Scope of Review
Pour mettre à jour sa recommandation de 2016, l’USPSTF a commandé une revue systématique10 pour évaluer les avantages et les inconvénients du dépistage du cancer colorectal chez les adultes âgés de 40 ans et plus. Comme en 2016, l’USPSTF a examiné les données probantes sur : 1) l’efficacité et l’efficacité comparative des stratégies de dépistage pour réduire l’incidence du cancer colorectal, la mortalité par cancer colorectal, ou les deux ; 2) la précision de divers tests de dépistage pour détecter le cancer colorectal, les adénomes avancés ou les polypes adénomateux en fonction de leur taille ; et 3) les inconvénients graves des différents tests de dépistage. L’examen a également cherché à savoir si ces résultats variaient en fonction de l’âge, du sexe ou de la race/ethnie.
En outre, comme en 2016, l’USPSTF a commandé un rapport au groupe de travail CISNET sur le cancer colorectal9 pour fournir des informations issues d’une modélisation comparative sur la façon dont les années de vie gagnées estimées, les cas de cancer colorectal évités et les décès par cancer colorectal évités varient en fonction de différents âges de début et de fin pour diverses stratégies de dépistage. Les analyses avec des scénarios de risque élevé pour refléter les tendances récentes de la population en matière d’incidence du cancer colorectal4 et les analyses par race ont été nouvellement incluses dans la modélisation actuelle effectuée par CISNET.9
Accuracy of Screening Tests
L’USPSTF s’est concentré sur l’examen des preuves qui ont rapporté l’exactitude des tests de dépistage par rapport à la coloscopie comme norme de référence. La précision de la coloscopie est rapportée avec une norme de référence, soit une coloscopie répétée, soit une coloscopie améliorée par tomodensitométrie. Les résultats de précision suivants reflètent la précision après une seule application du test plutôt qu’un programme de dépistages répétés.
Tests basés sur des outils
Les preuves de la précision de la RSOSH pour détecter le cancer colorectal et les adénomes avancés par rapport à une norme de référence de la coloscopie ont été rapportées dans deux essais (n=3 503).10 Les sensibilités rapportées pour détecter le cancer colorectal vont de 0,50 à 0,75 (intervalle de confiance à 95 % , 0,09 à 1,0) et les spécificités rapportées vont de 0,96 à 0,98 (IC à 95 %, 0,95 à 0,99). La sensibilité pour la détection d’adénomes avancés était plus faible, allant de 0,06 à 0,17 (IC à 95 %, 0,02 à 0,23), tandis que la spécificité était similaire (0,96 à 0,99, respectivement).10 Une base de données plus importante était disponible sur la précision du TIF, la plupart des données étant disponibles sur la famille de TIF OC Sensor (k=9, n=34 352).10 En utilisant le seuil recommandé par le fabricant (20 μg Hb/g de selles), la sensibilité et la spécificité regroupées pour la détection du cancer colorectal étaient respectivement de 0,74 (IC à 95 %, 0,64 à 0,83) et 0,94 (IC à 95 %, 0,93 à 0,96). Comme dans le cas de la RSOSH, la sensibilité à la détection des adénomes avancés était plus faible, tandis que la spécificité était similaire ; la sensibilité combinée était de 0,23 (IC à 95 %, 0,20 à 0,25) et la spécificité combinée était de 0,96 (IC à 95 %, 0,95 à 0,97).10 La précision de neuf autres types de TIF était similaire, mais n’était généralement rapportée que dans une seule étude. Dans quatre études (n=12 424) portant sur l’exactitude du test d’ADN complémentaire10, la sensibilité combinée pour la détection du cancer colorectal était de 0,93 (IC à 95 %, 0,87 à 1,0) et la spécificité combinée était de 0,84 (IC à 95 %, 0,84 à 0,86), avec une sensibilité combinée plus faible pour la détection des adénomes avancés (0,43) mais une spécificité combinée plus élevée (0,89)10 . Parmi les quatre études qui se sont penchées spécifiquement sur les adultes de 40 à 49 ans, aucune différence n’a été signalée quant à la précision de la performance du TIF chez les adultes de 40 à 49 ans par rapport à la performance chez les adultes plus âgés. Deux études ont suggéré une spécificité plus faible pour la détection du cancer colorectal chez les adultes âgés de 70 ans et plus ; une seule étude sur le sDNA-FIT a suggéré une spécificité décroissante avec l’âge10.
Tests de visualisation directe
La coloscopie a été évaluée dans quatre études (n=4 821) sur la précision, avec deux études (n=1 685) déterminant les cas manqués de cancer colorectal par une coloscopie de suivi renforcée par tomodensitométrie ou par une tomodensitométrie et une coloscopie répétée pour les résultats discordants.10 Tous les cas de cancer colorectal ont été détectés par une coloscopie initiale dans deux études (n=3 136). Dans les quatre études, la sensibilité pour la détection d’adénomes mesurant 10 mm ou plus variait de 0,89 (IC à 95 %, 0,78 à 0,96) à 0,95 (IC à 95 %, 0,74 à 0,99) ; la spécificité était de 0,89 (IC à 95 %, 0,86 à 0,91) dans une seule étude10. Deux des études sur la précision de la coloscopie incluaient des patients de moins de 50 ans, bien que les résultats dans ce groupe d’âge n’aient pas été rapportés séparément. Sept études (n=5 328) ont porté sur la précision de la colonographie par tomodensitométrie10. Les études étaient hétérogènes en termes de conception, de population, de technique d’imagerie, d’expérience du lecteur ou de protocole. La sensibilité pour la détection du cancer colorectal a été rapportée dans six des études et variait de 0,86 à 1,0 (intervalle de confiance à 95 %, 0,21 à 1,0) ; la spécificité n’a pas été rapportée. La sensibilité pour la détection des adénomes mesurant 10 mm ou plus variait de 0,67 (IC 95 %, 0,45 à 0,84) à 0,94 (IC 95 %, 0,84 à 0,98) et la spécificité variait de 0,86 (IC 95 %, 0,85 à 0,87) à 0,98 (IC 95 %, 0,96 à 0,99). Une étude a rapporté la précision de la colonographie par tomodensitométrie en fonction de l’âge et a suggéré que la sensibilité était plus faible chez les adultes âgés de 65 ans et plus ; toutefois, ce résultat n’était pas statistiquement significatif. L’USPSTF n’a pas identifié d’études qui ont rapporté la précision de la sigmoïdoscopie flexible en utilisant la coloscopie comme norme de référence.
Bénéfices de la détection et du traitement précoces
Des preuves directes sur les avantages du dépistage du cancer colorectal pour diminuer la mortalité par cancer colorectal sont disponibles à partir d’essais contrôlés randomisés (ECR) sur le gFOBT et la sigmoïdoscopie flexible, ainsi que des études de cohorte sur le FIT et la coloscopie. Les résultats regroupés de quatre ECR (n=458 002) sur la sigmoïdoscopie flexible par rapport à l’absence de dépistage montrent une diminution significative de la mortalité par cancer colorectal (rapport des taux de mortalité, 0,74 ) sur une période de suivi de 11 à 17 ans.10 La plupart des études ont rapporté des résultats après un seul cycle de dépistage, bien que le seul essai mené aux États-Unis, le Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial,27 ait évalué deux cycles de dépistage. Une diminution de la mortalité avec le dépistage par sigmoïdoscopie flexible a été rapportée de façon constante dans les quatre essais. Aucun des essais ne portait sur des personnes âgées de moins de 50 ans. Il n’y a actuellement pas d’essais qui rapportent les résultats du cancer colorectal avec le dépistage par RSOSHG, bien que plusieurs essais plus anciens rapportent une diminution de la mortalité par cancer colorectal avec le dépistage par Hemoccult II (une RSOSHG plus ancienne qui n’est plus couramment utilisée). Après deux à neuf cycles de dépistage bisannuel par RSOSg, la mortalité par cancer colorectal s’est avérée plus faible après 11 à 30 ans de suivi (risque relatif de 0,78 à 0,91 ). Les participants âgés de moins de 50 ans ont été inclus dans trois essais, bien que les résultats pour ce groupe d’âge n’aient pas été rapportés séparément.
Deux études de cohorte prospectives (n=436 927) dans des populations basées aux États-Unis ont rapporté les résultats du cancer colorectal après le dépistage par coloscopie10. Une étude menée auprès de professionnels de la santé a révélé qu’après 24 ans de suivi, la mortalité colorectale était plus faible chez les personnes ayant déclaré avoir subi au moins une coloscopie (rapport de risque ajusté, 0,32 ),28 bien que les résultats ne soient plus significatifs pour les adultes ayant un parent du premier degré atteint d’un cancer colorectal. Cette étude incluait des personnes âgées de moins de 50 ans, mais les résultats pour ce groupe d’âge n’ont pas été rapportés séparément. Une autre étude de cohorte sur des bénéficiaires de Medicare a indiqué que le risque de cancer colorectal était significativement plus faible chez les adultes âgés de 70 à 74 ans (mais pas chez ceux âgés de 75 à 79 ans) 8 ans après avoir subi une coloscopie de dépistage (risque standardisé, 0,42 %). Une vaste étude de cohorte prospective (n=5 417 699) menée à Taïwan a fait état de la mortalité par cancer colorectal après l’introduction d’un programme national de dépistage par TIF chez les adultes âgés de 50 à 69 ans29. Après un à trois cycles de dépistage bisannuel avec le TIF, une baisse de la mortalité liée au dépistage du cancer colorectal a été constatée après 6 ans de suivi (risque relatif ajusté, 0,90 ).
L’étude de modélisation CISNET commandée pour cette revue a estimé le nombre d’années de vie gagnées, les cas de cancer colorectal et les décès évités, les coloscopies nécessaires au cours de la vie (comme mesure approximative du fardeau du dépistage) et les préjudices résultants de la coloscopie (c’est-à-dire, événements gastro-intestinaux et cardiovasculaires) pour diverses stratégies de dépistage. Dans ces analyses, l’USPSTF s’est concentré sur les résultats des modèles qui supposent un risque élevé pour la population afin de mieux saisir la tendance épidémiologique actuellement observée d’une augmentation de l’incidence chez les adultes de moins de 50 ans, qui est censée refléter les effets de cohorte, les cohortes de naissance plus jeunes étant plus à risque de cancer colorectal que les cohortes plus âgées.4,9 L’USPSTF s’est concentré sur les années de vie gagnées comme principale mesure des avantages du dépistage. Compte tenu de cette hypothèse de risque élevé pour la population et d’une adhésion à 100 %, l’USPSTF a déterminé que le fait de commencer le dépistage à l’âge de 45 ans et de le poursuivre jusqu’à l’âge de 75 ans, pour les stratégies de dépistage suivantes, permettait d’atteindre un équilibre raisonnable entre les avantages (années de vie gagnées) et les fardeaux ou les inconvénients (nombre de coloscopies) : TIF annuel ou TIF-ADN, colonographie par tomodensitométrie ou sigmoïdoscopie flexible tous les 5 ans, coloscopie tous les 10 ans ou sigmoïdoscopie flexible tous les 10 ans avec TIF annuel (voir figure). Le dépistage par TIF-ADNsi annuel entraîne une charge de coloscopie supplémentaire par rapport au dépistage par TIF annuel (environ 850 coloscopies diagnostiques et de surveillance supplémentaires sont nécessaires pour 1 000 adultes ayant subi un dépistage par TIF-ADNsi annuel).9 La réalisation d’un TIF-ADNsi tous les 3 ans ou d’une RSOSg tous les ans (également inclus dans la figure) n’a pas permis d’équilibrer efficacement les avantages (années de vie gagnées) par rapport aux inconvénients et aux charges (c.-à-d. le nombre de coloscopies à vie), nombre de coloscopies au cours de la vie), par rapport aux autres options de dépistage par les selles9. En outre, les prédictions du modèle sont plus incertaines pour les stratégies de RSOS, étant donné l’incertitude sous-jacente sur la sensibilité et la spécificité de la RSOS pour détecter les adénomes et le cancer colorectal9,10.
Selon la moyenne des estimations des trois modèles, si le dépistage était effectué de 45 à 75 ans avec l’une des stratégies recommandées par l’USPSTF, 286 à 337 années de vie seraient gagnées, 42 à 61 cas de cancer colorectal seraient évités et 24 à 28 décès par cancer colorectal seraient évités, pour 1 000 adultes dépistés, selon la stratégie spécifique utilisée (voir figure).9 Ce résultat se traduit par 104 à 123 jours de vie gagnés par personne dépistée. L’abaissement de l’âge de début du dépistage de 50 ans à 45 ans permet d’éviter environ 2 à 3 cas de cancer colorectal, d’éviter 1 décès supplémentaire par cancer colorectal et de gagner 22 à 27 années de vie supplémentaires pour 1 000 adultes (soit 8 à 10 jours de vie supplémentaires gagnés par personne dépistée)9 (voir figure).
Les méfaits du dépistage et du traitement
Aucune étude n’a fait état des méfaits des tests basés sur les selles.10 On pense que les principaux méfaits des tests de dépistage basés sur les selles proviennent des résultats faussement positifs et faussement négatifs, et des méfaits du bilan diagnostique des résultats positifs du dépistage, comme la coloscopie. Les préjudices graves de la coloscopie diagnostique pour le suivi des résultats de dépistage positifs sont estimés à 17,5 saignements graves (IC 95 %, 7,6 à 27,5) et 5,7 perforations (IC 95 %, 2,8 à 8,7) pour 10 000 coloscopies (k=11, n=78 793).10
Les préjudices de la coloscopie de dépistage ont été rapportés dans 67 études d’observation (n=27 746 669).10 Les taux d’hémorragies et de perforations graves sont plus faibles avec la coloscopie de dépistage qu’avec la coloscopie de diagnostic (probablement en raison du nombre moins élevé de biopsies et d’ablations d’adénomes) pour faire suite à des tests de dépistage positifs basés sur les selles, avec 14.6 saignements majeurs pour 10 000 coloscopies (IC à 95 %, 9,4 à 19,9) et 3,1 perforations pour 10 000 coloscopies (IC à 95 %, 2,3 à 4,0).10 Si une sédation est utilisée pendant la coloscopie, des événements cardio-pulmonaires peuvent rarement se produire (k=3, n=34 478) ; la fréquence précise de ces événements n’est pas connue. Les autres préjudices graves signalés comprennent l’infection et d’autres événements gastro-intestinaux (outre les saignements et les perforations). Vingt-et-une études ont inclus des personnes de moins de 50 ans et 19 études ont rapporté des différences de préjudices en fonction de l’âge. Les résultats globaux indiquent une augmentation du risque de saignement et de perforation avec l’âge. La préparation des intestins pour la coloscopie, la sigmoïdoscopie flexible et la colonographie par tomodensitométrie peut entraîner une déshydratation ou des déséquilibres électrolytiques, en particulier chez les adultes plus âgés ou ceux présentant des conditions comorbides ; des estimations précises des taux de ces événements ne sont pas disponibles.
Les préjudices de la sigmoïdoscopie flexible ont été rapportés dans 18 études d’observation (n=395 077).10 Le taux de préjudices graves était de 0,5 saignement pour 10 000 sigmoïdoscopies (k=11 ; n=179 854 ; IC à 95 %, 0 à 1,3) et de 0,2 perforation pour 10 000 sigmoïdoscopies (k=11 ; n=359 679 ; IC à 95 %, 0,1 à 0,4). Aucune étude ne portait sur des personnes de moins de 50 ans et aucune analyse de sous-groupe sur les préjudices en fonction de l’âge n’a été rapportée. Les taux de préjudices liés à la coloscopie diagnostique après une sigmoïdoscopie flexible anormale comprennent 20,7 saignements majeurs pour 10 000 coloscopies (k=4 ; n=5 790 ; IC 95 %, 8,2 à 33,2) et 12,0 perforations pour 10 000 coloscopies (k=4 ; n=23 022 ; IC 95 %, 7,5 à 16,5).
Les inconvénients graves de la colonographie par CT sont rares (k=19, n=90 133), et la dose de rayonnement rapportée pour la colonographie par CT varie de 0,8 à 5,3 mSv (par rapport à une dose de rayonnement de fond annuelle moyenne de 3,0 mSv par personne aux États-Unis).10 Les découvertes extracoloniques sur la colonographie par CT sont fréquentes. Sur la base de 27 études incluant 48 235 participants, 1,3 % à 11,4 % des examens ont identifié des découvertes extracoloniques qui ont nécessité un examen.10 Trois pour cent ou moins des personnes présentant des découvertes extracoloniques ont dû subir un traitement médical ou chirurgical définitif pour une découverte fortuite. Quelques études suggèrent que les découvertes extracoloniques peuvent être plus fréquentes dans les groupes d’âge plus élevés. Le suivi clinique à long terme des découvertes extracoloniques a été rapporté dans peu d’études, ce qui rend difficile de savoir si cela représente un avantage ou un inconvénient de la colonographie CT.
Sur la base des preuves empiriques disponibles10, les préjudices liés à la coloscopie (soit une coloscopie de dépistage, une coloscopie diagnostique de suivi d’un résultat positif de dépistage par d’autres méthodes, soit une coloscopie de surveillance chez les personnes dont les adénomes ont déjà été détectés) ont été considérés comme la principale source de préjudices liés au dépistage du cancer colorectal dans l’étude de modélisation CISNET9. Ainsi, les préjudices ont été quantifiés comme étant le nombre de complications liées au dépistage au cours de la vie et le nombre de coloscopies au cours de la vie a été utilisé comme indicateur du fardeau du dépistage. D’après la moyenne des estimations des trois modèles, si le dépistage était effectué entre 45 et 75 ans selon l’une des stratégies recommandées par l’USPSTF, on s’attendrait à ce que 1 535 à 4 248 procédures de coloscopie et 10 à 16 complications de coloscopie se produisent au cours de la vie de 1 000 adultes dépistés (c’est-à-dire 1,5 à 4,2 coloscopies par personne au cours de la vie et des complications se produisant chez 1 adulte sur 63 à 102 dépistés entre 45 et 75 ans)9 .