Andrew Lane, MD
PGY 4, Greenville Health System
Mentor : Lauren Demosthenes, MD
Scénario clinique A
Une G1 de 17 ans @ 35 semaines s’est présentée au triage L+D pour une évaluation du travail. Le médecin de garde a déterminé qu’elle n’était pas en travail. Cependant, pendant son évaluation, on a constaté qu’elle avait plusieurs pressions sanguines entre 140-160/90-110 sur une période d’observation de 4 heures. Les laboratoires pour évaluer la prééclampsie comprenaient Hgb 11,2, plaquettes 225 000/microlitre, créatinine 0,5 mg/dL, AST 17 IU/L, AST 26 IU/L, LDH 173 IU/L et acide urique sérique 3,5 mg/dL.
Elle a été admise pour recueillir une protéine d’urine de 24 heures, nécessitant un séjour de 2 nuits. Elle a manqué 2 jours d’école. Son taux de protéines urinaires sur 24 heures était de 294 mg/24 h. Elle a subi un scanner de croissance détaillé et un profil biophysique par la médecine fœto-maternelle. Elle est sortie de l’hôpital avec un diagnostic d’hypertension gestationnelle.
Scénario clinique B
Une G1 de 17 ans @ 35 semaines s’est présentée au triage L+D pour une évaluation du travail. Le médecin de garde a déterminé qu’elle n’était pas en travail, cependant, pendant son évaluation, on a constaté qu’elle avait plusieurs pressions artérielles entre 140-160/90-110 sur une période d’observation de 4 heures. Les analyses de laboratoire pour évaluer la prééclampsie comprenaient une Hgb 11,2, des plaquettes 225 000/microlitre, une créatinine de 0,5 mg/dL, une AST 17 IU/L, une AST 26 IU/L et une LDH 173 IU/dL. Un rapport protéine/créatinine urinaire ponctuel a été envoyé et a donné un résultat de 0,23 mg/dL.
Elle est sortie de l’hôpital après 4 heures avec un diagnostic d’hypertension gestationnelle.
Questions à débattre
- Discuter de l’utilité de l’acide urique dans le diagnostic de la prééclampsie.
- Discuter de la façon dont le rapport p:c peut être utilisé dans le diagnostic de la prééclampsie.
- Quelles sont les indications pour admettre un patient afin d’exclure ou d’écarter la prééclampsie ?
Coûts Scénario A
Frais de triage :
Frais de base pour l’évaluation de niveau IV : 1 420,00 $
Compléter la numération globulaire : 74,80 $
Panel métabolique complet : 199,00 $
Lactate déshydrogénase : 70,00 $
Acide urique sérique : 41,40 $
Protéine urinaire ponctuelle : créatinine : 48,50 $
Frais d’hospitalisation :
Frais de base pour observation de 23 heures : 1 275,13 $
Urine ponctuelle pour protéine : 34.50
Échographie par la médecine fœto-maternelle : 764,10
Autres : 1 674,29
Total des frais : 5 601,72
Coûts scénario B
Frais de triage :
Frais de base d’évaluation de niveau IV : 1 420,00
Compléter la numération globulaire : 74,80 $
Panel métabolique complet : 199,00 $
Lactate déshydrogénase : 70,00 $
Protéine urinaire ponctuelle : créatinine : 48,50 $
Total des frais : 1 812,30 $
Moment d’enseignement
L’acide urique sérique (SUA) est un marqueur du stress oxydatif, des lésions tissulaires et du dysfonctionnement rénal. Sa disponibilité et son faible coût, en font un biomarqueur potentiellement utile pour la prédiction de la prééclampsie et de ses complications. Plusieurs études ont été menées sur l’utilisation du SUA pour prédire le risque de prééclampsie lorsqu’il est utilisé comme biomarqueur en début de grossesse, avec des résultats contradictoires (1). Un autre rôle potentiel de l’ASU est la prédiction d’issues maternelles et fœtales défavorables chez les femmes chez qui une prééclampsie a déjà été diagnostiquée. Les études sur ce sujet sont très contradictoires (2-3). L’ACOG ne recommande pas l’utilisation de l’EUS à ces deux fins. Cependant, ACOG recommande un SUA de base dans les grossesses avec hypertension chronique pour aider à exclure les causes d’hypertension secondaire potentiellement traitable et pour évaluer les dommages aux organes terminaux (4).
ACOG recommande actuellement de diagnostiquer la prééclampsie avec soit une valeur sur 24 heures, soit un P:C dans une seule urine vidée (4). Il a été démontré qu’un ratio > 0,3 mg/dL atteint ou dépasse 300 mg de protéines sur une urine de 24 heures (5).
Cette patiente a subi à la fois des tests inutiles et une hospitalisation inutile pour un diagnostic qui aurait pu être posé dans l’unité de triage. Le SUA n’est pas nécessaire ou recommandé pour le diagnostic de la prééclampsie. Un rapport P:C est suffisant pour évaluer la protéinurie dans le diagnostic de la prééclampsie La combinaison de pressions sanguines de gamme légère à 4 heures d’intervalle et d’un bilan de laboratoire négatif, a fait le diagnostic d’hypertension gestationnelle tout en écartant la prééclampsie dans l’unité de triage.
- Cnossen JS, de Ruyter-Hanhijarvi H, van der Post JA, Mol BW, Khan KS, ter Riet G. Accuracy of serum uric acid determination in predicting pre-eclampsia : a systematic review. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2006;85(5):519-525.
- Thangaratinam S, Ismail KM, Sharp S, Coomarasamy A, Khan KS, Tests in Prediction of Pre-eclampsia Severity review g. Accuracy of serum uric acid in predicting complications of pre-eclampsia : a systematic review. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. Apr 2006;113(4):369-378.
- Koopmans CM, van Pampus MG, Groen H, Aarnoudse JG, van den Berg PP, Mol BW. Précision de l’acide urique sérique comme test prédictif des complications maternelles dans la pré-éclampsie : méta-analyse bivariée et analyse de décision. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. Sep 2009;146(1):8-14.
- American College of O, Gynecologists, Task Force on Hypertension in P. Hypertension in pregnancy. Rapport du groupe de travail de l’American College of Obstetricians and Gynecologists sur l’hypertension pendant la grossesse. Obstétrique et gynécologie. Nov 2013;122(5):1122-1131.
- Wheeler TL, 2nd, Blackhurst DW, Dellinger EH, Ramsey PS. Utilisation des ratios de protéines urinaires ponctuelles sur la créatinine dans l’évaluation de la prééclampsie. American journal of obstetrics and gynecology. Mai 2007;196(5):465 e461-464.
Date de publication : 14/7/2015.