Quand la chirurgie du dos est-elle le bon choix ?

De plus en plus d’hommes subissent une fusion vertébrale, mais assurez-vous que c’est la solution appropriée avant de l’envisager.

La décision d’envisager une chirurgie du dos devrait toujours venir après avoir essayé des options non chirurgicales ou « conservatrices ». Cependant, lorsque la douleur est persistante et clairement liée à un problème mécanique dans la colonne vertébrale, vous pourriez parler à votre médecin de la chirurgie.

Il existe une variété de procédures pour les problèmes de dos liés à la colonne vertébrale, mais le gorille de 800 livres dans la pièce lors de toute discussion sur la chirurgie du dos est la fusion vertébrale. Dans cette procédure, le chirurgien joint deux vertèbres adjacentes (les grands os de la colonne vertébrale) pour former une seule unité.

La fusion d’une articulation instable est censée empêcher le mouvement qui peut causer la douleur, mais c’est une opération majeure qui n’offre souvent pas de solution durable. En conséquence, la fusion est devenue l’enfant-vedette de la chirurgie du dos coûteuse, risquée et inutile. Malgré cela, le nombre de fusions a fortement augmenté au fil des ans.

Mais les hommes dont la colonne vertébrale vieillit doivent se méfier de la fusion et de ses fausses promesses, explique le Dr Steven Atlas, professeur associé de médecine à la Harvard Medical School. « Sur la base des preuves, les indications de fusion sont rares, mais cela n’empêche pas les chirurgiens de les faire ou les patients de les obtenir. »

Procédure de fusion vertébrale

Dans la fusion vertébrale, le chirurgien joint deux vertèbres adjacentes (les grands os de la colonne vertébrale) pour former une seule unité. Une indication courante de la fusion est le spondylolisthésis, un désalignement des vertèbres. La fusion peut impliquer des vis et des tiges métalliques pour stabiliser la colonne vertébrale.

Fusion : les zones grises

Les hommes finissent par subir des fusions pour diverses raisons. Dans certains cas, la colonne vertébrale peut montrer des signes de changements qui pourraient expliquer la douleur – comme la rupture des disques vertébraux amortisseurs entre les vertèbres. Mais il est parfois difficile d’attribuer clairement la douleur à une cause spécifique. Dans ces cas de lombalgie « non spécifique », la recherche suggère que les avantages de la fusion sont aléatoires. « Vous pouvez dire que la moitié des personnes qui ont une fusion auront un soulagement significatif de la douleur, mais tirer à pile ou face n’est pas une si bonne chose », dit le Dr Atlas.

Lorsqu’il y a un soulagement de la douleur, il est souvent limité. La douleur, mesurée sur une échelle de 1 à 10, peut passer de 8 à 4. « Votre douleur est généralement réduite de 50 % », précise le Dr Atlas, « mais il y a très peu de personnes qui n’ont vraiment aucune douleur après une fusion vertébrale. » Le soulagement peut ne durer que quelques années avant que l’état ne s’aggrave à nouveau.

Une autre préoccupation concernant la fusion est que la jonction des vertèbres transfère le mouvement de la colonne vertébrale aux articulations adjacentes. Cela peut accélérer l’usure de ces autres endroits.

Malgré ces mises en garde, de nombreux hommes souffrant de lombalgies non spécifiques finissent quand même par choisir la fusion. Souvent, ils ont déjà essayé la thérapie physique et d’autres mesures non chirurgicales, mais se retrouvent quand même avec des douleurs invalidantes.

L’alternative à la fusion est un programme de rééducation du dos intense et à long terme pour contrôler la douleur et maintenir la fonction. Il fonctionne aussi bien que la fusion, mais n’implique pas la chirurgie et le risque de complications.

« Pour les personnes souffrant de douleurs lombaires non spécifiques dans la quarantaine, la cinquantaine ou la soixantaine, les mesures conservatrices sont difficiles à battre », déclare le Dr Atlas. « Il n’y a pas vraiment de perte de guérison, et si de nouvelles procédures deviennent disponibles, vous êtes toujours en mesure de les avoir. »

Malheureusement, les programmes de rééducation du dos de haute qualité impliquant une équipe de spécialistes peuvent être coûteux – et l’assurance maladie peut ne pas les couvrir entièrement. En revanche, la chirurgie est généralement prise en charge si un médecin la signe.

Disques endommagés

Les perspectives de chirurgie s’améliorent si la douleur peut être attribuée à un disque vertébral spécifique. Cependant, dans ce cas, la bonne réparation n’est pas la fusion ; il s’agit généralement d’une procédure appelée discectomie.

Lorsque les disques vertébraux se raidissent et commencent à se détériorer, les côtés peuvent faire saillie vers l’extérieur, appuyant sur les nerfs voisins. Les parois se fendent parfois (hernie), permettant à la matière plus molle et gélatineuse à l’intérieur de se presser vers l’extérieur.

Le signe révélateur d’un problème discal est la sciatique – une douleur qui irradie dans la fesse, la cuisse, l’arrière de la jambe ou le mollet. Pour une nouvelle douleur discale, les soins conservateurs sont la meilleure première étape. Si la sciatique persiste ou s’aggrave malgré les soins conservateurs, vous pouvez envisager une discectomie pour soulager la douleur en retirant la partie du disque qui appuie sur les nerfs voisins.

Cependant, les études suggèrent qu’une année de traitement conservateur est à peu près aussi efficace que la discectomie. Par conséquent, la décision de subir une discectomie dépend de votre préférence pour un soulagement plus immédiat de la douleur.

Chirurgie pour la sténose spinale

La sténose spinale est un problème courant dans la colonne vertébrale vieillissante. La sténose signifie que l’espace autour de la moelle épinière s’est rétréci. Les disques bombés et la croissance excessive des os et des ligaments peuvent tous contribuer à ce rétrécissement, qui exerce une pression sur les nerfs et provoque des douleurs. Dans certains cas, la fusion peut faire partie de la solution.

Voici les signes d’une sténose :

• Douleur en position debout qui s’améliore lorsque vous vous asseyez

• Douleur qui s’aggrave lorsque vous vous penchez en arrière mais diminue lorsque vous vous penchez en avant

• Douleur dans l’aine, les fesses et le haut de la cuisse, mais pas de douleur rayonnante à l’arrière des jambes.

Si les mesures conservatrices telles que les analgésiques et la thérapie physique ne permettent pas de contrôler la douleur et qu’elle affecte votre capacité à vous déplacer, la chirurgie peut être envisagée.

L’intervention la plus courante pour une sténose est appelée laminectomie, qui consiste à retirer la plaque osseuse (lamina) à l’arrière d’une vertèbre. Cela permet d’ouvrir plus d’espace pour les nerfs rachidiens. « C’est une procédure plus simple qui est tout aussi efficace mais plus sûre que la fusion, avec un soulagement de la douleur de 80 à 90 % », précise le Dr Atlas.

Pas de glissement ? Pas de fusion

La fusion ne doit être envisagée pour une sténose vertébrale que si une vertèbre a glissé vers l’avant par rapport à sa voisine, une condition appelée spondylolisthésis. « Si vous ne pouvez pas voir cela sur une radiographie et que vous avez une sténose spinale, vous devriez subir une laminectomie », dit le Dr Atlas. « Si votre médecin vous recommande une fusion alors que vous n’avez pas de spondylolisthésis, demandez un deuxième avis. »

Soyez particulièrement méfiant vis-à-vis des fusions « complexes » qui impliquent que plus de deux vertèbres soient reliées par du matériel. Elles augmentent les risques de l’intervention. Le Dr Atlas indique que chez les personnes âgées qui subissent une fusion complexe au lieu d’une simple laminectomie, le risque de décès passe d’environ deux ou trois décès pour 1 000 procédures à 10 à 20 décès pour 1 000. C’est un saut significatif.

Comme toute intervention chirurgicale, la fusion vertébrale comporte des risques ainsi que des avantages potentiels. Au lieu de jeter les dés avec une chirurgie de « dernier recours », assurez-vous de savoir ce qui cause la douleur et si la fusion est une option raisonnable.

Qu’est-ce qu’un soin conservateur pour le mal de dos ?

Pour un nouveau mal de dos ou une récurrence d’un mal de dos existant, essayez ces mesures avant la chirurgie :

• Attendez. Le remède le plus éprouvé contre le mal de dos est le temps lui-même. Bien souvent, les douleurs dorsales s’améliorent d’elles-mêmes. Mais n’attendez pas pour consulter un médecin si vous présentez des symptômes  » drapeau rouge  » avec le mal de dos, comme de la fièvre ou une perte de contrôle des intestins ou de la vessie.

• Appliquer de la glace et de la chaleur. Au stade précoce ou  » aigu  » d’un accès de mal de dos, la glace peut engourdir la douleur et atténuer le gonflement (inflammation) des tissus lésés. Après quelques jours, la chaleur peut apporter plus de confort, faire circuler le sang dans la zone blessée et réduire la raideur.

• Prenez des analgésiques si nécessaire. Les analgésiques en vente libre soulagent l’inconfort et certains réduisent également l’inflammation. L’acétaminophène (Tylenol) est doux pour l’estomac mais ne réduit pas l’inflammation. L’autre option est un analgésique anti-inflammatoire comme l’ibuprofène (Advil, Motrin), le naproxène (Aleve) ou l’aspirine.

• Rester physiquement actif. De courtes périodes d’alitement ou d’assise peuvent être utiles pendant la phase aiguë, mais un alitement prolongé ne l’est pas. Continuez à bouger autant que vous le pouvez. Le mouvement vous aidera à rester fonctionnel.

• S’étirer et se renforcer doucement. Lorsque la douleur intense s’atténue, introduisez des exercices d’étirement et de renforcement en douceur. Demandez à votre médecin ou à un kinésithérapeute des conseils détaillés.

Images : Thinkstock

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