Introduction
Le pneumothorax, la collection de gaz à l’intérieur de la cavité pleurale, est causé soit par un traumatisme, soit par des processus infectieux tels que la tuberculose, ou se produit spontanément. Le pneumothorax spontané survient soit sur la base d’une autre pathologie sous-jacente, comme la mucoviscidose, l’emphysème et les maladies du tissu conjonctif, soit il est considéré comme primaire si aucune de ces prédispositions n’est présente. Dans le cas du pneumothorax spontané primaire (PSP), des zones de faiblesse macroscopiquement visibles sur la plèvre viscérale (appelées blebs ou bullae) sont présentes chez la plupart des patients, et sont souvent bilatérales .
Le PSP est jusqu’à 10 fois plus fréquent chez les hommes que chez les femmes, avec une incidence annuelle d’environ 20/100000 patients par an . Les facteurs de risque sont une grande taille et un faible indice de masse corporelle. Le tabagisme est également un facteur de risque extrinsèque.
Pathophysiologie
Bien que la PSP soit définie comme se produisant sans étiologie identifiable, elle est néanmoins associée à certains changements structurels du poumon et de la plèvre. Typiquement, des hématomes et des bulles sont présents, principalement dans les zones apicales des poumons. Dans certains cas, un processus inflammatoire chronique non spécifique des voies aériennes distales peut être identifié par histologie.
Présentation et évaluation cliniques
Le patient typique est un adolescent de sexe masculin, grand et mince, qui se plaint de l’apparition soudaine d’une douleur thoracique aiguë, parfois associée à une activité intense. Le patient peut présenter une tachypnée, mais il n’y a généralement pas de cyanose cliniquement détectable. Il convient de recueillir les antécédents de pneumothorax manifestes ou éventuellement occultes, ainsi que les antécédents familiaux de troubles du tissu conjonctif. Si le patient présente les critères cliniques du syndrome de Marfan, une consultation en cardiologie et une échocardiographie peuvent être indiquées. Dans certains cas, des maladies infectieuses et chroniques telles que la tuberculose et la mucoviscidose doivent être envisagées et écartées. Les signes vitaux sont évalués et un supplément d’oxygène doit être rapidement administré pour tout signe de dyspnée, de tachypnée ou de faible saturation en oxygène.
Des radiographies pulmonaires et latérales sont obtenues pour évaluer un pneumothorax. La gravité du pneumothorax, ainsi que les symptômes du patient, détermineront le traitement le plus approprié.
Le nombre d’anomalies détectées sur les radiographies sur film ordinaire (épaississement pleural : boursouflures/bulles ; irrégularités pleurales et adhérences pleurales) est en corrélation avec le risque global de récidive .
La plupart des praticiens réservent une tomodensitométrie (CT) du thorax aux patients présentant un pneumothorax récurrent.
Traitement
Il n’existe pas de consensus universel concernant le traitement de la PSP. Le risque global de récidive du PSP est de 30, 62 et 82 % après le premier, le deuxième et le troisième épisode, respectivement . Par conséquent, la prise en charge non opératoire avec soit une observation des petits pneumothorax, soit un drainage par cathéter ou sonde thoracique chez les patients symptomatiques semble rationnelle pour la présentation initiale. Une intervention chirurgicale est justifiée pour les patients qui reviennent avec plus d’un épisode de pneumothorax, ou les personnes qui prévoient de s’engager dans des activités à haut risque (comme par exemple l’aviation ou la plongée). De plus, la présence de bulles ou de boursouflures sur l’imagerie diagnostique est une raison impérieuse de procéder à une résection et à une pleurodèse, car le taux de récidive est plus élevé chez ces patients. Une déclaration de consensus sur le traitement de scénarios cliniques spécifiques de pneumothorax spontané primaire a été publiée et peut servir de guide .
La prise en charge opératoire consiste en la résection de toute hémorragie ou bulle idéalisée, accompagnée d’une pleurodèse ou d’une pleurectomie de la cavité pleurale apicale.
La résection des bubons et la pleurodèse par thoracoscopie ou mini-thoracotomie se sont avérées tout aussi efficaces en termes de taux de récidive, de taux de complications et de durée de séjour postopératoire, bien que la satisfaction des patients après thoracoscopie se soit avérée plus élevée .
Il est intéressant de noter que les bubons ou les bulles ne sont découverts que dans 71 % des cas au moment de la chirurgie, et qu’un site réel de fuite d’air n’est identifié que dans 26 % des cas . La question de savoir si la résection pulmonaire apicale doit être effectuée » à l’aveugle » si aucune anomalie pleurale viscérale n’est identifiée fait l’objet d’une controverse.
Il y a également eu une controverse sur la question de savoir si les saignements controlatéraux asymptomatiques trouvés sur le scanner doivent inciter le chirurgien à effectuer une résection bilatérale et une pleurodèse. Cependant, dans une étude, le risque de pneumothorax récurrent a diminué de 17 % à 0 % lorsque l’intervention a été effectuée des deux côtés simultanément pendant une période de suivi de 18 mois . En outre, dans une étude pédiatrique, tous les enfants présentant des saignements prouvés par tomographie qui n’ont pas été opérés de ce côté ont finalement présenté une récidive .
Bien que le tissu réséqué puisse présenter une variété de changements macroscopiques et microscopiques, les résultats histolopathologiques n’ont pas modifié le traitement clinique ultérieur dans une étude portant sur 64 cas . Par conséquent, l’utilité d’envoyer les spécimens pulmonaires réséqués pour une analyse histologique dans les cas de PSP typique est au moins discutable.
Théoracoscopie
Le patient est placé en position de décubitus controlatéral au côté symptomatique. Habituellement, une technique à 3 trocarts est réalisée. Dans la plupart des cas, des instruments et optiques de 5 mm sont utilisés, notamment parce qu’ils permettent une meilleure prise sur les tissus que les instruments de 3 mm. Le premier trocart est placé dans le 5e ou 6e espace intercostal, au niveau de la ligne médio-axillaire. La surface du poumon est inspectée, et les autres trocarts sont placés en fonction de la localisation d’éventuelles hémorragies évidentes. Comme ces dernières se trouvent le plus souvent apicalement, le fait de les placer bas dans la poitrine permet généralement d’obtenir un espace de travail adéquat et facilite également la pleurodèse de la partie supérieure de l’hémithorax. Si le chirurgien prévoit de réaliser la blébectomie/résection pulmonaire à l’aide d’une agrafeuse endoscopique, un trocart de diamètre adéquat doit être placé stratégiquement, en tenant compte notamment de la distance de l’angulation partant des mâchoires de l’agrafeuse si une angulation est souhaitée ou nécessaire pour atteindre le tissu. Le thoracoscope doit avoir un angle optique de 30° ou 45° pour permettre une inspection adéquate de toutes les structures.
L’intubation pulmonaire sélective n’est pas une obligation, mais il a été constaté qu’elle pouvait éventuellement diminuer la durée de l’opération et les taux de complications peropératoires dans une étude . Dans la plupart des cas, l’insufflation de l’espace pleural avec du dioxyde de carbone à une pression autour ou légèrement supérieure à la PEP peut optimiser l’espace de travail.
D’abord, tous les lobes du poumon et ses surfaces pleurales sont évalués pour les saignements et les bulles, ainsi que pour toute autre anomalie (figure 1). La plupart des chirurgiens préfèrent utiliser l’agrafeuse endoscopique pour la résection des lésions (figure 2), bien que les attaches à boucle endoscopique , et la suture endoscopique aient également été proposées. Une fois que les bulles et les hématomes identifiables ont été réséqués, une pleurodèse ou une pleurectomie est effectuée. Pour la pleurodèse, on peut utiliser une éponge de gaze ou un tampon à gratter stérile pour électrocautère, en abrasant particulièrement la partie supérieure de la cavité pleurale. Certains chirurgiens complètent la pleurodèse mécanique par un agent sclérosant tel que la minocycline, la tétracycline ou le talc. Il est également possible de dénuder la plèvre pariétale en l’incisant longitudinalement à l’aide d’un cautère à crochet, puis en saisissant l’extrémité libre avec une pince et en « enroulant » la plèvre autour de l’instrument (figure 3). La pleurectomie et la pleurodèse se sont révélées aussi efficaces l’une que l’autre. Un tube thoracique est placé à travers l’un des sites d’orifices et maintenu en aspiration pendant 24-48 heures pour s’assurer que le poumon est complètement expansé et que la surface viscérale adhère à la paroi thoracique.
Figure 1 : Une hémorragie (longue flèche) est visible sur le lobe inférieur gauche chez un adolescent présentant un pneumothorax récurrent. Un brin fibrineux (flèche courte) est également noté menant vers l’apex du lobe supérieur où une zone de plèvre cicatrisée a été trouvée comme séquelles d’une hémorragie précédemment rompue.
Figure 2 : L’hémorragie du lobe inférieur est réséquée à l’aide de l’agrafeuse endochirurgicale.
Figure 3 : Dans ce cas, la pleurectomie a été réalisée en incisant la plèvre longitudinalement avec l’électrocautère, en saisissant le bord libre et en le « roulant » vers le haut sur la pince.
Soins postopératoires et complications
Le taux de récidive est significativement plus élevé chez les patients qui subissent une blébectomie seule par rapport à ceux qui ont une blébectomie et une pleurodèse concomitantes . Globalement, le taux de récidive postopératoire est rapporté autour de 5% . Les autres complications à long terme sont rares. Bien qu’il y ait peu de données sur le moment où les voyages aériens commerciaux sont sûrs après le traitement chirurgical d’un pneumothorax spontané, la plupart des autorités suggèrent d’attendre au moins 2 semaines après la résolution radiographique .
Résumé
Le traitement du pneumothorax spontané récurrent consiste en une résection chirurgicale des blebs et des bulles avec pleurodèse ou pleurectomie concomitante. Si l’approche thoracoscopique est au moins aussi sûre et efficace que l’approche ouverte, elle est associée à une plus grande satisfaction globale postopératoire des patients.
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Auteur
Oliver J. Muensterer, MD, PHD
Division de chirurgie pédiatrique
New York Medical College,
Valhalla, NY 10595