Une chose assez importante s’est produite récemment, bien que je ne doute pas que la plupart des lecteurs aient pu la manquer jusqu’à présent. L’État du Nouveau-Mexique a récemment approuvé une loi permettant aux psychologues dûment formés et autorisés à prescrire des médicaments psychiatriques. Cette nouvelle loi est la première de ce type aux États-Unis. Il s’agit d’une législation révolutionnaire qui a le potentiel de réformer de manière significative et pour le mieux le système actuel inefficace de prestation de soins de santé mentale. Ou de le changer en tout cas.
Tout le monde sait que le système de soins de santé mentale a subi des changements massifs au cours des dernières décennies. Le pouvoir s’est de plus en plus éloigné des médecins au profit des compagnies d’assurance maladie et de médicaments. Les régimes d’assurance maladie traditionnels ont pratiquement disparu, remplacés par des modèles de soins gérés plus « efficaces ». Les compagnies pharmaceutiques ont également fait des percées, de sorte qu’il est désormais possible de traiter la plupart des troubles mentaux par des médicaments, plutôt que par la seule psychothérapie. Par conséquent, lorsque des soins de santé mentale sont proposés de nos jours, ils le sont généralement d’abord sous forme de médicaments. Les entreprises pharmaceutiques, pour leur part, s’adressent désormais directement aux patients potentiels qui, à leur tour, demandent à leur médecin de leur prescrire des médicaments spécifiques. Les patients comme les médecins en sont venus à attendre une solution médicale aux problèmes de santé mentale.
Mais cette dépendance à la médecine pour régler les problèmes de santé mentale a créé un goulot d’étranglement. Dans un monde vraiment juste avec des ressources illimitées, les médicaments psychiatriques devraient être prescrits par un médecin agréé qui possède une connaissance experte des problèmes de santé mentale, (un psychiatre). Le fait est que nous ne vivons pas dans un monde vraiment juste et qu’il n’y a pas assez de psychiatres pour répondre à la demande. Cette pénurie de psychiatres qualifiés est particulièrement aiguë dans les zones rurales des États-Unis.
Il existe deux classes alternatives de professionnels qui pourraient répondre à la demande ; les médecins généralistes, et les psychologues. Les médecins généralistes sont en mesure de prescrire des médicaments psy, certes, mais, par la nécessité de leur vocation médicale générale, ne peuvent pas traiter les maladies mentales comme plus qu’un simple accessoire. Les psychologues, en revanche, sont experts en ce qui concerne les maladies mentales, mais sont généralement disqualifiés pour prescrire, quel que soit le niveau de formation qu’ils pourraient avoir pour le faire, car ils ne sont pas médecins.
Il est logique que les psychologues puissent prescrire des médicaments psychiatriques s’ils sont correctement formés et autorisés à le faire. Les psychologues ont généralement suivi cinq années ou plus de formation clinique doctorale en matière de diagnostic et de traitement de la santé mentale, ont effectué une résidence hospitalière d’un an et ont exercé sous supervision pendant 2000 heures (une année complète) avant d’être autorisés à exercer de manière indépendante. Les psychologues ont déjà affaire à des médicaments psychiatriques de manière régulière (beaucoup de leurs patients en prennent et ils doivent être au courant de quels médicaments sont utilisés pour quoi faire afin de faire du bon travail). Dans de nombreux cas, les psychologues sont en fait mieux placés que les psychiatres pour savoir quand il convient d’ajuster les médicaments ; ils voient leurs patients plusieurs fois par mois (dans le cadre d’une psychothérapie) alors que les psychiatres ont la chance de voir un patient donné six fois par an. Il faut également garder à l’esprit que la rédaction d’ordonnances psychiatriques n’a rien de sorcier (bien qu’elle nécessite un cursus rigoureux, une pratique supervisée, une autorisation d’exercer et une formation continue pour être effectuée correctement et de manière responsable), et que les psychologues sont généralement des personnes très brillantes qui peuvent apprendre à le faire correctement. En général, la rédaction d’une ordonnance n’est pas un art créatif, mais plutôt une question d’apprentissage des dosages standard, des interactions médicamenteuses, des profils d’effets secondaires et de la façon de gérer les urgences. Les psychologues n’obtiendront des privilèges de prescription que pour un sous-ensemble limité de médicaments pertinents pour leur travail ; ils n’obtiendront pas l’autorisation de pratiquer la chirurgie ou quelque chose de vraiment compliqué de ce genre. Il est tout à fait logique que les fonctions de prescription et de psychothérapie puissent être regroupées au sein d’une même profession afin de réaliser des économies considérables en termes de coûts et de communication. Et il y aura des économies importantes – parce que les Psychologues sont prêts à travailler pour moins d’argent que les Psychiatres.
Il y a aussi un autre motif, un peu plus lié à la guilde, auquel je vais admettre (en tant que Psychologue). La profession de Psychologue est dans et a été dans une crise d’identité depuis un certain temps. Dans les années 40, les psychiatres assuraient la psychothérapie et la psychologie n’existait pas vraiment en tant que domaine clinique. Au cours des années 50, 60 et 70, la psychiatrie a commencé à s’éloigner de la psychothérapie (en partie parce que l’école de pensée freudienne dominante ne donnait pas de résultats, et en partie parce que les nouveaux médicaments psychiatriques introduits au cours de ces décennies en donnaient). La psychologie clinique (une profession aussi doctorale que la psychiatrie) a pris le relais et s’est appropriée la psychothérapie, la transformant en un ensemble de méthodes utiles et mesurables pour traiter les maladies mentales. Cependant, la montée en puissance de la gestion des soins et l’introduction continue de nouveaux médicaments psychiatriques toujours plus utiles dans les années 80 et 90 ont entraîné une diminution du financement et de l’accès à la psychothérapie. Dans le même temps, un grand nombre de professions de niveau master (au premier rang desquelles le travail social) ont également commencé à devenir des psychothérapeutes – et les travailleurs sociaux sont prêts à travailler pour un salaire encore plus bas que les psychologues. . . La psychologie est donc aujourd’hui coincée entre la psychiatrie (privilèges de prescription) et le travail social (thérapie bon marché) et se bat pour gagner du terrain. Entre autres objectifs, les privilèges de prescription aideront les Psychologues à avoir un endroit où aller.
Il va sans dire que beaucoup de Psychiatres n’apprécient pas cette nouvelle loi. Pour les Psychiatres, tout terrain de prescription gagné par les Psychologues sera perçu comme une perte. Mais c’est finalement l’argent qui fait la loi en Amérique, et non le prestige de la guilde. Si les Psychiatres veulent réussir à conserver leur territoire, ils devront convaincre les détenteurs du pouvoir qu’ils luttent contre les privilèges de prescription des Psychologues pour des raisons plus substantielles que le fait qu’ils ne veulent pas gagner moins d’argent.
Peut-être plus surprenant, de nombreux Psychologues s’opposent aux privilèges de prescription pour les Psychologues. Généralement, l’argument au sein de la Psychologie contre les privilèges de prescription va à peu près comme suit : « À l’heure actuelle, les Psychologues sont experts en psychothérapie. Nous perdrons cette expertise et ne deviendrons rien de plus que des médecins juniors si nous empruntons la voie du privilège de prescription ». Généralement, cet argument est avancé soit par des thérapeutes seniors, qui ont déjà fini de planifier leur retraite et de mettre les enfants au collège, soit par des académiciens qui ont un investissement dans une idée de pureté professionnelle.
Il y a un certain mérite à cet argument, je pense, mais il est à courte vue et un peu pétrifié aussi. Le courant principal du traitement s’est éloigné de la psychothérapie comme traitement exclusif, (de faire partie du traitement du tout dans certains cas) et vers la médecine. Pour les psychologues de ne pas poursuivre l’expertise en tant que prescripteurs de la médecine est stupide pour la profession, et (oserais-je le dire) finalement nuisible aux personnes servies par les psychologues qui méritent les meilleurs et les plus intégrés soins que notre système de santé tendu peut se permettre de financer.
Et donc, si ce n’était pas apparent avant, espérons que ça le soit maintenant : La nouvelle loi du Nouveau-Mexique est la première tête de pont d’une bataille de territoire entre les professions de soins de santé mentale. Après avoir perdu du terrain professionnel au profit des travailleurs sociaux qui ont montré leur mérite en tant que psychothérapeutes, les psychologues ont utilisé les mêmes tactiques sur la profession médicale, et ont maintenant gagné une bataille importante. Mais une bataille n’est pas une guerre. Il reste à voir comment les psychologues prescripteurs du Nouveau-Mexique se débrouilleront, et avec quelle ténacité les psychiatres s’accrocheront à leur monopole. Je parie moi-même sur les psychologues, même s’il faudra probablement attendre encore quelques décennies avant que la poussière ne retombe. Pourquoi ? Parce que nous pouvons le faire pour moins cher. Peut-être que les psychiatres devraient envisager de se lancer dans la chirurgie ? D’ailleurs, les travailleurs sociaux devraient peut-être se lancer dans la chirurgie.
Mark Dombeck, docteur en médecine
Directeur, MHN