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8/1/2018
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Cinq pour cent des fœtus présentent des présentations frontales, faciales ou composées, dont beaucoup aboutissent à un accouchement vaginal. Les patientes doivent être informées du risque accru d’accouchement par césarienne en raison d’une détresse fœtale, d’un arrêt du travail ou de mauvaises présentations persistantes.
Les facteurs de risque pour les présentations frontales et faciales comprennent l’anencéphalie, l’hydrocéphalie, les masses fœtales du cou, la disproportion céphalopelvienne, le polyhydramnios, la prématurité, le faible poids de naissance et la contraction du bassin. Le diagnostic implique la palpation du front, de la crête orbitaire, des orbites et du nez. En cas de présentation de face, le menton et la bouche sont palpables. L’accouchement vaginal est difficile car le plus grand diamètre transversal traversant le bassin maternel est supérieur au diamètre sous-occipitobregmatique qui se présente dans un accouchement typique du vertex.
Approximativement 1/1500 accouchements sont des présentations du front. La partie fœtale présentatrice s’étend de la fontanelle antérieure à la crête orbitale. Les présentations sourcilières sont décrites par la position de la fontanelle antérieure par rapport au bassin maternel. Trente pour cent des présentations sourcilières se transformeront en présentation de face et 20 % en présentation de sommet.
Les présentations de face représentent 1/500-1/600 accouchements. Cela se produit lorsque le cou du fœtus est étendu et que la face, du front au menton, est la partie du corps en tête. La probabilité d’un accouchement vaginal dépend de l’orientation du mentum (menton). Avec le mentum antérieur, qui se produit dans 60 % des présentations du visage, l’accouchement vaginal est souvent possible. Les forces normales du travail entraînent une flexion du cou au cours de la deuxième phase du travail, le menton passant sous la symphyse pubienne, ce qui permet l’expulsion du fœtus. Si le fœtus est mentum posterior, la flexion du cou est anatomiquement impossible. Une rotation spontanée vers le mentum antérieur se produit fréquemment.
La gestion du travail pour les présentations frontales et faciales implique une surveillance attentive du rythme cardiaque fœtal et du déroulement du travail, car les anomalies du rythme cardiaque fœtal et le travail prolongé ou arrêté se produisent plus fréquemment que dans les présentations vertex. En cas de présentation frontale avec mentum antérieur, l’oxytocine peut être utilisée. En cas de persistance du mentum postérieur, la césarienne est indiquée. Il faut être prudent avec les dispositifs de surveillance interne, qui peuvent causer des lésions ophtalmiques ou des traumatismes au niveau du front, de la mandibule ou des zones zygomatiques. Les forceps médio-pelviens, la version avec extraction du siège et la manipulation manuelle ne sont pas recommandés et augmentent le risque de morbidité maternelle et néonatale. Les résultats néonatals pour les présentations de la face et du front incluent l’œdème facial, les contusions et les traumatismes des tissus mous. Avec une prise en charge appropriée, la morbidité néonatale et maternelle est faible. L’accouchement par voie vaginale est plus susceptible de réussir chez les nourrissons de petite taille ou prématurés.
Les présentations composées se produisent lorsqu’une extrémité fœtale précède ou est adjacente à la partie qui se présente. Cela se produit dans environ 1/1500 accouchements. La plupart des présentations composées sont soit une main ou un bras à côté de la tête du fœtus. Les facteurs de risque comprennent la prématurité, le polyhydramnios et la gestation multiple. La prise en charge des présentations composées de la main se fait dans l’expectative car l’extrémité se rétracte souvent lorsque la tête descend. Il faut éviter de manipuler l’extrémité. Pour les accouchements à terme, il est peu probable que les présentations composées avec des parties autres que la main aboutissent à un accouchement vaginal sûr. Les complications de la présentation composée comprennent le prolapsus du cordon et la blessure du membre de présentation.
Lecture complémentaire :
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al, Abnormal labor. Williams Obstetrics. 25th ed. New York, NY : McGraw-Hill Inc ; 2018.
Lannie SM, Gherman R, Gonik B, et al, Malpresentations, Obstetrics : Normal and Problem Pregnancies Elsevier, 7e édition, 2017
Pilliod RA, Caughey AB. Malpresentation et malposition fœtale : Diagnosis and Management, Obstet Gynecol Clin North Am. 2017 Dec;44(4):631-643. doi : 10.1016/j.ogc.2017.08.003.
Approbation initiale : Août 2013 ; révisée : 11/2016 ; révisée en juillet 2018 ; réaffirmée en janvier 2020
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