DISCUSSION
La tuberculose vertébrale représente la forme la plus fréquente de tuberculose squelettique et constitue environ 50% de tous les cas dans les séries rapportées. Elle touche tous les individus et, en particulier, les enfants. Les enfants représentent le groupe à haut risque d’être touché par la maladie. Cette maladie est encore endémique dans les pays en développement et est de plus en plus enregistrée dans les pays développés en raison de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine.
Chez les enfants, la principale voie d’infection de la tuberculose rachidienne est la propagation hématogène à partir d’un site primaire d’infection, souvent inconnu. Une maladie pulmonaire active concomitante est présente dans <50% des cas.
En effet, la mycobactérie se dépose via les artérioles terminales du corps vertébral adjacentes à l’aspect antérieur de la plaque terminale vertébrale. Ainsi, la partie antérieure du corps vertébral est le plus souvent concernée. Pendant que l’infection se développe, le cortex est perturbé et l’infection peut s’étendre de haut en bas, décapant les ligaments longitudinaux antérieurs et postérieurs et le périoste de l’avant et des côtés des corps vertébraux. Il en résulte une perte de l’apport sanguin périosté et une distraction de la surface antérolatérale des vertèbres.
Le disque intervertébral est impliqué tardivement dans le processus pathologique, ce qui entraîne un rétrécissement de l’espace discal et la constitution d’une spondylodiscite. La propagation subligamentaire de l’infection peut conduire à de multiples niveaux d’atteinte contigus ou sautant le corps vertébral. L’extension de l’infection dans les tissus mous adjacents pour former des masses paravertébrales ou épidurales est fréquemment observée. Cette dernière peut entraîner des complications neurologiques telles que la compression de la moelle épinière. Dans les cas de longue date, il peut y avoir plusieurs niveaux d’effondrement du corps vertébral, entraînant une déformation gibbeuse.
Chez les enfants, la destruction vertébrale est plus sévère car la plupart des os sont cartilagineux. De plus, l’angulation est surtout importante en raison du retard de croissance de la colonne antérieure et de la croissance non limitée de la colonne postérieure.
Les symptômes cliniques de la tuberculose rachidienne chez l’enfant sont souvent insidieux et comprennent des douleurs dorsales, de la fièvre, une paraparésie, des troubles sensoriels et des dysfonctionnements intestinaux et vésicaux. Dans notre contexte, le diagnostic tardif de cette pathologie est généralement dû à l’évolution insidieuse de la maladie associée aux mauvaises conditions socio-économiques des patients.
La tuberculose rachidienne chez l’enfant touche couramment le rachis dorsal ; l’atteinte du rachis cervical survient chez <5% des patients. En revanche, le rachis lombaire était principalement touché dans notre étude. Cette différence pourrait s’expliquer par la taille limitée de l’échantillon.
Les radiographies peuvent être normales ou montrer une ostéopénie légère au début de la maladie. On estime qu’une perte osseuse de plus de 50% doit se produire avant que les changements soient évidents sur les images radiographiques. Plus tard, on peut observer une perte de hauteur des corps vertébraux, avec des plaques terminales indistinctes, des érosions osseuses et des séquestres. L’effondrement de l’espace intervertébral se produit en cas d’atteinte discale. L’extension de l’infection dans le muscle psoas provoque un bombement asymétrique du contour du psoas. Un festonnement du corps vertébral antérieur peut être remarqué en cas de propagation sous-ligamentaire.
Le scanner est utile pour mettre en évidence la sclérose et la destruction osseuse, notamment au niveau des éléments postérieurs, difficiles à évaluer par la radiographie conventionnelle. C’est également une technique utile pour guider la biopsie percutanée. Cependant, le scanner est inférieur à l’exploration IRM dans la mise en évidence des masses des tissus mous, de l’atteinte discale et de la compression de la moelle épinière. En fait, l’IRM détecte la tuberculose spinale 4 à 6 mois plus tôt que les méthodes conventionnelles. C’est également la modalité de choix pour déterminer l’étendue de l’implication des tissus mous dans le processus pathologique et pour évaluer la réponse aux traitements. En outre, l’IRM est capable de donner des informations précises concernant le niveau de compression de la moelle épinière et est donc utile pour la planification chirurgicale chez les patients nécessitant une décompression chirurgicale.
En outre, l’administration de gadolinium améliore l’évaluation de la propagation épidurale, des tissus mous et sous-ligamentaire de l’infection. Le rehaussement de bord de ces masses de tissus mous a été signalé comme étant le diagnostic de la tuberculose de la colonne vertébrale.
Dans une majorité de cas, le diagnostic de la tuberculose spinale a été confirmé par des résultats caractéristiques radiologiques concomitants avec d’autres résultats positifs tels que des antécédents cliniques insidieux de fièvre et d’anorexie, un test cutané à la tuberculine positif, des résultats suggestifs de la radiographie thoracique/du scanner thoracique et/ou une réponse positive au traitement médicamenteux antituberculeux. Les preuves histologiques de la tuberculose ne sont obtenues que chez quelques patients qui ont subi une chirurgie ou une aspiration à l’aiguille.
En général, la tuberculose spinale peut être diagnostiquée avec confiance par des outils cliniques et radiographiques. Si un cas ne correspond pas aux résultats cliniques ou radiologiques classiques évocateurs de la tuberculose spinale, un traitement chirurgical ou au moins une aspiration à l’aiguille doit être effectué et un tissu adéquat doit être obtenu pour un examen histopathologique et un diagnostic final.
Définitivement, le diagnostic différentiel le plus courant chez les enfants est l’ostéomyélite vertébrale. Le début insidieux de la maladie, les marges lisses de la masse paraspinale et le rehaussement des bords de cette masse en IRM sont les principaux critères permettant de distinguer la tuberculose vertébrale de la spondylarthrite pyogénique.
Les objectifs du traitement de la tuberculose vertébrale sont d’éradiquer l’infection, d’assurer une bonne récupération de tout déficit neurologique et de guérir la maladie avec un minimum de déformation vertébrale résiduelle.
Le traitement conservateur, y compris la chimiothérapie et l’immobilisation orthopédique, reste la pierre angulaire de la prise en charge de la tuberculose vertébrale chez les enfants. L’American Thoracic Society et les Centers for Disease Control and Prevention ont clairement indiqué que la tuberculose osseuse et articulaire nécessite un minimum de 12 mois de traitement. Néanmoins, certains rapports ont récemment suggéré qu’un traitement plus court pourrait être approprié dans le cas de la tuberculose spinale.
Le drainage chirurgical est indiqué en cas d’abcès de grande taille, notamment dans le muscle psoas. En outre, les enfants présentant ou développant un déficit neurologique lors du suivi doivent être opérés pour éviter une paraplégie irréversible ou une aggravation de la déformation. Près de 3% des tuberculoses rachidiennes de l’enfant développent une cyphose sévère de plus de 60°. Les facteurs qui augmentent le risque de déformation cyphotique sévère sont le fait que l’enfant soit âgé de moins de 10 ans, l’atteinte de trois corps vertébraux ou plus et la localisation de la lésion dans la colonne thoracique. Une cyphose sévère entraîne une compression de la moelle épinière et un dysfonctionnement cardiopulmonaire et est inacceptable sur le plan esthétique.
Enfin, l’approche chirurgicale n’est pas universellement standardisée. Des études prospectives sont nécessaires pour définir l’approche chirurgicale, les étapes, les stades chirurgicaux, les problèmes et les difficultés pour la correction de la cyphose de 60° ou plus.
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