L’endroit où vous pouvez vous rendre pour des soins de santé, le montant que vous paierez et le processus de dépôt d’une demande de remboursement de Medicare varient selon la façon dont vous obtenez votre couverture Medicare. Medicare original, partie A et partie B, a des règles différentes de celles de Medicare partie C (Medicare Advantage) et de Medicare partie D (couverture des médicaments sur ordonnance), où la couverture est fournie par des compagnies d’assurance privées approuvées par Medicare. Voici quelques lignes directrices pour savoir quand vous devez déposer un formulaire de demande de remboursement de Medicare original et comment le faire.
Demandes de remboursement de Medicare pour Medicare original
Si vous avez Medicare original, le montant que vous payez au moment où vous recevez un service de santé dépendra du fait que votre médecin est un prestataire participant à Medicare et accepte la cession. Les prestataires participant à Medicare sont sous contrat avec Medicare pour accepter la cession de tous les services et fournitures couverts par Medicare. Un prestataire qui accepte la cession s’engage à accepter le montant approuvé par Medicare comme paiement intégral pour un service ou une fourniture couverts. Le « barème des tarifs » de Medicare est une liste des taux de remboursement des prestataires approuvés, fixés par le programme Medicare pour chaque service ; un médecin ou un hôpital qui accepte la cession ne vous facturera pas plus que le barème des tarifs de Medicare (bien que vous puissiez toujours être responsable de la participation aux coûts). Dans ce cas, le prestataire ou le fournisseur est tenu de présenter des demandes de remboursement à Medicare pour tous les services que vous avez reçus, et Medicare paiera directement le prestataire pour ces services. Le prestataire n’est pas autorisé à vous facturer pour soumettre la réclamation.
Comme mentionné, vous êtes toujours responsable du paiement des exigences de partage des coûts, qui peuvent inclure un copaiement (un montant fixe en dollars), une coassurance (un pourcentage du coût total), et/ou une franchise (le montant que vous payez en premier avant que Medicare ou votre plan Medicare ne commence à payer). Il se peut que vous deviez payer tous les frais de participation aux coûts lorsque les services sont reçus, ou que votre prestataire de soins de santé vous facture plus tard le montant dû.
Quand déposer une demande de remboursement de Medicare d’origine
Si vous avez Medicare d’origine et que vous avez reçu des services d’un prestataire participant à Medicare, le prestataire doit déposer la demande de remboursement. La soumission d’une demande de remboursement de Medicare par vous-même ne doit se faire que rarement et seulement après avoir épuisé toutes les tentatives pour que le médecin soumette la demande de remboursement de Medicare. N’oubliez pas que si vous avez payé la totalité de la facture à l’avance, vous ne pouvez pas recevoir de remboursement de Medicare tant que la demande de remboursement n’est pas déposée.
Si vous avez consulté un médecin non participant, il se peut que vous deviez payer le coût total des services au moment de votre visite, et que l’on vous facture plus que le montant approuvé par Medicare. Les prestataires non participants ne sont pas obligés d’accepter la cession de tous les services, mais peuvent le faire sur une base individuelle. Les prestataires qui ne sont pas inscrits au programme Medicare peuvent ne pas être en mesure de soumettre la demande Medicare, et dans ce cas, vous devrez peut-être la soumettre vous-même. Si vous recevez des services d’un prestataire non participant, demandez au bureau qui est responsable du dépôt de la demande de Medicare.
Une demande de Medicare originale doit être déposée au plus tard une année civile (12 mois) après que vous ayez reçu le service de santé. Par exemple, si vous êtes allé chez le médecin le 1er décembre 2015, la date limite de dépôt d’une demande de remboursement Medicare est le 1er décembre 2016. Si la demande n’est pas reçue à temps, Medicare ne paiera pas sa part. Veuillez noter que si le service a été fourni par un prestataire participant à Medicare, vous ne pouvez pas être facturé pour le service ou tenu responsable si votre prestataire ne remplit pas correctement la demande de remboursement.
Vérifier le statut d’une demande de remboursement de Medicare original
Si votre médecin est responsable du dépôt de la demande de remboursement, vous devrez peut-être encore faire un suivi pour vous assurer que la demande est déposée à temps. N’oubliez pas que, même si vous avez consulté un prestataire participant, Medicare ne peut pas s’assurer que tout montant de franchise vous a été appliqué correctement tant que la demande de remboursement n’a pas été déposée.
Vous pouvez vérifier le statut des demandes de remboursement déposées ou en attente par :
- Le Medicare Summary Notice (MSN) – Medicare vous envoie ce document par courrier tous les trois mois avec des informations sur tous les services couverts par Medicare que vous avez reçus au cours de cette période et ce que Medicare a couvert.
- MyMedicare.gov – Les informations relatives aux demandes de remboursement sont généralement mises à jour sur votre portail en ligne personnel environ 24 heures après que Medicare a traité la demande de remboursement.
Comment remplir vous-même une demande de remboursement de Medicare
Lorsque vous consultez un médecin, vous devez confirmer que ce prestataire accepte Medicare. Si le médecin est un prestataire participant à Medicare, vous ne serez pas tenu responsable si la demande de remboursement n’est pas déposée à temps. Toutefois, si votre prestataire n’accepte pas Medicare et vous dit qu’il ne facturera pas Medicare, vous devrez déposer la demande de remboursement.
Pour déposer vous-même une demande de remboursement :
- Venez sur Medicare.gov pour télécharger et imprimer le formulaire Patient Request for Medical Payment (formulaire #CMS 1490S). Vous pouvez également obtenir ce formulaire directement sur le site CMS.gov.
- Remplir tout le formulaire, y compris votre numéro d’identification Medicare et une explication du traitement que vous avez reçu, et inclure tous les reçus détaillés de votre prestataire pour chaque service reçu. Vous devrez également inclure le nom et l’adresse de votre prestataire de santé à des fins de facturation. Faites une copie de votre formulaire de demande de remboursement et de toutes les pièces justificatives pour vos dossiers.
- Envoyez le formulaire au contractant Medicare de votre État pour qu’il traite la demande. Consultez CMS.gov pour obtenir une liste des contractants par État. Si vous déposez une demande pour un équipement médical durable (DME), vous pouvez trouver les informations sur le contractant Medicare ici. Si vous ne savez pas où envoyer le formulaire, contactez Medicare au 1-800-633-4227 (pour les services TTY, appelez le 1-877-486-2048), 24 heures sur 24, sept jours sur sept.
Medicare traite généralement les demandes dans les 60 jours. Comme mentionné, pour vérifier le statut d’une demande déposée, allez sur MyMedicare.gov.
Les demandes de remboursement de Medicare pour les plans Medicare Advantage et Medicare Prescription Drug
Si vous obtenez votre couverture Medicare par le biais d’un plan Medicare, tel qu’un plan Medicare Advantage ou un plan Medicare Prescription Drug, vous ne devriez pas avoir besoin de soumettre des demandes de remboursement à Medicare. Cela est dû au fait que le programme Medicare rembourse directement ces plans avec un montant mensuel fixe. Cependant, il se peut que vous deviez soumettre des demandes de remboursement à votre plan Medicare Advantage ou à votre plan de médicaments sur ordonnance de la partie D dans certains cas ; par exemple, si votre plan Medicare a un réseau de prestataires et que vous consultez un médecin hors réseau. Dans ce cas, vous devrez peut-être soumettre une demande de remboursement à votre régime Medicare (et non au programme Medicare). Parlez à votre plan Medicare pour savoir comment soumettre des réclamations pour les services couverts et quand vous pouvez avoir besoin de le faire.
Espérons que vous avez maintenant une meilleure compréhension des réclamations Medicare et de leur fonctionnement. Si vous êtes intéressé à trouver des plans Medicare qui peuvent offrir des économies, vous pouvez utiliser l’outil de recherche de plan sur cette page pour commencer à comparer les options de plan dans vos emplacements. Ou, pour parler avec un agent d’assurance agréé, appelez le numéro de téléphone sur cette page pour obtenir une assistance personnalisée pour vos questions sur Medicare.