrite par le prestataire. Si ces enfants vont à l’école ou à la garderie dans une communauté fluorée, ils sont considérés comme protégés s’ils boivent l’eau lorsqu’ils sont à l’école les jours de semaine. On peut leur conseiller de boire de l’eau fluorée en bouteille le week-end et ils n’ont peut-être pas besoin d’une supplémentation systémique en fluorure. Alternativement, ces enfants peuvent également se voir prescrire des suppléments de fluorure systémiques à prendre uniquement le week-end.
Pour les enfants vivant dans des communautés où l’eau est fluorée, il est recommandé de boire de l’eau du robinet filtrée par le réfrigérateur ou d’autres produits de filtrage commerciaux ; le fluorure n’est pas éliminé par la plupart des processus de filtrage.
L’eau embouteillée contenant du fluorure
Un produit relativement nouveau que l’on trouve aujourd’hui sur les étagères de la plupart des épiceries et des pharmacies est l’eau embouteillée contenant du fluorure. Il convient de noter que toutes les eaux embouteillées ne contiennent pas de fluorure ; l’étiquetage doit indiquer que du fluorure a été ajouté. Cela se fait généralement sur des étiquettes colorées destinées aux enfants et aux nourrissons. Le fluorure est ajouté dans le but exprès de prévenir la carie dentaire et est maintenant fabriqué par la plupart des grandes marques d’eau en bouteille. Les professionnels dentaires recommandent maintenant aux parents d’enfants vivant dans des communautés sans eau fluorée d’acheter cette eau en bouteille et de la faire boire quotidiennement à leur enfant. Théoriquement, la consommation quotidienne de cette eau en bouteille aura le même effet protecteur que la consommation de l’eau de la maison dans une communauté fluorée, évitant ainsi la nécessité de recourir à des compléments sur ordonnance.
Fluorure systémique sur ordonnance
Le fluorure complémentaire peut être prescrit sous forme de gouttes, de pastilles ou de comprimés à mâcher. La posologie du fluor dépend de l’âge de l’enfant et de la teneur en fluor de l’eau de la maison (tableau 1).13 Les produits fluorés sur ordonnance sont dosés en » mg d’ion fluorure « . Cependant, les pharmaciens peuvent voir le fournisseur de soins de santé rédiger l’ordonnance en indiquant le dosage du fluorure en « mg de fluorure de sodium ». La délivrance du dosage correct peut être réalisée en utilisant le facteur de conversion simple de 2,2 mg de fluorure de sodium égalant 1,0 mg d’ion fluorure.
La myriade de suppléments de fluorure systémiques oraux disponibles est répertoriée dans le tableau 2. Les suppléments de fluorure sont disponibles dans des pastilles sous forme de 1 mg d’ion fluorure (égal à 2,2 mg de fluorure de sodium). Les comprimés sont généralement fabriqués avec 0,25, 0,5 et 1,0 mg d’ions fluorure (équivalant à 0,55, 1,1 et 2,2 mg de fluorure de sodium, respectivement). Il faut demander aux enfants de plus de 4 ans de sucer une pastille ou de mâcher un comprimé pendant une à deux minutes avant de l’avaler, chaque soir au coucher. Les enfants âgés de 4 ans ou moins doivent se voir prescrire des gouttes de fluorure liquide. Dosées à 0,125, 0,25 et 0,5 mg d’ion fluorure (ce qui équivaut à 0,275, 0,55 et 1,1 mg de fluorure de sodium, respectivement), les gouttes doivent être administrées une fois par jour, un peu comme une multivitamine.
En plus des produits qui contiennent uniquement du fluorure, il existe également de nombreuses préparations multivitaminées sous ordonnance, en gouttes et en comprimés, qui se composent de diverses vitamines dans différentes combinaisons, notamment les vitamines A, D, E, C, et B ; l’acide folique, le fer et le fluor (tableau 3). Le fournisseur de soins de santé peut prescrire ces produits si l’enfant a besoin d’une supplémentation en multivitamines et en fluorure de façon concomitante.
Fluorure topique
Le dentifrice fluoré est la source la plus courante de fluorure topique et doit être utilisé deux fois par jour lors du brossage. Les enfants de moins de 2 ans ne doivent pas utiliser de dentifrice fluoré pour éviter une éventuelle toxicité.14 Les parents peuvent se brosser les dents avec une brosse à dents mouillée à l’eau ou choisir d’utiliser un dentifrice sans fluor. Les enfants de plus de 2 ans doivent utiliser une petite tache de dentifrice fluoré ne dépassant pas la taille d’un pois vert sur leur brosse ; les dentifrices commercialisés pour les adultes ou les enfants peuvent être utilisés, tant qu’ils portent le sceau d’acceptation de l’ADA (figure 1).
Des rinçages buccaux contenant du fluorure à forte concentration peuvent également être mis en place, notamment chez les enfants à haut risque ; Les produits couramment utilisés figurent dans le tableau 4. Les bains de bouche en vente libre qui contiennent du fluorure doivent porter le sceau d’acceptation de l’ADA et peuvent être utilisés une fois par jour au coucher après le brossage et l’utilisation du fil dentaire chez les enfants de plus de 4 ans qui peuvent expectorer de manière fiable. De même, il existe quelques bains de bouche fluorés disponibles uniquement sur ordonnance. Les rince-bouche fluorés, qu’ils soient en vente libre ou sur ordonnance, ne sont pas sûrs chez les enfants qui ne peuvent pas expectorer de manière fiable en raison de problèmes de toxicité.15 Les rince-bouche ont un effet optimal si les patients se rincent pendant une minute, puis expectorent ; rien d’autre ne doit être pris par la bouche pendant au moins 30 minutes après.
Des gels et crèmes contenant du fluorure-sont disponibles en vente libre ou sur ordonnance et sont réservés aux enfants présentant un taux élevé de caries et aux enfants soumis à un traitement orthodontique actif qui peuvent avoir des appareils dans la bouche tels que des appareils de rétention ou des bagues (tableau 4). Utilisés de préférence au coucher, immédiatement après le brossage et l’utilisation du fil dentaire, les gels et crèmes fluorés doivent être appliqués pendant environ une minute avant d’être complètement expectorés. De plus, rien ne doit être pris par la bouche pendant au moins 30 minutes après l’exposition au fluorure pour assurer une efficacité optimale.
Le rôle du pharmacien
Bien que le fluorure soit un médicament très sûr et efficace pour prévenir les caries, il est crucial de comprendre ses limites de toxicité pour éviter de nuire aux enfants qui ont accès au fluorure à la maison sous forme de dentifrices, de bains de bouche, de gels, de crèmes ou de prescriptions. Avec une telle variété de moyens d’apporter du fluor et d’aider à prévenir la carie dentaire, le pharmacien peut jouer un rôle essentiel en conseillant les parents pour s’assurer que leurs enfants reçoivent une quantité adéquate de fluor. Il est important que le pharmacien conseille les parents sur l’utilisation correcte de l’eau fluorée et des produits en vente libre et sur ordonnance afin de garantir les plus grands avantages du fluorure tout en évitant un surdosage. L’objectif ultime est d’avoir une génération d’enfants avec la bonne quantité d’exposition au fluorure afin qu’ils puissent avoir peu ou pas d’activité carieuse, ce qui conduit à des visites dentaires plus heureuses pour tout le monde.
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