Ponction lombaire

Auteur : Julia Dixon MD et David Richards MD
Correcteur : Tom Morrissey MD PhD

La ponction lombaire est une procédure courante dans les services d’urgence. Elle est le plus souvent utilisée à des fins diagnostiques pour détecter les infections du SNC, les hémorragies sous-arachnoïdiennes et les processus inflammatoires. Elle peut également être thérapeutique chez les patients souffrant d’hypertension intracrânienne idiopathique (HII, ou pseudo-tumeur cérébrale). Avant d’effectuer une ponction lombaire, les prestataires doivent bien connaître les différentes approches de la procédure et être conscients des complications potentielles. Comme pour toute procédure, une bonne préparation est la clé d’un résultat réussi.

Objectifs

Ce module vous préparera à :

1. Lister les indications de la PL
2. Expliquer les risques et les avantages liés à l’obtention d’un consentement éclairé
3. Décrire la technique de la procédure
4. Commander et interpréter les études de laboratoire sur le . LCR
5. Lister les complications
6. Reconnaître les considérations spéciales chez certains patients

Indications pour la ponction lombaire

1. Signes et symptômes concernant une méningite (bactérienne, virale, fongique, et tuberculeuse)
2. Une altération de l’état mental sans autre étiologie claire
3. Suspicion d’hémorragie sous-arachnoïdienne
4. Symptômes de sclérose en plaques ou de syndrome de Guillan-.Barre
5. Soulager les symptômes de l’HII

Contra-indications

1. Coagulopathie (y compris les anticoagulants oraux)
2. Thrombocytopénie (typiquement des plaquettes inférieures à 20,000 justifient une transfusion avant la procédure)
3. Processus intracrânien connu causant un effet de masse
4. Cellulite ou abcès de la peau sur le site de la procédure
5. Abcès épidural spinal suspecté

Obtention du consentement éclairé

Le consentement éclairé doit être obtenu dans la langue principale du patient. Le prestataire doit utiliser des termes simples et compréhensibles par le patient et expliquer clairement pourquoi la procédure est indiquée et décrire la procédure. Les risques de l’intervention comprennent les céphalées post-PL (10-30%), l’hématome épidural, l’hématome sous-dural, les lésions nerveuses, la paraparésie, l’hernie sous-tonsilaire (<1%), les symptômes radiculaires, la tumeur épidermoïde, la fuite persistante de LCR et le robinet sec. Vous devez préciser que les complications importantes sont très rares et clarifier les avantages de la procédure, ainsi que lister les alternatives.

Technique de procédure

Une bonne vidéo de la réalisation d’une ponction lombaire se trouve dans la collection de vidéos de procédure du New England Journal Of Medicine.

La première étape consiste à rassembler les fournitures. De nombreux établissements stockent des kits préfabriqués contenant la plupart des fournitures, à l’exception des gants stériles. Il est toujours bon d’avoir une aiguille supplémentaire et un anesthésique local supplémentaire.

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Gants stériles	Tubes de prélèvement (4)
Masque	Monomètre avec valve 3 voies
Bétadine ou chlorhexadine	Seringue de 5cc
Asthésie locale-Lidocaïne 1ou 2%	18G ou aiguille émoussée
Drap ou serviette stérile	aiguille 25G ou 27G
Aiguille spinale ***	Analgésie systémique

*** Idéalement 20G ou 22G – les aiguilles plus grandes sont associées à un risque accru de céphalées post LP et de fuite persistante de LCR. Les aiguilles spinales existent en différentes longueurs et sont spécifiquement fabriquées avec des stylets d’occlusion pour empêcher l’effet de coupe de la pointe de l’aiguille lorsqu’elle pénètre dans la dure-mère. Certaines ont des pointes spéciales (ex : Whitacre ou Sprotte) pensées pour écarter les fibres durales au lieu de les couper.

Question à l’auteur : Avons-nous la permission d’utiliser cette image ?

L’étape suivante consiste à positionner le patient. (fig 1) Vous devrez peut-être traiter d’abord la douleur pour faciliter le confort et la coopération du patient. Les nourrissons et les jeunes enfants seront en position de décubitus latéral, couchés sur le côté gauche ou droit. Les nourrissons peuvent être tenus par une autre personne en veillant à ce que l’état respiratoire des patients ne soit pas compromis par un enroulement trop serré du nourrisson.

Les adultes et les enfants plus grands sont positionnés sur le côté et on leur demande d’enrouler leur dos comme un chat qui se cambre, les genoux ramenés vers la poitrine et le menton rentré. Les hanches et les épaules doivent être perpendiculaires au lit, sans aucune torsion de la colonne vertébrale. Les adultes peuvent également subir l’intervention en position assise, les jambes au-dessus du bord du lit, le dos arqué et le menton rentré. Le fait de proposer un oreiller à étreindre peut aider à maintenir les patients dans cette position. Cela peut faciliter le repérage des repères chez les patients obèses, mais les pressions d’ouverture ne peuvent pas être mesurées avec précision chez les patients assis.

Un bon positionnement et une bonne identification des repères sont LA CLÉ pour réussir la procédure.

Pour identifier vos repères palpez les crêtes iliaques antérieures, une ligne imaginaire reliant les deux crêtes iliaques traverse l’apophyse épineuse L4. Palpez les apophyses épineuses au niveau de cette ligne, en identifiant soigneusement la ligne médiane. L’aiguille spinale doit être introduite au niveau de l’inter-espace L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. Marquer l’espace intermédiaire au niveau de la ligne médiane avec un marqueur cutané ou en indentant la peau avec le capuchon de l’aiguille.

Préparer et draper le patient en utilisant une technique stérile. Nettoyez une zone d’au moins 10 cm avec un gommage à la bétadine ou à la chlorahexadine en effectuant un mouvement circulaire. Si le kit est fourni avec des draps prémâchés, utilisez le drap plein entre le dos et le lit et le drap fenestré sur le dos. Des serviettes stériles peuvent également être utilisées.

L’utilisation de lidocaïne à 1% ou 2% permet d’obtenir une anesthésie locale. Palper les points de repère et insérer l’aiguille d’anesthésie dans le même espace, en faisant d’abord une roue sous-cutanée, puis en dirigeant l’aiguille dans l’espace interépineux pour fournir une anesthésie plus profonde. Le sondage avec l’aiguille d’anesthésie peut également aider à identifier l’emplacement des processus épineux lorsqu’ils sont difficiles à palper. L’échographie peut également être utile pour localiser les repères osseux chez les patients souffrant d’obésité morbide

Préparez votre manomètre et vos tubes de prélèvement. De nombreux manomètres sont livrés en deux pièces qui doivent être connectées. Connectez le manomètre à la valve à trois voies en position verticale, le bouton de la valve pointe vers le port qui est éteint.

Utilisez le côté de votre main non dominante pour vous appuyer contre le dos du patient et stabiliser la pointe de l’aiguille entre votre index et votre pouce. Utilisez votre main dominante pour appliquer une pression et faire avancer l’aiguille avec le stylet en place. Le bord biseauté de l’aiguille doit être parallèle aux fibres ligamentaires qui courent de la tête aux pieds. Le biseau sera vers le haut lorsque le patient est sur le côté et vers la droite ou la gauche lorsqu’il est assis en position verticale. L’aiguille pointera légèrement caudale, vers l’ombilic du patient (voir Fig).

Procédez à travers la peau, le tissu sous-cutané, le ligament supra-épineux, le ligament inter-épineux et enfin le ligamentum flavum. Il est souvent possible de ressentir un pop en traversant le ligamentum flavum. Retirez le stylet et recherchez un écoulement de LCR. S’il n’y a pas de LCR, avancez lentement l’aiguille de 1 à 2 mm à la fois, retirez le stylet et recherchez l’écoulement du LCR. Si l’aiguille touche l’os superficiellement, elle a probablement touché une apophyse épineuse et doit être redirigée en direction rostrale ou caudale. Si elle touche l’os plus profondément, elle a probablement touché une apophyse transverse, ce qui indique que l’aiguille doit être redirigée vers la droite ou la gauche. Veillez à rétracter l’aiguille dans l’espace sous-cutané sans retirer l’extrémité du patient et à rediriger l’angle avant de rééquilibrer l’aiguille

Une fois que le LCR est visualisé, fixez votre manomètre à l’aiguille et laissez le fluide s’écouler et mesurez la pression. Utilisez une main pour stabiliser l’aiguille, de légères variations se produisent avec la respiration. La pression normale pour les adultes est de l’ordre de 7-18 cmH2O. Utilisez les tubes de collecte pour obtenir environ 1ml de fluide par tube. (fig 2)

Remplacer le stylet avant de retirer l’aiguille du patient. Nettoyez le site et appliquez un pansement propre. Il n’y a pas de données convaincantes pour soutenir une recommandation de repos au lit après la procédure, cependant la plupart des praticiens demandent aux patients de rester allongés pendant une heure.

Etudes de laboratoire

Inspectez le liquide en le tenant devant une feuille de papier blanc sous une bonne lumière.

Est-il d’apparence turbide, trouble ou sanglante ? Ordonnez les analyses de laboratoire comme suit :

• Tube 1 : numération cellulaire et différentiel
• Tube 2 : coloration de Gram, cultures bactériennes et virales
• Tube 3 : glucose, protéines, électrophorèse des protéines (si indiqué)
• Tube 4 : deuxième numération cellulaire et différentiel.
• Le tube 3 ou 4 peut être utilisé pour des tests spéciaux ou des cultures supplémentaires

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. bandes sur électrophérèse

CSF. Interprétation
	Glucose (50-80mg/dL)	Protéines (15-45mg/dL)	WBC <5 cellules/uL)	RBC (0-500 cellules/uL*)		Autres
Méningite bactérienne	Low	Elevée, >50	Elevée 500-10 000, prédominance PMN	Normale		+Tache de Gram, Pression d’ouverture élevée
Méningite virale	Normale	Normale à légèrement élevée	Élevée, 6-1000, Prédominance de lymphocytes	Variable		Des GR élevés peuvent être observés dans l’encéphalite herpétique
Tuberculose	Low	High	High	Normal
Hémorragie sous-arachnoïdienne	Normal	Normal	Normal	High +xantho-chromie		Si le tube 4 contient moins de 500 cellules/uL, il s’agit probablement d’un traumatisme*
Guillan Barre Syndrome	Normal	High	Normal	Normal
Sclérose en plaques	Normal	Normal	Normal	Normal	Bandes oligoclonales sur l’électrophorèse

* le nombre normal de GR dans le LCR est de zéro, mais les ponctions traumatiques sont fréquentes à cause du plexus vasculaire épidural. Il n’y a pas de consensus clair sur  » jusqu’à quel point un nombre bas est acceptable  » lors de l’évaluation d’une HSA. Le nombre d’érythrocytes doit diminuer à partir du tube 1 > tube 4. Une corrélation avec la suspicion clinique est souvent nécessaire, et la ponction peut devoir être répétée.

Complications

1. Maux de tête post-PL, le plus fréquent (10-30%). Résulte d’une baisse de la pression du LCR ou d’une fuite continue de LCR. Répond généralement bien à un traitement IV à la caféine ou à un patch de sang épidural.
2. Très rare. En cas de détérioration neurologique rapide suite à une PL, réimplanter le patient immédiatement et consulter la neurochirurgie. Voir « considérations particulières » ci-dessous.
3. Hématome épidural ou sous-dural. Se développe des heures à des jours après la procédure. Toujours l’évaluer chez les patients qui reviennent aux urgences après une PL récente.
4. Tumeurs épidermoïdes

Considérations particulières

1. Généralement, une PL peut être réalisée sans scanner crânien préalable chez les patients neurologiquement intacts. La raison de faire d’abord un CT serait d’exclure un effet de masse qui pourrait augmenter le risque de hernie après l’élimination du LCR. Quelques populations de patients justifient un scanner crânien avant une PL : les patients présentant un risque élevé de masse intracrânienne. Il s’agit notamment des patients immunodéprimés, comme les patients séropositifs, et des patients présentant un déficit neurologique focal, un état mental dépressif ou un œdème papillaire. Un scanner n’exclut pas complètement la possibilité d’une augmentation de la pression intracrânienne.
2. Si la suspicion d’infection du SNC est élevée, ne laissez pas la réalisation d’une PL retarder l’administration d’antibiotiques empiriques appropriés. Le prétraitement par antibiotiques pourrait diminuer le rendement des cultures liquidiennes. Retarder le traitement chez les patients gravement malades sera préjudiciable à leur issue!
Euerle B. 2013 Ponction lombaire et examen du liquide céphalorachidien (60). Dans Roberts et Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine.
1. Reichman E. 2004 Ponction lombaire (96). Dans les procédures de médecine d’urgence.
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3. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm054952 Vidéos du NEJM.
4. Poncture lombaire (n.d) In UCSF Procedures Training. Récupéré de http://sfgh.medicine.ucsf.edu/education/resed/procedures/lumbarpuncture/
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