Qu’est-ce qui cause le liquide péritonéal libre?

Présentation du patient
Un résident en pédiatrie racontait à d’autres résidents, pendant leur clinique de continuité, certains des cas radiologiques intéressants qu’il avait vus la semaine précédente.
« Il semble que j’ai eu beaucoup de cas abdominaux. Il y avait un cas de CT avec un traumatisme abdominal contondant où la rate était rompue et ils ont dû l’emmener au bloc opératoire.
Nous avons eu une adolescente avec des douleurs pelviennes qui avait un follicule ovarien rompu et du liquide libre. Et puis il y avait l’enfant de 4 ans avec un syndrome néphrotique qui avait une mauvaise ascite.
J’ai beaucoup de bonnes images à montrer dans notre conférence de cas pédiatrique pour que tout le monde puisse apprendre. »

Discussion
Le liquide péritonéal est normal. Il diminue la friction du péritoine qui recouvre les organes abdominaux et pelviens et contribue à les protéger et à permettre leur mouvement. Une quantité normale de liquide péritonéal est attendue lors de l’évaluation radiologique. L’augmentation du liquide péritonéal est un continuum et est préoccupante car une grande variété de causes pathologiques y sont associées, comme un traumatisme abdominal et une appendicite. À l’extrémité de l’échelle se trouve l’ascite, c’est-à-dire l’accumulation de liquide libre de plus de 25 ml. Elle est généralement associée à une distension abdominale mais le liquide doit s’accumuler avant que la distension ne puisse se produire et elle peut donc être diagnostiquée avant la distension.

Une étude prospective d’enfants prépubères en bonne santé a révélé que le volume normal de liquide péritonéal libre avait une moyenne et un écart-type de 4,7 +/- 5,65 ml pour les femmes et de 1,9 +/- 3,11 ml pour les hommes. Le volume maximal était de 25 ml pour les femmes et de 17 ml pour les hommes. Quinze pour cent des femmes et 3 % des hommes avaient plus de 10 ml de liquide. Il existe également des variations normales avec les cycles menstruels chez les femmes.

Un traumatisme abdominal est une cause évidente d’augmentation du liquide péritonéal libre et peut inclure du sang ou d’autres liquides d’organes abdominaux. Habituellement, il y a des antécédents de traumatisme, mais certaines blessures intra-abdominales peuvent être difficiles à diagnostiquer et peuvent survenir après la blessure aiguë et ne sont donc pas reconnues immédiatement. Le taux de mortalité peut atteindre 8,5 % en cas de traumatisme abdominal. Dans le cas d’un traumatisme contondant, la rate est l’organe le plus fréquemment touché, suivi du foie et du pancréas. La perforation de l’intestin peut survenir de façon aiguë ou quelques jours plus tard en raison de la compression de l’intestin et de la dévascularisation possible du mésentère. Les blessures par ceinture de sécurité sont des causes fréquentes de blessures de l’intestin grêle, en particulier du jéjunum. Le liquide libre et l’air libre sur les études radiologiques sont des signaux d’alarme pour un abdomen chirurgical.

Le liquide libre est très fréquent dans l’appendicite et se retrouve jusqu’à 90% dans certaines études.

L’ascite est généralement causée par des maladies chroniques surtout du système hépatique, mais aussi du système cardiaque et rénal ou de plusieurs systèmes d’organes. L’ascite est moins fréquente dans le groupe d’âge pédiatrique car les maladies cardiaques et hépatiques sont moins fréquentes. Cependant, le syndrome néphrotique est une cause fréquente d’ascite.

Les antécédents de traumatisme, les douleurs abdominales ou pelviennes et la distension abdominale sont des motifs courants d’évaluation radiographique. La tomodensitométrie et/ou l’échographie abdominale sont utilisées pour évaluer la pathologie intra-abdominale, le liquide péritonéal libre et l’air libre. La prise en charge dépend évidemment de l’histoire et de la cause. Les traumatismes abdominaux contondants sont souvent traités de manière conservatrice, mais les patients qui sont hémodynamiquement instables ou qui ont de l’air libre sont généralement explorés chirurgicalement, tout comme ceux qui ont subi un traumatisme pénétrant. Les patients souffrant d’appendicite ou d’abcès intra-abdominal peuvent être traités chirurgicalement. La gestion de la pathologie médicale dépend de la cause aiguë ou chronique et des problèmes secondaires.

Point d’apprentissage
Le diagnostic différentiel du liquide péritonéal libre comprend :

• Appendicite
• Traumatisme – Organe solide
  • Splèvre
  • Livre
  • Lésions pancréatiques
  • Rénale
• Traumatisme – creux. visqueux
  • Appendice
  • Avaire
  • Vessie biliaire
  • Diverticule de Meckel
• Génito-urinaire
  • Grossesse extra-utérine
  • Rupture d’abcès tubo-rupture d’abcès ovarien
  • Rupture d’un kyste folliculaire
  • Torsion ovarienne

Infectieux/inflammatoire

• Périhépatite
• Maladie inflammatoire pelvienne
• Torsion de l’intestintorsion intestinale

Le diagnostic différentiel de l’ascite comprend :

• Le foie
  • Présinusoïdal
    • Trombose de la veine portale
  • Sinusoïdal
    .
    • Cirrhose
    • Insuffisance hépatique
    • Toxicité de la vitamine A
  • Post sinusoïdale
  • Budd.Chiari
  • Cardiaque
• Cardiaque
  • Insuffisance cardiaque congestive
  • Péricardite
  • Maladie veinocclusive
• Rénal
  • Syndrome hépatorénal
  • Syndrome néphrotique

  .

  • Dialyse
• Néoplasmes
  • Cancer hépatocellulaire
  • Lymphome
  • Autres

  .

• Maladie infectieuse
  • Tuberculose
  • Hépatite virale
  • Septicémie
  • Maladie de Whipple

  .

Inflammatoire

• Allergique
  • Gastro-entérite à éosinophiles

Chimique

• Lupus érythémateux systémique
• Vasculite

Divers

• Dépendance protéique
• L’entéropathie à perte de protéines
• . entéropathie
• Obstruction du canal thoracique

Ascite fœtale

Hydrops fetalis

Désordres génétiques

Syndrome du ventre plat

Questions à approfondir
1. Quelles sont les causes des douleurs abdominales ? Une revue peut être trouvée ici
2. qu’est-ce que les critères de ROME ? Une revue peut être trouvée ici
3. Quelles sont les causes des douleurs pelviennes ? Une revue peut être trouvée ici
4. Quelles sont les causes de la distension abdominale ? Une revue peut être trouvée ici
5. Quelles sont les indications de la tomodensitométrie ou de l’échographie pour une pathologie abdominale potentielle ?

Cas apparentés

Maladie : Liquide libre abdominal | Troubles péritonéaux

Symptôme/présentation : Douleur abdominale

Spécialité : Radiologie / médecine nucléaire / radio-oncologie | chirurgie

Age : enfant d’âge préscolaire | adolescent

Pour en savoir plus
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Des informations de médecine factuelle sur ce sujet sont disponibles sur SearchingPediatrics.com et la base de données Cochrane des revues systématiques.

Des prescriptions d’informations pour les patients peuvent être trouvées sur MedlinePlus pour ce sujet : Troubles péritonéaux

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Stengel D, Leisterer J, Ferrada P, Ekkernkamp A, Mutze S, Hoenning A. Échographie au point de service pour le diagnostic des blessures thoracoabdominales chez les patients présentant un traumatisme contondant. Cochrane Database Syst Rev. 2018;12:CD012669. doi:10.1002/14651858.CD012669.pub2

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Auteur
Donna M. D’Alessandro, MD
Professeur de pédiatrie, Université de l’Iowa

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