DISCUSSION
Le développement de stents de troisième génération avec un profil très bas, une grande flexibilité et une grande étanchéité sur un ballon à haute pression a rendu possible le stenting direct. Le stenting direct consiste à implanter des stents dans des lésions coronaires sans prédilatation dans un pourcentage élevé de cas interventionnels.1-3 Les registres initiaux ont indiqué un taux de réussite élevé associé à un faible taux de complications.1-4 D’après les modèles animaux de resténose, le stenting direct sans nécessité de prédilatation semble réduire le traumatisme des vaisseaux, notamment en raison d’une dénudation endothéliale moindre, ce qui entraîne une moindre hyperplasie néointimale par la suite.5 Cependant, il n’a pas été prouvé que cet avantage potentiel s’applique également aux vaisseaux athérosclérotiques humains.
Bien que certaines études aient indiqué une réduction significative de la resténose après la pose directe d’un stent, la plupart des études angiographiques ont montré une équivalence avec la pose d’un stent après prédilatation3,4,6,7. En ce qui concerne la réduction des coûts de matériel, la diminution de l’exposition aux radiations et la réduction du besoin de contraste radiographique, la pose directe de stent semble favorable par rapport à la pose conventionnelle de stent.4
Bien que la pose directe de stent soit une procédure très élégante avec les avantages mentionnés ci-dessus, le sous-déploiement du stent est un risque inhérent. La plupart des études prospectives multicentriques randomisées ont défini des critères stricts pour cette procédure.5,8,9 Les cas éligibles incluent une intervention coronaire percutanée à lésion unique dans un vaisseau approprié (pas de calcification majeure, pas d’angulation proximale à la lésion, taille du vaisseau > 2,5 mm ou même 3,0 mm, et longueur de la lésion ne dépassant pas 25 mm). Les vaisseaux totalement occlus ont été exclus. L’analyse univariée de Chevalier et al10 a permis d’identifier les facteurs prédictifs suivants de l’échec de la pose directe d’un stent : un diamètre minimal de la lumière faible avant l’angioplastie coronaire transluminale percutanée, une localisation circonflexe, une localisation distale, l’utilisation d’un stent GFX (Arterial Vascular Engineering, Santa Rosa, Californie, USA), un vaisseau calcifié et l’âge > 70 ans.
Dans ce cas, aucune calcification des artères coronaires de ce patient de 40 ans n’était perceptible à la fluoroscopie et nous n’avons eu aucune contre-indication à la pose directe du stent. Néanmoins, le stent n’a pu être expansé que de manière minimale. Un stent en métal nu largement sous-expansé est très souvent sujet à une occlusion par thrombose ou, plus tard, à la formation de néointima. Par conséquent, un moyen très raisonnable de traiter cette complication aurait été un pontage aorto-coronarien. Cependant, le pontage aortocoronarien ne semblait pas être un choix rationnel de traitement urgent pour ce patient car le pontage dans le cadre d’un infarctus du myocarde aigu est associé à une augmentation substantielle de la mortalité périprocédurale.11
À notre connaissance, il n’existe pas de données sur la manière de retirer les stents mal expansés. En tenant compte du risque d’une revascularisation chirurgicale d’urgence du vaisseau, l’athérectomie rotationnelle semble être le choix avec une forte probabilité de succès, car le dispositif est très flexible et ne nécessite pas l’avancement d’un boîtier ou d’autres parties de dispositif non ablatif dans une lésion très étroite et résistante.
Conclusions
L’endoprothèse coronaire directe est une procédure matérielle et économique pour le traitement de la maladie coronarienne. Étant donné que le pronostic des stents largement sous-expansés est mauvais et que le traitement de ces situations de stent est coûteux, les lésions coronaires pour la pose directe de stent doivent être soigneusement sélectionnées.