Lorsque l’on traite une anaphylaxie, l’épinéphrine est généralement administrée par voie intramusculaire (IM). Il est bien établi que cette méthode est efficace et permet de sauver des vies. Un avantage de l’administration IM est l’utilisation immédiate (sans nécessiter d’accès intraveineux), y compris par auto-injection par le patient.
L’adrénaline IM est sans doute la meilleure approche pour l’auto-traitement des patients, pour les premiers répondants et pour le traitement immédiat dans le service des urgences. Cependant, l’adrénaline intraveineuse présente certains avantages pour les patients au sein d’un hôpital qui ont déjà un accès IV (par exemple, l’anaphylaxie péri-opératoire ou l’anaphylaxie induite par les médicaments au sein d’une unité de soins intensifs).
Ce post est destiné à s’appliquer aux patients qui ont un accès IV préexistant et qui sont pris en charge par un réanimateur qui est à l’aise avec l’utilisation de l’adrénaline IV (par exemple, dans une USI, les praticiens peuvent être plus faciles à utiliser l’adrénaline IV que l’adrénaline IM). En réalité, ce scénario ne s’applique qu’à une petite minorité de cas d’anaphylaxie. Pour la grande majorité, l’adrénaline IM est probablement la meilleure solution – ce post ne doit donc pas être interprété comme décourageant l’adrénaline IM le moins du monde.
Avantages potentiels de l’adrénaline IV dans l’anaphylaxie
Pour un patient hospitalisé avec un accès vasculaire préexistant, l’adrénaline IV présente plusieurs avantages potentiels.
(1) Début d’action plus rapide
Un inconvénient de l’administration IM est que cette voie a un début d’action retardé. Ceci est vrai pour tout médicament – y compris l’épinéphrine.
L’épinéphrine administrée par voie IM met plusieurs minutes à atteindre le pic sanguin. Par exemple, la figure de Simons 2001 suggère que le pic sanguin peut ne pas être atteint avant environ 10 minutes :1
Certains articlesrecommandent de répéter la dose d’adrénaline IM au bout de 5 à 15 minutes en cas d’absence de réponse. Cela n’a aucun sens sur le plan pharmacocinétique ; en fait, c’est potentiellement un peu dangereux. La première dose d’adrénaline IM peut ne pas faire effet avant ~5-10 minutes. Par conséquent, la répétition d’une dose après 5 minutes est susceptible de provoquer un empilement des doses – la deuxième dose est administrée avant que la première ne fasse effet, ce qui entraîne l’administration d’une dose totale inappropriée.
En comparaison,l’administration par voie IV augmentera immédiatement les niveaux d’épinéphrine dans le sang. Lorsqu’elle est fournie sous forme de poussée IV, les niveaux de médicament seront atteints en quelques secondes – et non en quelques minutes.
(2) Une diminution progressive plus douce
Lorsqu’elle est administrée par voie intramusculaire, l’épinéphrine peut avoir une pharmacocinétique erratique. Par exemple, dans la figure ci-dessus, les niveaux d’épinéphrine diminuent un peu mais augmentent ensuite jusqu’à un deuxième pic.
Un autre problème avec l’adrénaline IM est l’arrêt brutal de l’efficacité. Les patients peuvent bien répondre au début, mais après ~30-60 minutes, les niveaux de médicament peuvent chuter, entraînant une recrudescence de l’anaphylaxie. Le moment exact où les niveaux de médicament vont chuter n’est pas vraiment prévisible, ce qui rend difficile de savoir comment surveiller les patients et quand redoser l’adrénaline IM.
En comparaison, l’adrénaline IV peut être diminuée en douceur à un rythme déterminé par le praticien. La quantité d’épinéphrine que le patient reçoit est connue, ce qui peut aider à clarifier la façon dont le patient répond au médicament. Forexample:
- Si le patient reste stable après une dose unique d’adrénaline IM, il peut être difficile de savoir s’il y a de l’adrénaline persistante (ce qui pourrait entraîner une détérioration ultérieure du patient lorsque l’adrénaline s’estompe complètement).
- Si le patient est stable après avoir arrêté une perfusion d’adrénaline IV, il est alors clair que le patient est cliniquement stable sans adrénaline.
(3) Capacité à retirer le médicament
Pendant ma formation, j’ai rencontré un patient qui a été traité pour une anaphylaxie avec de l’épinéphrine IM. Il a ensuite développé une hypertension, des douleurs thoraciques angineuses et des dépressions ST. C’était franchement un désastre. Comment devez-vous traiter ce patient ? Si vous donnez un bêta-bloquant, cela pourrait exacerber l’anaphylaxie. Nous ne savions pas exactement combien de temps l’épinéphrine administrée par voie IM allait durer, ce qui rendait incertaine la durée de l’ischémie. Le problème sous-jacent ici était que nous avions donné au patient plus d’épinéphrine que l’idéal et nous ne pouvions pas reprendre l’épinéphrine.
Une perfusion d’épinéphrineIV permet un meilleur contrôle. Si le patient a un événement indésirable, alors l’épinéphrine peut être arrêtée ou réduite. Ainsi, l’utilisation d’une perfusion d’épinéphrine peut en fait encourager l’utilisation de l’épinéphrine en général – car vous n’avez pas à vous engager à donner le médicament pendant ~30 minutes.
Opinion controversée : un réanimateur expert ayant un accès IV devrait utiliser l’adrénaline IV
En fin de compte, il n’y a pas de justification scientifique pour un réanimateur d’utiliser l’adrénaline IM dans une situation avec un accès IV établi et de l’adrénaline IV disponible. Les principes de base de la pharmacologie indiquent que la voie IV permet un accès plus rapide et plus fiable à la circulation sanguine. Dans aucune autre situation, la voie IM ne serait préférentiellement utilisée pour administrer l’acatécholamine.
La seule justification de l’utilisation de l’adrénaline IM est que les praticiens ne sont pas à l’aise ou suffisamment formés pour utiliser l’adrénaline IV. Cette question devrait idéalement être abordée en améliorant notre compréhension de l’adrénaline IV, plutôt que de la fuir.
Ce débat concernant l’épinéphrine IV par rapport à l’épinéphrine IM dans l’anaphylaxie fait en fait rage depuis le début du siècle.2 En tant que tel, il est peu probable qu’il soit résolu de sitôt. Ce blog suscitera sans doute plusieurs commentaires discutant du fait que l’adrénaline IM est plus à l’abri des idiots, alors que l’adrénaline IV est potentiellement dangereuse.
Quel est le schéma posologique raisonnable de l’adrénaline IV dans l’anaphylaxie ?
Il n’y a pas de preuves solides à ce sujet. Par conséquent, il est peut-être préférable d’aborder ce problème sous plusieurs angles différents. Avec un peu de chance, ces différentes approches convergeront vers une solution.
(1) Calcul très approximatif à l’envers
Pour un patient adulte, nous donnerions typiquement ~0,4 mg d’adrénaline et nous attendrions à ce que cela fonctionne pendant peut-être ~20-40 minutes. Si nousapproximons cela très grossièrement comme une perfusion continue, cela donne :
400 mcg / 20 minutes = 20 mcg/min
400 mcg / 40 minutes = 10 mcg/min
On peut donc s’attendre à ce qu’une perfusion initiale d’adrénaline soit de l’ordre de 10-20 mcg/min. Certes, c’est très grossier, mais cela suggère une fourchette générale pour commencer la titration.
Par hasard, cela correspond exactement au taux de perfusion initiale d’adrénaline recommandé dans certaines publications (10-20 mcg/min).3
(2) Calculs pharmacocinétiques
Abboud et al. ont évalué la pharmacocinétique de l’adrénaline IV dans le contexte d’un choc septique4. Ils ont constaté que la pharmacocinétique de l’épinéphrine pouvait être bien expliquée à l’aide d’un modèle pharmacocinétique à compartiment unique. Le volume moyen de distribution était de 8 litres, avec une demi-vie de ~3,5 minutes. Sur la base de ces chiffres, la constante d’élimination de l’épinéphrine (Ke) est calculée à 0,2/minute.
Le niveau thérapeutique de l’épinéphrine dans l’anaphylaxie n’est pas bien défini. Cependant, sur la base de la mesure des niveaux sanguins obtenus avec des doses standard d’épinéphrine IM, la dose thérapeutique peut être estimée à environ ~5 000 pg/ml (ou ~0,005 mcg/ml)(voir graphique de concentration sérique d’épinéphrine ci-dessus).
En utilisant ces données, nous pouvons estimer une dose de charge et un débit de perfusion d’entretien appropriés pour l’épinéphrine dans l’anaphylaxie :
- Dose de charge = (Vd)(concentration thérapeutique) = (8000 ml)(0.005 mcg/ml) = 40 mcg
- Fusion d’entretien = (Vd)(concentration thérapeutique)(Ke) = (8000 ml)(0,005 mcg/ml)(0,2/min) = 8 mcg/min
Selon ces calculs, nous avons besoin d’une dose de charge initiale de ~40 mcg d’épinéphrine,suivie d’une perfusion d’environ ~10 mcg/min. Soit dit en passant, cela explique pourquoi les résultats cliniques de l’adrénaline IV sont parfois médiocres : les effets indésirables résultent souvent de l’administration de doses d’adrénaline incroyablement élevées (des centaines de microgrammes).
(3) Preuves cliniques
Dans une étude clinique, Brown et al 2014 ont rapporté une gestion réussie de l’anaphylaxie induite par piqûre d’abeille en utilisant une perfusion d’épinéphrine.5 Leur protocole impliquait l’initiation d’une perfusion d’épinéphrine à une dose de 5 à 15 mcg/min (selon la gravité de la réaction). Cependant, il n’y avait pas de limite stricte sur le taux de perfusion d’épinéphrine (par exemple, à un moment donné, la perfusion a été augmentée à 30 mcg/min chez un patient qui était apparemment réfractaire à l’épinéphrine IV et dont on a découvert par la suite qu’il avait une ligne IV dysfonctionnelle).
Cette étude est de petite taille, décrivant l’utilisation de l’épinéphrine IV chez 19 patients. Tous les patients ont répondu rapidement, avec une amélioration des symptômes et de la pression artérielle dans les 5 minutes (sauf pour un patient qui a également dû recevoir des cristalloïdes par voie IV). Deux patients ont également été traités avec de l’atropine pour la bradycardie. L’épinéphrine a été bien tolérée, sans effets indésirables notables. Neuf patients ont connu une récurrence des symptômes après l’arrêt de la perfusion d’épinéphrine, qui a nécessité une ré-initiation.
Bien que petite, cette étude apporte un certain soutien clinique à l’utilisation d’une perfusion d’épinéphrine dans l’anaphylaxie à un taux de ~5-15 mcg/min. Bien sûr, dans la réalité, cela sera titré à l’effet.
Régime proposé pour l’épinéphrine IV dans l’anaphylaxie
Cette approche vise à traduire la pharmacologie et les preuves ci-dessus en une stratégie simple au chevet du patient.
Très rarement, les patients peuvent être au bord d’un collapsus cardiovasculaire immédiat (péri-arrêt). Dans cette situation, il est logique d’administrer la dose de charge initiale sous forme d’un bolus de 20 à 50 microgrammes IV. Ceci est cohérent avec les discussions précédentes concernant l’utilisation d’épinéphrine à dose unique. Notez que dans cette situation, l’épinéphrine IM agira beaucoup trop lentement (avec un délai d’action de plus de plusieurs minutes).
Plus couramment, les patients peuvent être mis sous perfusion d’épinéphrine de charge à un taux de 20 mcg/min. L’objectif ici est d’établir rapidement un niveau sanguin thérapeutique d’épinéphrine. L’exécution de cette perfusion pendant ~2 minutes devrait fournir ~40 mcg d’épinéphrine, ce qui devrait rapidement amener le taux sanguin d’épinéphrine à un niveau thérapeutique. En cas d’hypotension sévère, il peut être judicieux de poursuivre l’épinéphrine à 20 mcg/min jusqu’à ce que la pression artérielle moyenne remonte au-dessus de 65 mm.
La poursuite d’une perfusion d’adrénaline à 20 mcg/min provoque généralement une hypertension de dépassement. Par conséquent, après quelques minutes, le débit de perfusion doit être ramené à une perfusion d’entretien de 10 mcg/min. Cela peut être un taux optimal pour certains patients, mais une titration continue sera nécessaire :
- Objectifs initiaux : Lors du premier démarrage de la perfusion, l’objectif est de fournir une dose équitable d’adrénaline (pour arrêter l’anaphylaxie) sans provoquer une tachycardie ou une hypertension excessive.
- Objectifs ultérieurs : Une fois que le patient se retourne vraiment (par exemple après ~15 minutes), les objectifs changent un peu. L’objectif à ce moment-là est de sevrer la perfusion d’épinéphrine, sans provoquer une recrudescence de l’anaphylaxie.
Peut-être que la plus grande faiblesse d’une perfusion d’épinéphrine pour l’anaphylaxie est la réticence à la sevrer. Si l’on ne parvient pas à sevrer activement la perfusion d’adrénaline, les patients risquent de recevoir une dose totale d’adrénaline inutilement élevée. Le sevrage actif doit donc commencer tôt et être assez agressif. Une surveillance étroite est évidemment essentielle, avec ré-initiation de l’épinéphrine en cas de réapparition des symptômes. Idéalement, d’autres médicaments pour l’anaphylaxie (par exemple, les antihistaminiques et les stéroïdes) devraient être commencés immédiatement, pour faciliter un sevrage rapide de l’épinéphrine.
- L’adrénaline MIM permet de sauver la vie des patients sans accès IV. C’est sans aucun doute le traitement de première ligne pour la majorité des patients présentant une anaphylaxie. L’objectif de ce post n’est pas de décourager l’utilisation de l’adrénaline IM.
- L’adrénaline intraveineuse présente plusieurs avantages potentiels par rapport à l’adrénaline IM, notamment une action plus rapide et une meilleure titrabilité.
- Si un patient développe une anaphylaxie pendant son séjour à l’hôpital (avec un accès vasculaire préexistant), l’adrénaline IV peut être une excellente option. Cependant, l’utilisation de l’épinéphrine IV pour l’anaphylaxie nécessite de comprendre comment doser et titrer correctement l’épinéphrine pour cette indication.
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- EMCrit CQiR par Ashley Mogul : épinéphrine en bolus IV pour l’anaphylaxie : Une arme à double tranchant
- EMCrit Podcast 205 : Presseurs à dose poussée & avant le podcast 6.
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Simons F, Gu X, Simons K. Absorption de l’épinéphrine chez les adultes : injection intramusculaire versus injection sous-cutanée. J Allergy Clin Immunol. 2001;108(5):871-873. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11692118.
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Brown A. Anaphylaxie : quintessence, querelles et quandaries. Emerg Med J. 2001;18(5):328. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11559597.
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Sadana A, O’Donnell C, Hunt M, Gavalas M. Managing acute anaphylaxis. L’adrénaline intraveineuse doit être envisagée en raison de l’urgence de la condition. BMJ. 2000;320(7239):937-938. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10742015.
-
Abboud I, Lerolle N, Urien S, et al. Pharmacocinétique de l’épinéphrine chez les patients en choc septique : modélisation et interaction avec le statut neurohormonal endogène. Crit Care. 2009;13(4):R120. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19622169.
-
Brown S, Blackman K, Stenlake V, Heddle R. Insect sting anaphylaxis ; prospective evaluation of treatment with intravenous adrenaline and volume resuscitation. Emerg Med J. 2004;21(2):149-154. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14988337.
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